韓碧英“調理髓海”治療小腦性共濟失調經驗?

羅 云，于金娜，楊 濤△

(1. 成都市第一人民醫院，成都 610041； 2. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

小腦性共濟失調是臨床疑難病，是因小腦功能障礙所致的運動笨拙和不協調[1]，西醫學對于該病的病因病機尚未完全闡明，多認為小腦在維持軀體平衡、控制姿勢步態、調節肌張力和協調動作的準確性等方面發揮著重要作用，因此小腦病變時會導致共濟失調[2]。該病主要表現為隨意運動的速度、節律、幅度和力量的不規則，即協調運動障礙，如行走不穩、步態蹣跚、動作不靈活、步基增寬、步行時不能直線等，還可伴有肌張力減低、眼球運動障礙、構音障礙、頭暈等，常見疾病包括小腦萎縮、遺傳性共濟失調、小腦梗死、外傷等。據有關研究統計，針刺和康復治療對本病的意義較大[3]，早期針灸康復治療方式可以有效治療出血性小腦性共濟失調[4]，對于其他原因的小腦性共濟失調報道較少。本文介紹的小腦性共濟失調為遺傳性共濟失調或小腦萎縮引起的相關病癥。

韓碧英教授是中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師，從事針灸臨床50余年，一貫注重經脈基礎理論的臨床應用。在小腦性共濟失調的治療中，應用“調理髓海”法，重點在髓海、奇經八脈及脾腎對人體運動功能的調整作用，形成了比較獨特的診療方法，臨床應用頗有效果，值得推廣。現將其辨證論治思路及驗案總結如下。

1 病因病機

韓碧英認為，本病臨床癥狀以運動不靈活和不協調及頭暈為主要表現，屬于中醫學“骨繇”“身瞤動”“四肢不收”“眩暈”等范疇，其基本病機為腎精不足、脾胃失養導致髓海失調。

“腦為元神之府”，是精髓匯聚之處。《靈樞·海論》指出：“腦為髓之海”，并描述了髓海不足則出現“腦轉耳鳴，脛酸眩冒”，與該病主要癥狀相符合。韓碧英認為髓海不足或被邪氣困擾均可出現頭暈及運動不協調等癥狀。

在中醫理論中運動的靈活、協調與腎精是否充沛密切相關。腎為先天之本，腎藏精，主命火，機體的整個發育生長都是腎的精氣起決定作用。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“腎者，作強之官，伎巧出焉”，正說明在十二官的功能中，動作的靈活協調責之于腎。因此，無論腎精先天稟賦不足還是后天耗損過度都可以導致髓海不足，造成伎巧功能的失常。

另外由于脾居中土，主灌溉四方，從后天功能上對其余四臟有扶助作用。腎精不足時，腎氣功能亦不足，若脾胃氣虛又無力扶助，則伎巧能力亦會減弱。《醫宗必讀》記載：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資以為生者也，故曰后天之本在脾。”本病所伴見的脾胃氣虛除先天稟賦不足外，更多見飲食不節所致的脾胃運化失常，故氣虛常與腑實同見。脾腎二臟在生理功能上又相互依賴，脾運化水谷精微，須靠腎中陽氣溫煦；而腎之所藏精氣，亦有賴于水谷精微的不斷化生與充養。長期的氣血生化不足，則容易出現髓海不足而導致功能失調。

2 病位病性分析

2.1 辨病位

韓碧英認為本病病位在髓海，涉及的經脈主要有督脈、足太陽經、足少陽經、陰陽脈及陰陽維脈，臟腑主要為脾腎二臟。腦為髓海，髓減或被邪氣所擾則神明不聰，而表現為眩暈、語言笨拙、記憶力減退等。在經脈循行上與腦關系密切的經脈主要有督脈、足太陽經、足少陽經。髓海之充在于五臟六腑之精，尤賴腎中所藏先天之精與脾胃所生化的水谷精微，故語言笨拙、眩暈與記憶力減退等癥狀責之于髓海，與之相關的臟腑為脾腎。腎主骨生髓，腎虛則骨弱筋軟，故出現腰膝無力、站立不穩、行走左右搖擺、足不能安于地等癥狀。

2.2 辨病性

本病的病因為腎精不足、后天失養導致的髓海失調，其主要癥狀為頭暈、腰膝無力、站立不穩，病本屬虛，故病性屬虛；若兼見口臭、唇干裂、便秘，則為兼見中焦實證。

3 調理髓海針灸治療思路

韓碧英認為本病病位在髓海，必用髓海穴。又因先天不足與后天失養的共同原因造成陰陽、陰陽維等經脈功能異常，故注重調整二脈功能以復運動之常，調整二維脈的功能平衡兩側陰陽。另外本病病因雖為先天腎精不足，然先天之精稟之于父母，后天功能受之于脾胃，故強調調后天以補先天，通過補脾達到益腎的目的，以恢復臟腑和經脈的功能。

3.1 取髓海穴

《靈樞·海論》：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。”在經脈聯系上，督脈、足太陽膀胱經、足少陽膽經均與腦有密切關聯，故取穴百會、風府、風池、腦空、腦戶、四神聰等。

3.2 調節二、二維脈

3.3 補益脾腎，調理中焦

以俞募配穴為原則，取中脘、章門、脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞等，加減配穴一般腑實腑熱加取氣街、足三里、上下巨虛，腎陽不足。加取命門、腎俞、腰陽關、關元，腎陰不足加取三陰交、交信、陰谷。

4 典型病案

趙某，女，36歲， 2015年5月30日初診：主訴行走不穩、雙下肢無力2年余。患者2年前開始出現行走不穩，手足不遂，雙下肢膝軟無力，行走時易走S型路線，伴有頭暈、記憶力減退、月經不調，耳鳴如蟬鳴，膚色黑黃，體型瘦削。癥見行走不穩，手足不遂，雙下肢膝軟無力，頭暈，月經不調，記憶力差，面黃褐色，睛無光澤，體瘦。既往體健，家族中同輩、上輩、隔輩中均有發病，多在30多歲起病，男女比例相似。查體：指鼻、指指試驗、跟膝脛試驗完成欠穩準，閉目難立征睜閉眼均晃。望問切診：舌居中，色嫩紅，苔薄白，脈左弦細右弦細尺沉。中醫診斷骨繇，西醫診斷遺傳性小腦性共濟失調。考慮患者家系中多代多人患此病提示家族先天稟賦不足，頭暈耳鳴，健忘為髓海不足；患者行走不穩、手足不遂屬二與二維脈功能失衡；行走時膝軟無力責之于肝腎；面黃褐、體瘦歸之為脾失運化，氣血不榮。綜上分析，病本在髓海，臟腑主要在肝、腎、脾，經脈累及陰陽脈及陰陽維脈。遂給予患者針灸治療，以調理髓海為治則，并調后天以補先天，復脈與維脈功能。取穴：主穴：百會、風府、啞門、四神聰、申脈、照海、居髎、跗陽、陽交、外關、筑賓。配穴：中脘、胃俞、脾俞、腎俞、氣沖、足三里、解溪、沖陽。操作方法：先取仰臥位，百會向后斜刺進針0.2～0.3寸，四神聰指向百會方向斜刺進針0.2～0.3寸，中脘、居髎、足三里直刺進針0.8～1.2寸，氣沖、筑賓、陽交直刺0.5～0.8寸，申脈、照海、跗陽、外關、解溪直刺0.2～0.3寸，沖陽斜刺0.2～0.3寸。再取俯臥位。風府直刺進針0.5～0.8寸，啞門，針尖向口唇或下頜方向，進針0.5～0.8寸，胃俞、脾俞、腎俞斜向脊柱刺0.5～0.8寸。所有穴位均平補平瀉，每次平臥、俯臥各留針20～30 min，1周3次。湯藥以健脾、補腎益腦為法，方用八珍湯加減：當歸10 g，熟地黃12 g，砂仁3 g，茯苓10 g，麩炒白術6 g，枸杞子10 g，酒山茱萸10 g，澤瀉5 g，肉桂3 g，牛膝12 g，麩炒神曲10 g，陳皮6 g，桑椹12 g，炙淫羊藿9 g，黃芪24 g，續斷9 g，醋柴胡6 g，鹽杜仲10 g，6劑水煎服，每日1劑，分2次服。2015年6月30日復診：患者走路不穩略顯好轉，面色仍黃褐色但有光澤，守上法繼續治療。2015年8月30日復診：患者走路不穩有較明顯好轉，膚色繼續變好，體質量有所增加，守上法繼續治療。2015年10月30日復診：家屬均訴患者走路不穩明顯好轉，雙手協調性好轉，守上法繼續治療。2016年5月20日復診，患者走路不穩明顯好轉,不易被人發現，膚色基本同常人，月經正常，體型從極瘦變為偏瘦，可以正常工作和生活。目前還在繼續治療中。

按語：此患者系先天稟賦不足，導致髓海不充，經脈失養，運動功能失調，因此調理髓海使其恢復部分功能是治療的大原則。督脈循行“上額交巔，上入絡腦”，韓碧英臨床強調調理髓海離不開督脈。取穴百會、四神聰、風府、啞門均位于頭氣街，是髓海之氣敷布的地方。二二維均屬于奇經八脈。脈主司肢節運動，兩脈分別循行于下肢內外兩側而上行頭面交通一身陰陽之氣,使肢體運動協調矯健。陰脈為足少陰腎經之別脈，與腎關系密切，腎主骨生髓，陰脈功能失司也會影響腎精上充髓海，髓海不足則會出現足脛部困重無力、酸痛甚則痿廢不用[5]；陽循行于下肢外側，故其病下肢外側痙攣、拘急、足外翻、下肢內側弛緩，即“陰緩而陽急”。下肢肌肉的這些改變勢必導致下肢運動及協調性的功能失常，進而影響平衡[6]。陽脈起于足太陽膀胱經之申脈穴，陰脈起于足少陰腎經之照海穴，兩穴為陰陽脈脈氣所發，對兩脈的氣血盛衰、陰陽平衡能起到較好的調整作用；亦有學者認為，申脈、照海二穴療效顯著，為陰陽脈之“根穴”[7]。二維脈則對維系人體陰陽平衡、維系各關節氣血陰陽起著重要的作用。維脈的功能是“維絡”陰陽諸經，“溢蓄”全身氣血,使陰陽能“自相維”，異常時則“陰陽不能自相維”[8]。韓碧英常用二脈之申脈、居髎、跗陽、照海，二維脈陽交、外關、筑賓以治療本病。氣沖、足三里、解溪、沖陽為溝通腑氣街與脛氣街的通路，常用于下肢痿痹無力，亦為本病常用穴位。

另外治療中需要改變的是后天臟腑與經脈的功能，也就是所謂的調后天以補先天。俞募配穴是臨床最常用的配穴方法之一，既可聚氣歸于相應臟腑以補其不足，又可以增強臟腑氣化的功能。韓碧英臨證常選背俞穴、腹部腧穴配合應用，以行氣血、和調臟腑[9]，故取中脘、胃俞、脾俞、腎俞。

韓碧英臨床善用八珍湯加減治療痿病[10]、骨繇等病，八珍湯為四君子湯與四物湯之合方，四君子湯使脾胃運化正常，氣血生化有源，四物湯養血生肌，陽明充實，宗筋得潤，束筋骨利機關，四肢得用。脾腎不足者加生黃芪、山藥、桑椹、續斷、二至丸等；陽明實熱者先以瀉熱通便為法，常用四順清涼飲加薄荷、黃連等，熱消后再用上法。本患者以八珍湯輔以補益脾腎之方藥填精補髓，使髓海得到充養，以彌補針灸補虛之不足，針藥并用，互補長短，收到良好效果。