住院病案首頁數據質量分析與應對方法研究

王芳

[摘要] 目的 研究住院病案首頁數據質量分析與應對方法。方法 選擇2018年4月—2019年4月該院住院患者90例，根據患者住院先后順序進行分組，將先入院的45例患者定為對照組，后入院的45例患者定為觀察組，對照組給予常規住院病案數據指標管理，觀察組加強了住院病案首頁數據質控管理，將兩組患者住院病案首頁數據質量進行分析。結果 通過加強質控管理后，觀察組患者病案首頁數據各項指標管理質量均明顯提高，差錯率明顯降低，其數據同未采取質控管理的對照組數據相比均存在顯著優勢，兩組之間數據對比差異有統計學意義（P<0.05）。結論 加強對住院病案首頁數據的質控管理，可有效提高住院患者病案數據管理質量。

[關鍵詞] 住院病案;病案首頁;數據質量;分析;應對

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）11（c）-0062-03

[Abstract] Objective To study the data quality analysis and response methods of inpatient medical records. Methods A total of 90 inpatients in our hospital from April 2018 to April 2019 were enrolled in this study. According to the order of hospitalization， 45 patients who were admitted to the hospital were selected as the control group， and 45 patients who were admitted to the hospital were enrolled as the observation group， the control group was given regular hospitalization data index management， and the observation group strengthened the quality control management of the inpatient medical records on the front page， and analyzed the data quality of the inpatient medical records on the two groups. Results After the quality control management was strengthened， the management quality of each index of the patient's medical records in the observation group was significantly improved， and the error rate was significantly reduced. The data showed significant advantages compared with the control data without quality control. The data were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Strengthening the quality control management of the inpatient medical record home data can effectively improve the quality of medical records management data of inpatients.

[Key words] Inpatient case; Medical hecord homepage; Data quality; Analysis; Response

住院病案首頁是住院患者病案信息的核心部分，其數據質量直接影響著患者治療、醫保付費、醫院管理及醫療教學科研的準確性。所以應加強對影響醫院病案首頁數據質量的相關因素分析，通過分析制定出針對性的應對方案，才能確保醫院檔案首頁數據質量。為此，該文選取了2018年4月—2019年4月該院住院患者90例，對住院病案首頁數據質量影響因素及應對方法進行了詳細研究分析，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該文選取的90例病例為該院的住院患者，根據患者入院先后順序分成對照組和觀察組各45例，對照組患者中包括男性23例，女性22例;患者最小年齡為20歲，最大年齡為75歲，平均年齡（47.5±2.5）歲。觀察組患者中包括男性24例，女性21例;患者最小年齡為21歲，最大年齡為75歲，平均年齡（48.0±2.6）歲，兩組患者基本資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

對照組給予常規住院病案數據指標管理;觀察組加強了住院病案首頁數據質控管理：①加強部門協作：詳細明確醫院病案管理相關部門職責與分工，病案首頁質量由醫務處負責整體管理，信息中心與軟件公司負責提供技術支持;②建立醫院疾病檔案，詳細規范臨床疾病診斷及手術名稱，確保分類及編碼準確;③加強人員培訓：要定期對醫務處組織病案質控醫師及編碼員進行培訓，詳細講解病案首頁專項管理重要性、診斷選擇原則及規范臨床診斷，并及時分析病案首頁診療及住院信息填寫中易發生的問題，提高臨床醫師掌握病案首頁填寫能力及認知度[1];④加強信息化支持：將住院病案首頁數據質量管理與控制指標中76項，全部設置為必填項目，在強制性填寫下確保信息填寫完整。⑤加強病案首頁質控流程：打破原有的病案首頁終末質控方式，臨床醫師要在患者出院后24 h內完成病案首頁信息錄入，并要及時將病案首頁提交到病案室;同時由病案管理人員對病案首頁進行在線質控;并在線將質控后結果進行反饋采取及時修改，若出現問題應及時進行處理，對合格的檔案，快速進行打印完成病案歸檔[2]。

1.3? 觀察標準

由醫院專職病案質控醫師及編碼員參照《住院病案首頁數據質量評分標準》將兩組患者住院病案首頁數據質量進行評分對比，總分值為100分，得分越高表明質控質量越好;同時將兩組病案首頁數據填寫差錯率進行對比。

1.4? 統計方法

該次研究所有數據使用SPSS 19.0統計學軟件處理，通過（x±s）描述住院病案首頁數據質量評分計量數據;用[n（%）]描述檔案數據填寫差錯率計數數據，組間比較實施t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 病案首頁缺陷分析結果

通過分析發現，導致病案首頁質量不合格的原因主要包括各部門分工不清，職責不明，從而導致住院首頁填寫質量降低;同時由于臨床診斷、ICD分類與編碼規則存在明顯差異，致使臨床醫師難以掌握，從而造成臨床醫生出現疾病及手術操作編碼選擇錯誤;人員培訓不到位，由于臨床醫師未能完全掌握病案首頁指標填寫要求，從而造成填寫不規范的現象發生;加之患者個人信息掌握不足，因此也造成了病案內容缺失。

2.2? 兩組患者住院病案首頁數據質量評分對比

分析結果顯示，質控前二組病案首頁數據質量評分相比差異無統計學意義（P>0.05）;質控后觀察組病案首頁數據質量同對照組比較得到顯著提高，兩組之間數據差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3? 兩組檔案數據填寫差錯率對比

記錄結果顯示，觀察與對照兩組最終檔案數據填寫差錯率分別為4.4%、17.8%，相比之下觀察組填寫差錯率較低，組間數據差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

住院病案首頁數據的精準性會直接影響醫院病案管理的可信度，若病案首頁數據信息不完善，會嚴重影響醫院和相關部門的管理工作。而目前由于大多數醫院對檔案管理的重視度不足，因此導致檔案首頁數據質量明顯降低。其影響質量的因素常與規章制度不完善、各部門分工不清，臨床診斷、ICD分類與編碼規則存在明顯差異以及人員培訓不到位等有著密切關聯[3]。因此，醫院管理人員應加強對住院病案首頁數據的質控管理，通過加強部門協作管理，做到醫院病案管理相關部門職責與分工明確[4];同時要建立醫院疾病檔案，確保分類及編碼準確;加強人員培訓，提高臨床醫師掌握病案首頁填寫能力及認知度;加強信息化支持，確保信息填寫完整;加強病案首頁質控流程，使臨床醫師能在患者出院后24 h內完成病案首頁信息錄入及提交[5];同時通過在線質控，及時發現問題，給予有效處理，從而降低檔案數據填寫差錯率，確保了病歷病案歸檔后的完整性及準確性，最終才能使住院檔案首頁數據的質量得到保障[6]。在該次分析結果中也顯示，通過質控管理后的觀察組病案首頁數據質量明顯提高，檔案數據填寫差錯率也明顯降低。

綜上所述，加強對影響住院病案首頁數據質量的相關因素進行分析，并根據分析結果及時采取科學合理的質控管理，對確保住院檔案首頁數據質量起著關鍵性意義。但該次分析數據仍然有限，希望臨床相關學者能夠再做進一步的研究分析，為提高醫院住院病歷首頁數據質量提供更多有價值的可參考依據。

[參考文獻]

[1]? 于龍廣，朱兆芳，林明霞.住院病案首頁數據質量缺陷分析及對策[J].中國病案，2017，18（8）：13-15.

[2]? 朱曉榮.1000份住院病案首頁數據質量缺陷分析及對策[J].農墾醫學，2017，39（3）：269-272.

[3]? 朱錦麗.某市二級以上醫院住院病案首頁數據質量分析及對策[J].中國病案，2017，18（12）：10-12.

[4]? 張帆，廖寧，劉清.住院病案首頁數據挖掘和統計分析服務醫院管理的研究[J].中國病案，2018，19（10）：34-37.

[5]? 呂曙光，尹真真，陳麗.住院病案首頁主要診斷填寫缺陷分析及對策[J].中國病案，2018，19（8）：20-22.

[6]? 李小丹，許名東.基于2414份住院病案首頁數據缺陷分析及干預前后效果評價[J].中國當代醫藥，2018（14）：154-157.

（收稿日期：2019-08-22）