延長放置宮腔球囊支架預防中重度宮腔粘連術后復粘的臨床初探

曹楊，鄧姍，陳蓉，田秦杰，孫愛軍

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京 100730)

宮腔粘連(Intrauterine adhesions，IUA)通常是由各種原因的刮宮術對子宮內膜的不可逆損傷而造成的，是造成日后生育困難的重要獨立因素，而且治療效果較差。宮腔鏡宮腔粘連分離術是在直視下有針對性地分離或切除宮腔粘連，使患者宮腔及宮頸管恢復正常形態及容積，并恢復頸管、宮腔及卵管間的正常聯通，從而達到恢復正常月經、改善妊娠及分娩結局的目的[1]。該方法目前已成為治療宮腔粘連的標準方法。但由于未能使用統一的宮腔粘連評分標準，各研究的療效難以評估。另一方面，越是嚴重的宮腔粘連，術后的復粘率越高，雖然已有包括固體屏障、生物膠類材料、干細胞治療等多種方法用于臨床研究，目前尚無明確有效的方法能改善患者的生殖預后。

宮腔支撐球囊通過物理屏障效應阻隔創面之間的相互貼附，同時可以引流宮腔內出血、炎性滲出液，減少感染機會，進而降低再粘連形成率。通常球囊留置時間5～7 d。然而文獻指出，宮腔粘連分離術后67%患者內膜1月內恢復，另有29%在2月內恢復，還有4%在3月內恢復[2-5]。子宮內膜恢復時間與粘連范圍及程度相關，如粘連范圍小于1平方厘米，內膜1個月內完全恢復生長；而對于廣泛的纖維性或肌性粘連，內膜恢復開始于2個月內[6]。另外，子宮內膜恢復情況還與宮腔粘連分離術后是否有新發粘連形成相關，對于沒有新發粘連形成的病例，患者內膜均于1個月內恢復；而對于有新發粘連形成的病例，約56%的患者內膜于1月內恢復[5]。且子宮內膜損傷后，纖維化過程的發生存在遲滯期，即通常在內膜損傷4～5 d后，才出現明顯的纖維增殖導致粘連帶抗張強度增加[7]。所以本研究采用延長放置宮腔COOK球囊支架1個月的方法，觀察和評估其預防術后短期復粘的效果及其對患者生殖預后的影響。

資料和方法

一、研究對象

本研究回顧分析了2016年1月至2017年7月中國醫學科學院北京協和醫院婦產科婦科內分泌專業組收治的38例因中、重度宮腔粘連行宮腔鏡宮腔粘連分離術患者的臨床資料。所有患者均在術后宮腔內放置COOK球囊支架預防宮腔粘連復發，術后1個月左右行宮腔鏡二探手術、同時取出COOK球囊支架。

二、研究方法

1.宮腔粘連評分標準：采用美國生育學會宮腔粘連評分(American Fertility Society，AFS)及歐洲婦科內鏡學會宮腔粘連分級(European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE)標準。AFS評分標準中，5～8分為中度粘連，9～12分為重度粘連；ESGE分級中，將Ⅱ、Ⅲ級病變分為中度粘連，Ⅳ、Ⅴ級病變分為重度粘連。

2.手術方式：宮腔鏡宮腔粘連分離術常規擴張宮頸口至10號，以5%甘露醇液作為膨宮液，宮腔鏡(Karl Storz，德國)設定膨宮壓力為100～120 mmHg，流速不超過200 ml/min。單極功率50 Hz，置鏡后用針狀電極劃開宮頸及宮腔粘連，環狀電極切除多余的瘢痕組織，酌情送病理檢查，必要時分期手術。

3.防粘連處理：術畢前宮腔內放置COOK球囊支架(Cook，美國)，注液5 ml，1 d后放出球囊內液體，支架延長留置；于術后第一次月經干凈后3～7 d內行宮腔鏡二探，同時取出COOK球囊支架并留取宮腔拭子。宮腔鏡檢查如發現粘連未完全切除或再次粘連，則治療同第一次手術。

4.術后處理：術后口服戊酸雌二醇2～3 mg，2次/d×28 d，后7 d加服地屈孕酮10 mg，2次/d。2例合并子宮腺肌癥患者術后予促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)治療。

三、統計學分析

結 果

一、患者一般資料

本研究共納入38例患者。患者年齡24～41歲，平均33歲。

就診原因：月經過少或繼發閉經和/或不孕，其中經量≤1/2平時量者23例(60.5%)；月經點滴狀7例(18.4%)；繼發閉經3例(7.9%)，其中2例患者因宮腔殘留再次清宮后出現閉經，另1例有5次宮腔操作史；5例(13.2%)不孕患者，無月經量改變的主訴，因不孕癥行宮腹腔鏡檢查術中診斷宮腔粘連并行手術治療。

38例患者中僅2例無宮腔操作史，但既往均有結核病史；36例有宮腔操作史，包括診刮、各種流產、引產、分娩后清宮術、宮腔鏡手術。其中宮腔操作1次者13例，占34.2%；2次者11例，占28.9%；≥3次者12例，占31.6%，最多者達6次。

二、初次手術情況

初次手術時38例患者均為中、重度宮腔粘連，美國生育學會宮腔粘連評分(AFS)5～12分，歐洲婦科內鏡學會宮腔粘連分級(ESGE)Ⅱ～Va級，無Vb級患者。宮腔粘連情況分級見表1。

表1 初次手術時38例患者宮腔粘連情況分級[n(%)]

三、患者月經表現與宮腔粘連程度之間的關系

AFS評分與月經情況相關(P=0.004)，而ESGE評分與月經情況無明顯相關性(P=0.921)。但剔除AFS評分系統中月經評分后，剩余兩項評分亦與月經情況無明顯相關性(P=0.637)(表2)。

表2 月經表現與宮腔粘連程度的相關性[M(P25，P75)]

四、二探手術情況

38例患者均返院復查宮腔鏡(檢查/再次治療)，共行宮腔鏡手術76例次，無術中出血、宮頸裂傷、腸管損傷及空氣栓塞等并發癥發生。初次手術/二探宮腔情況對比見表3。根據AFS評分，97.4%(37/38)病例宮腔粘連程度減輕，73.7%(28/38)達無粘連/輕度粘連；根據ESGE分級，89.5%(34/38)病例宮腔粘連程度減輕，78.9%(30/38)達無粘連/輕度粘連。AFS評分重度粘連病例，二探術中仍有57.1%為中重度粘連；ESGE分級重度粘連病例，二探術中有40%為中重度粘連。可見對于重度宮腔粘連，宮腔粘連分離手術效果仍不理想。

31例患者二探術中僅行檢查鏡，其中1例二探術中評分8/Ⅳ，該病例雖雙側輸卵管開口不可見、宮角形態欠佳，但宮腔未見新生粘連帶，宮腔容積估計接近5 ml，未進一步治療；其余病例最高評分5/I。7例(18.4%)于二探術中再次治療(表4)。

五、延長放置宮腔球囊支架的安全性

在充分告知和給予護理指導后，患者均可以良好地耐受球囊支架，沒有患者因異常子宮出血、腹痛或異物感提前取出球囊；無球囊自行脫落病例。放置COOK球囊支架患者宮腔感染發生率7.6%(3/38)(表5)；另有一例無發熱、腹痛，陰拭子培養發現白色念珠菌。所有病例發現癥狀后立即取出宮腔支架。

表3 初次手術/二探宮腔情況對比[n(%)]

表4 二探術中再次宮腔鏡治療病例

表5 中重度宮腔粘連術后延長放置宮腔球囊支架的感染病例情況

六、月經改善情況

以初次手術時間計，至2018年2月25日，38例患者隨訪7～25月，平均17.5月。在33例原本有月經減少或閉經的患者中，10例(30.3%)月經恢復正常，17例(51.5%)月經改善，6例(19.2%)月經量較術前無明顯改善(6/33)；總有效率81.8%。5例原本月經正常的不孕患者，術后月經亦無明顯變化。

七、生殖預后

38例患者中7例直接行IVF-ET；18例自然試孕，平均試孕8月(2～15月)，其中5例自然妊娠，自然妊娠率27.8%(5/18)，3例因試孕不成功行IVF-ET；13例暫無生育要求未試孕(其中重度粘連者6例)。10例IVF-ET患者中6例妊娠。總的術后妊娠率為44.0%(11/25)，活產率8.0%(2/25)，流產3例，6例目前仍處于妊娠狀態(圖1)。

圖1 38例患者生育結局

所有妊娠病例初次手術時AFS評分與ESGE分級均為中度，2例于二探術中仍為中度粘連并再次手術治療(表6)。

表6 11例臨床妊娠患者

討 論

本研究中將COOK球囊支架延長留置一個月，二探術中約90%的患者宮腔粘連程度減輕，超過70%的患者達無粘連/輕度粘連，僅3例發生可控的感染，不影響二探效果，初步結論是延長放置COOK球囊支架對于預防宮腔粘連術后早期復粘效果滿意。經量改善的總有效率為81.8%，總的妊娠率44.0%，由于隨診時間較短，活產率僅為8.0%。

宮腔粘連分離術后復粘的預防是宮腔粘連治療的一個重點及難點。研究發現，宮腔粘連分離術后再粘連率在輕、中度宮腔粘連為30%，重度粘連則高達62.5%，妊娠率僅22.5%～33.3%[8]。宮腔粘連分離術后宮腔再粘連的預防措施種類較多，包括固體屏障(宮內節育器、Foley尿管、球囊支架、羊膜)、生物膠類材料、干細胞治療、雌激素治療、改善子宮內膜血流的治療、抗生素治療等。固體屏障及生物膠類材料的使用可降低宮腔粘連分離術后復粘的發生率，而其對于患者生殖預后的影響仍無定論(推薦等級A)；雌激素治療亦可降低復粘的發生率(推薦等級B)[1]。Bosteels等[9]回顧分析了包含1 273例患者的16項關于宮腔鏡手術后宮腔粘連預防措施的隨機對照臨床研究，然而由于證據質量低，無法確定各種防粘連措施對于改善患者生殖預后的有效性。對于中、重度宮腔粘連分離手術后建議酌情選擇聯合預防措施(推薦等級C)[8]。

宮腔支撐球囊通過屏障效應阻隔創面之間的相互貼附，能夠降低宮腔粘連分離手術后再粘連的形成(推薦等級B)。推薦放置宮腔支撐球囊預防再粘連形成的方法是，通常球囊內注液或注氣量≤5 ml，留置時間5～7 d(推薦等級C)。研究發現，宮腔粘連分離術后使用宮腔支撐球囊可使月經改善率達到81.4%～95.0%[8]。本研究采用的COOK球囊支架是適合宮腔形態的三角形球囊，能夠更好的支撐手術分離的宮腔側壁和宮角部，24小時內通過壓迫創面止血起到重要的預防粘連作用，而后期延長放置可達到持續阻隔宮壁內聚和彼此貼附的作用。通過聯合使用延長放置COOK球囊支架及雌激素治療的方法，81.6%(31/38例)的中、重度宮腔粘連患者通過單次手術即可維持滿意的宮腔形態重塑效果，其中5例在術后自然妊娠；而7例(18.4%)于二探術中再次治療的患者，2例通過IVF-ET妊娠，但均于中孕期流產。提示滿意的宮腔粘連分離術后，延長放置 COOK球囊支架可有效防止術后短期內的復粘，絕大多數患者無需二次手術，后期可改為門診取球囊支架和門診宮腔鏡檢查。少數需要二次手術的患者，其生殖預后可能更不樂觀。

對于重度宮腔粘連患者，宮腔鏡宮腔粘連分離術效果仍欠佳，無論是由于手術本身操作困難、導致無法充分分離所有粘連；粘連分離后大面積內膜缺損；或是普遍的術后復粘現象。在我們的研究中，AFS評分重度粘連病例，二探術中仍有57.1%為中重度粘連；ESGE分級重度粘連病例，二探術中有40%為中重度粘連；相較于文獻重度粘連復粘率62.5%是較低的，說明延長放置宮腔球囊支架可有效鞏固和維持宮腔粘連手術對宮腔重建的效果。后續無妊娠病例一方面可能與內膜再生的效果未能提高有關；另一方面對于這類患者，術后應考慮更為積極的實施輔助生育，而在我們的研究中，只有3例患者于生殖中心就診，其中1例行移植。

我們的經驗表明，延長放置宮腔球囊支架并不延長住院時間，在充分告知和給予護理指導后，患者可以良好地耐受支架。一項隨機對照臨床研究對比了宮腔鏡手術后，宮腔內留置COOK球囊支架30 d患者與對照組患者(不放置球囊支架)手術前、后宮腔內細菌定植率，發現對照組細菌定植率(分別為13%和33%)與球囊支架組(分別為10%和30%)無顯著差異，提示球囊支架延長留置30 d并不顯著增加細菌定植率[10]。朱蕾蕾等[11]報道，134例中、重度宮腔粘連患者術后宮腔放置COOK球囊支架，并平宮頸外口剪短球囊的導管端，術后給予激素補充序貫治療3個月經周期，3次撤退性出血后3～7 d宮腔鏡下取出球囊支架，患者生殖道感染發生率0.75%，累積妊娠率為60.5%，累積活產率為20.9%。研究結果也支持COOK球囊支架延長留置(1周～3月)并不顯著增加患者臨床感染率。本研究中3例(7.6%)患者于留置COOK球囊支架期間出現發熱或下腹痛及血象升高，盡快取出球囊支架后抗生素治療，癥狀改善快，不影響二次探查。另一方面，后期可嘗試于宮頸外口水平剪短球囊導管端以期減少感染并發癥的發生。

關于宮腔粘連的分級評分，目前尚無任何一種分級評分標準得到國際范圍內的普遍采納，反映出每種評分標準均存在自身缺陷[8，12]。AFS和ESGE評分量表相對經典，較多被使用，但也各有特點。AFS評分系統中關注月經量的差異和宮腔粘連的范圍和性質，去除月經評分后，粘連的范圍和性質評分并不跟月經量減少的癥狀呈正相關。而與之相應的，ESGE評分強調粘連部位，宮角是否粘連、卵管開口是否可見，但缺乏對宮腔粘連范圍的具體評估。ESGE評分與月經情況也無明顯正相關，提示患者的月經情況并不能充分反映其宮腔粘連的嚴重程度和生殖預后。參考既往已經提出的多種宮腔粘連分級評分標準，我們的體會是結合兩種評分系統，兼顧粘連性質、范圍、部位以及內膜厚度的評分系統應該更能反映生殖預后[3，6，8，12，13-17]。

本研究的局限性在于單中心回顧性研究，且僅限于中、重度宮腔粘連的描述性研究，病例數也較少，但通過細致的分析，仍有一定的經驗和體會值得分享。總而言之，延長放置宮腔球囊支架可有效鞏固和維持宮腔粘連手術對宮腔重建的效果，出現的個例感染并發癥均不嚴重而可控，絕大多數患者在距離前次手術一個月左右的二探術中無需重復治療，月經改善和術后妊娠率均比較可觀，但活產率仍不理想，可能與內膜再生的效果未能提高有關[13]。日后我們將進一步探索如何在重塑宮腔的基礎上，改善子宮內膜的再生。