經胸微創封堵治療室間隔缺損188例臨床分析

韓勝富，甘耐炎，陳軍，呂凱

（玉林市第一人民醫院心胸血管外科，廣西 玉林 537000）

室間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，傳統的室間隔缺損修補術經體外循環心臟停跳下直視修補，創傷大，并發癥多，切口大，影響美觀，越來越多病人不愿意接受。一些VSD病例，內科介入和外科經胸微創封堵逐漸成為一種治療的備選方案。內科介入封堵術適應證窄，操作途徑遠、復雜，無應急體外循環保駕，且患者及醫師暴露在X線輻射下，部分病人不能接受。我科于2014年5月-2017年12月，應用外科經胸微創封堵手術，共成功治療188例室間隔缺損病例（包括6例內科介入封堵失敗病例），外科經胸微創室間隔缺損封堵術安全有效，適合在臨床推廣應用，尤其對于干下型室間隔缺損可為一種最佳選擇[1-3]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月-2017年12月我科共有188例VSD開展經胸封堵手術，男101例，女87例，體質量3.5 kg-25.2 kg，平均體質量（12.89±7.63）kg，年齡1個月-132個月，平均年齡（37.37±41.42）個月，其中年齡最小為1個月，體質量3.5 kg。術前經胸超聲明確診斷，其中膜周部143例；嵴內型18例；干下型27例。

1.2 手術方法 封堵器及輸送鞘管均采用深圳先健公司生產的6 mm-14 mm等邊或偏心封堵傘，所有操作均在手術室進行，全麻氣管插管后，選擇并置入合適的食道超聲探頭（TEE）。患兒取平臥位，常規消毒鋪巾，膜周型室間隔缺損病例，取胸骨正中下段做皮膚切口1.5 cm，顯露右心室（干下型室間隔缺損病例，取胸骨左緣第3肋間隙橫行或平第3肋間隙水平正中縱行皮膚切口1.5 cm，沿胸骨左緣第3肋間隙撐開。）全身肝素化（1 mg/kg），在TEE引導下選好穿刺點，用動脈穿刺針插入右心室腔內，通過穿刺針送入導絲，在實時TEE引導下，操作導絲通過室間隔缺損進入左室，沿導絲送入雙層輸送鞘管進入左心室。在封堵器右盤面用3-0 prolene線牽引，套入裝載鞘管并沿輸送鞘管送入封堵器，在左心室面先釋放封堵器左盤傘，TEE引導下選擇左盤傘合適位置及角度封堵室缺左室面，釋放封堵器右盤傘。若使用偏心封堵傘，釋放左盤傘后需在TEE圖像上辨認，使左盤傘上的偏心標記柱對準心尖。全面評估封堵傘的形態、位置，有無室缺殘余漏，有無主動脈瓣返流及左室流出道梗阻等情況，確認無誤后釋放封堵器，退出鞘管，打結荷包（干下型室缺則留置原3-0 prolene線），魚精蛋白中和肝素，留置單腔深靜脈管做心包引流。

1.3 術后處理 術后返ICU復蘇，引流不多及時予口服阿司匹林腸溶片（2 mg/kg,qd）預防血栓形成。

1.4 術后隨訪 所有病例均在出院前，術后1周、1個月、3個月、半年及1年復查心臟彩超及12導聯心電圖，了解封堵器的穩定性，有無殘余分流或瓣膜返流，微量殘余分流的預后，有無瓣膜返流及心律失常。

2 結果

術中未能行外科經胸微創封堵的均為室缺直徑較大或室缺右室面為較韌纖維膜且為篩孔樣多束分流病例。封堵成功病例中，膜周部室缺使用等邊封堵傘141例，偏心封堵傘2例；嵴內型室缺15例，等邊傘12例，偏心傘3例；干下型室缺24例，均使用偏心封堵傘。

全部共188例患者，無死亡，182例患者封堵成功，5例手術中改常規體外循環下室缺修補手術，住院時間5 d-8 d，術后隨訪4例殘余分流（流速均在2.5 m/s以下）出院前復查心臟彩超提示室水平無分流；1例干下型室缺術后返病房，因封堵傘脫落改急診體外循環取封堵傘及VSD修補術；1例患者術后1月復查心電圖為III度房室傳導阻滯，急診行體外循環下封堵傘取出及VSD修補術，術后恢復竇性心律。

對188例患者手術出現的并發癥進行分析，見表1。

表1 術后并發癥分析

3 討論

開胸體外循環直視下修補術為當前外科室間隔缺損的治療主要手段，但是該方法創傷較大、康復時間長，切口大導致患者的精神負面影響大。食道超聲引導下經胸封堵術治療室間隔缺損手術與傳統開胸手術相比，不僅手術效果相同，還具有創傷小、出血少、恢復快、美觀、保存了患者的免疫力等優點。與介入封堵方法相比亦有獨特的優勢。經外周靜脈介入封堵手術徑路遠，術中對封堵傘的位置可控性差，容易影響瓣膜導致返流或出現室缺殘余分流。而食道超聲引導下經胸封堵術治療室間隔缺損完全彌補以上劣勢，徑路短，封堵傘的位置可控制好，操作易于進行，特別對于封堵干下型室間隔缺損，更加確切、安全、快捷，食道超聲引導下經胸封堵術已逐步成為室間隔缺損的主要治療方式。

外科經胸微創治療室間隔缺損，可完全避開體外循環及X線輻射，費用不高，創傷小，術后恢復快，大大降低住院時間；前胸小切口基本迎合了廣大患者的美觀目的，達到微創的效果。而且手術徑路短，與缺損平面近乎垂直，術中對封堵傘的移動可控性強，可以應用較大的封堵傘，對部分特殊類型的室間隔缺損也可完成封堵。而且一旦封堵失敗，能及時在手術室快速轉為體外循環手術，這尤其適用于國內目前雜交手術室尚未普及的現狀。

對于部分嬰幼兒期因室缺大量分流導致重度肺動脈高壓、反復心力衰竭需及時手術的，內科經皮介入封堵因低齡、低體質量限制不適合手術。正中開胸體外循環心臟停跳下修補室間隔缺損，創傷大，并發癥多。而外科經胸微創封堵室間隔缺損，可避免體外循環，對患兒創傷大大減少[4,5]。部分干下型室間隔缺損病例，因室缺直徑較大或同時合并主動脈瓣右冠瓣脫垂，術前對封堵能否成功不確切，可選擇平第3肋間隙水平正中縱行皮膚切口1.5 cm，沿胸骨左緣第3肋間隙撐開，顯露右心室，若封堵不成功需改體外循環，可避免多一個手術切口。部分同時合并膜周部室缺及中央型房缺病例，可選擇平4肋間隙水平正中縱行切口，可同時兼顧正中及胸骨右緣第4肋間隙入路，減少手術切口。本次研究中部分病例經內科嘗試介入封堵失敗（術中1例釋放后出現III度房室傳導阻滯，3例出現出現主動脈瓣或三尖瓣反流，2例因造影提示室缺直徑較大未嘗試封堵），改行經胸微創封堵仍可獲得成功。并且出現的并發癥較少，體外循環下室間隔缺損修補出現殘余漏為常見的并發癥，采用經胸微創室缺殘余漏封堵可避免再次體外循環，減少創傷[6]。

綜上所述，外科經胸微創室間隔缺損封堵術安全有效，適合在臨床推廣應用，尤其對于干下型室間隔缺損可為一種最佳選擇。