視頻喉鏡引導下術中置入鼻空腸營養管在食管手術中的應用

李文錦，楊中影，王德領，張大葵，李會，章進

（江蘇省徐州醫科大學附屬徐州市立醫院手術室，江蘇 徐州 221002）

消化道腫瘤患者術后進行腸內營養是常見的營養支持方式[1]。食管手術患者術中放置鼻空腸營養管可利于吻合口上段食管分泌物引流，避免和減輕吻合口感染，減少吻合的張力，減少并發癥。但在鼻空腸營養管的放置過程由于食管病變，食管胃吻合口的存在，實施全身麻醉后的患者在體位上和吞咽動作上都無法配合實施者，氣管導管又會對會厭部產生阻礙，導致鼻空腸營養管有效置入到食道入口，造成其盤在口腔內置管難度替換生，且置管的不順會造成手術進程延誤，患者患有口腔咽部粘膜損傷幾率提升，增加患者的痛苦。我科將視頻喉鏡應用在鼻空腸營養管置管過程中，收到了良好的效果。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月-2018年5月在全麻插管下需行鼻空腸營養管置入的食管手術患者60例，其中男性39例，女性21例，年齡56歲-83歲，平均年齡為（68.90±8.85）歲。美國麻醉協會分級（ASA）I級-IV級。排除依據：①藥物過敏史；②充血性心力衰竭；③妊娠反應；④炎性腸炎。采用隨機數字表法的形式將其平均分為盲插組（n=30）和視頻喉鏡組（n=30）。兩組患者基線資料如年齡、性別等予以SPSS 17.0 for windows處理，組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一次置管成功率的比較

表2 兩組患者并發癥發生率的比較［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 準備工作 ①選擇常用的帶有導絲的長145 cm的一次性鼻空腸營養管。②視頻喉鏡一套。③用無菌液狀石蠟潤滑鼻空腸營養管前端、導絲和視頻喉鏡備用。④選擇手術室工作5年以上的主管護師進行置管，參與置管護士實驗前均在麻醉醫師的指導下能夠熟練使用視頻喉鏡。兩組鼻空腸營養管放置的時機均在吻合口吻合完畢后進行。

1.2.2 置管操作 ①盲插組：由巡回護士清潔鼻孔后帶無菌手套，盲插放置在鼻空腸營養管，直到吻合口，在手術醫師的指導下持續松緊，超出屈氏韌帶大約20 cm拔導絲，這時術者應在手術臺上固定住鼻空腸營養管，再讓護士撤除營養管的導絲，將導絲拔出后，將營養管固定放置，應用生理鹽水進行封管處理[2]。②視頻喉鏡組：通過視頻喉鏡組的指導予以鼻空腸營養管插進，第一點先將視頻喉鏡的鏡片經過口腔放進，這一過程的完成需要醫師仔細分析記錄視頻喉鏡的屏幕，將舌體勾進后將鏡片放置到咽喉位置，而后食管看到后，在咽喉部開頭固定設備，將鼻空腸營養管涂抹潤滑劑，而后從鼻腔位置緩慢送進，通過視頻喉鏡屏幕分析營養管到達咽喉部位時，輕輕旋轉并對營養管末端進行擺動，讓營養管的前端逐步靠在食管在咽喉部的開口位置，在營養管的前端對準食道開口后，將營養管末端推進后，送進食管內[3]。鼻空腸營養管進入食管后操作同盲插組。兩組患者在置管過程中均需要嚴密檢測患者的心率指標、脈搏指數、血壓指標、心電波形、血氧飽和度指數。如果發生異常情況則停止操作，待加深麻醉或癥狀緩解后再行置管。

1.2.3 判斷指標 記錄兩組鼻空腸營養管一次置管成功率（置管順利、中途無往返操作為一次置管成功）；觀察兩組術后咽喉水腫、鼻腔出血等并發癥的發生率。

1.2.4 統計學方法 運用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一次置管成功率的比較，視頻喉鏡組患者一次置管成功率明顯高于盲插組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表1）；兩組并發癥的比較，視頻喉鏡組術中鼻腔出血、喉頭水腫發生率低于盲插組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

食管手術患者經鼻腔置入鼻空腸營養管是巡回護士術中重要的工作之一。術后通過鼻空腸營養管鼻飼流質飲食，可使術后腸內營養提前，既能支持全身營養又能保護粘膜屏障，促進腸道功能的恢復。安全準確地放置鼻空腸營養管對患者術后恢復有重要的意義。但進行全身麻醉下，鼻空腸營養管放置難度較大，氣管導管對會厭部阻擋，影響鼻空腸營養管送進食管入口，讓營養管盤在口腔內部，置管不順利會延誤手術進程，且患者沒有意識或者失去吞咽功能，不能主動配合，會增加置管難度。而反復置管易對患者鼻腔和咽喉部粘膜產生損害，給患者帶來二次傷害[4,5]。

由于全麻后患者咽部組織比較松弛，而鼻空腸營養管的質地又比較柔軟，容易盤卷于口腔中致置管失敗。反復多次盲插可能會造成鼻腔出血、咽喉部粘膜水腫等并發癥。視頻喉鏡將視線從口外移到了喉鏡的前端，不僅視角大、視野開闊、食道暴露清晰，成功率也高；同時視頻喉鏡能夠使營養管很順利的通過食管入口，對血流動力學影響和咽喉粘膜損傷較小，避免了盲插營養管放置方法的缺陷。

采用視頻喉鏡直視下插鼻空腸營養管提高了一次插營養管的成功率，減少了病人的痛苦和損傷。但全麻氣管插管條件下應用視頻喉鏡對咽喉部位食管開口時，因氣管導管處在咽喉部，造成位置被占據，食管以及食道開口出現擠壓，在尋找食道開口中存在難度，因此熟練運用視頻喉鏡對準確找到食道在咽喉部開口意義重大。由此可見，視頻喉鏡引導下順利置入鼻空腸營養管與護士嫻熟的操作密不可分，這也對護士的臨床操作技能提出了更高的要求。