關節鏡微創術與保守藥物治療早期原發性凍結肩的臨床比較

葉桂秀 葉俊材 洪忠 劉立林

【摘要】 目的：探究關節鏡微創術與保守藥物治療早期原發性凍結肩（PFS）的臨床效果。方法：選取2015年3月-2018年3月收治的106例PFS早期患者為研究對象，根據Nevaiser分期，Ⅰ期54例，Ⅱ期52例。根據住院號單雙數將PFSⅠ期患者分為關節鏡微創術組（A組，n=27）和藥物治療組（B組，n=27），將Ⅱ期患者分為關節鏡微創術組（C組，n=26）和藥物治療組（D組，n=26）。分別觀察Ⅰ、Ⅱ期患者兩組治療前后關節活動度（ROM）、關節疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]、肩關節功能（Constant-Murley評分）等指標變化情況。結果：Ⅰ、Ⅱ期患者治療后4周、12周、1年VAS評分均較治療前降低，ROM、Constant-Murley評分均較治療前升高，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后4周，關節鏡微創術組VAS評分高于藥物治療組，ROM、Constant-Murley評分均低于藥物組，差異均有統計學意義（P<0.05），治療后12周、1年，關節鏡微創術組VAS評分均低于藥物治療組，ROM、Constant-Murley評分均高于藥物治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：早期PFS（Ⅰ、Ⅱ期）患者采取關節鏡微創術與保守藥物治療均能取得一定療效，藥物治療早期療效好，而微創手術遠期療效更佳，可有效改善肩關節活動度和功能，緩解疼痛，促進疾病轉歸。

【關鍵詞】 關節鏡微創術 早期原發性凍結肩 關節活動度 視覺模擬評分

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of arthroscopic minimally invasive surgery and conservative medication in the treatment of early primary frozen shoulder （PFS）. Method： A total of 106 patients with early PFS from March 2015 to March 2018 were selected for the study. According to the Nevaiser stage， there were 54 cases in stage Ⅰ and 52 cases in stage Ⅱ. According to the odd and even hospital number， patients with PFS in stage Ⅰ were divided into arthroscopic minimally invasive surgery group （group A， n=27） and medication treatment group （group B， n=27）， and the patients in stage Ⅱ were divided into arthroscopic minimally invasive surgery group （group C， n=26） and medication treatment group （group D， n=26）. The changes of joint range of motion （ROM），?joint pain degree [visual analogue scale （VAS）] and shoulder joint function （Constant-Murley score） before and after treatment were observed in patients in stage Ⅰ and stage Ⅱ respectively. Result： The VAS scores of patients in stage Ⅰ and stage Ⅱ at 4 weeks， 12 weeks and 1 year after treatment were lower than those of before treatment， and the ROM and Constant-Murley scores were higher than those of before treatment （P<0.05）. 4 weeks after treatment， the VAS score in arthroscopic minimally invasive surgery group was higher than that in medication treatment group， while the ROM and Constant-Murley scores were lower than those in medication treatment group （P<0.05）. 12 weeks and?1 year after treatment， the VAS scores in arthroscopic minimally invasive group were lower than those in medication treatment group， while the ROM and Constant-Murley scores were higher than those in medication treatment group （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopic minimally invasive surgery and conservative medication therapy for patients with early PFS （stage Ⅰ and stage Ⅱ） both can achieve certain efficacy， and the medication therapy has better early efficacy， but minimally invasive surgery has better long-term efficacy， and can effectively improve the ROM and function of shoulder joint， relieve pain and promote disease outcomes.

[Key words] Arthroscopic minimally invasive surgery PFS ROM VAS

First-authors address： Ganzhou City Nankang District First Peoples Hospital， Ganzhou 341400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.015

凍結肩是一種以成纖維細胞增生為主要病理改變的慢性炎癥疾病，臨床主要表現為肩關節活動受限、周圍疼痛，在40～60歲中老年女性中發病率較高[1]。根據發病特點可將該疾病分為原發性和繼發性兩類，原發性凍結肩（PFS）的病因和發病機制尚不明確，臨床上將處于Nevaiser分期Ⅰ、Ⅱ期階段的疾病劃分為早期。PFS屬于自限性疾病，但不進行治療或治療不佳時可導致肩關節功能下降且難以恢復正常，影響患者日常生活和工作[2]。早期PFS治愈率非常高，除常規康復訓練外，藥物注射和關節鏡微創術是治療該疾病的主要方法[3]。將激素類藥物直接注射入肩關節內可快速改善臨床癥狀，關節鏡下行關節囊松解術則具有恢復快、安全性高等優勢[4-5]。本研究旨在比較關節鏡微創術與保守藥物治療早期PFS的近期療效和遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2018年3月收治的106例PFS早期患者為研究對象。納入標準：符合PFS的Nevaiser分期Ⅰ、Ⅱ期[6];肩關節疼痛時間為3～9個月;能耐受藥物治療、手術治療及康復訓練。排除標準：合并肩關節骨關節炎、鈣化性肌腱炎、類風濕關節炎、腫瘤、感染、外傷等其他肩部病變;肩關節正位、岡上肌出口位X線片檢查顯示關節間隙或肱骨形態異常;合并嚴重臟器疾病或內分泌疾病;合并血液系統疾病;對治療藥物過敏;妊娠期或哺乳期婦女;合并精神類疾病或難以配合完成研究。最終入組患者中Ⅰ期54例，Ⅱ期52例，根據住院號單雙數將Ⅰ期患者分為關節鏡微創術組（A組，n=27）和藥物治療組（B組，n=27），將Ⅱ期患者分為關節鏡微創術組（C組，n=26）和藥物治療組（D組，n=26）。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 A組和C組患者予以關節鏡微創術治療：術前完善血常規、血生化、凝血等檢查，建立靜脈通道;采取全身麻醉，患者取健側臥位，患肢游離;腋下枕卷墊，在外踝、雙腿之間、膝關節外側等骨突出處加墊海綿防受壓;患肢遠端皮膚懸吊牽引。（1）盂肱關節清理松懈術：①選擇肩關節外側肱骨頭、內側肩胛盂、上方肩袖構成的三角形軟檔最低點為手術入路切口，將肩關節鏡朝喙突方向插入盂肱關節。②若肩關節囊攣縮、粘連導致的關節腔間隙狹窄使得標準入路存在困難，可在標準入路口下方2.0 cm處行后側入路。③先行肩關節后側關節囊松解術，然后用等離子電刀緊貼關節盂骨面進行松解，松解寬度1.0～1.5 cm。④探查關節腔，在喙突外側、肩胛下肌外側部分上方、肱二頭肌腱內側插入探針，建立前側入路向內松解;若肱二頭肌長頭腱存在嚴重炎癥、脫位等情況，則對其行切斷固定術。⑤用等離子電刀清除關節囊內炎性增生的滑膜，松解肱二頭肌長頭腱與肩胛下肌腱上緣之間的炎性組織和肩胛下肌腱的炎性滑膜。⑥松解肩胛下肌腱和盂肱上、中、下韌帶前束，與腋囊松解面匯合。（2）肩胛下間隙清理減壓術：①選擇后側入路，朝肩峰前外側角插入關節鏡頭，越過肩峰下間隙后進入三角肌，緩慢撤回鏡頭。②通過三角肌筋膜時感輕微突破感則暴露出肩峰下間隙，用探針建立外側入路，探查是否存在肩峰或肩袖損傷。③肩峰前1/3處存在骨贅、增生或喙肩韌帶磨損等情況，可行肩峰成形術。④徹底清除肩峰下滑囊充血粘連組織，向內至岡上肌腱與肌腹交界處，向外越過肱骨大結節到三角肌下滑囊，向后到肩胛岡，向前先打開肩袖間隙，然后清理至喙突，與肩胛下肌腱上緣的松解面匯合。⑤術后徹底止血，吸凈關節腔內過多積液。關節鏡下術中可見粘連的肩關節組織。

B組和D組患者分別在第1天、第3周、第6周向關節腔內注射藥物進行治療，患者取坐位，在體表標記穿刺點，常規消毒鋪巾。（1）肩峰下間隙穿刺：選擇肩峰前外側下方約1.0 cm處，由外上向內下進針穿刺，注射藥物醋酸曲安奈德注射液（生產廠家：上海旭東海普藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20063226，規格：1 mL︰5 mg）25 mg+2%鹽酸利多卡因（生產廠家：上海朝暉藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31021071，規格：20 mL︰0.4 g）5 mL。（2）盂肱關節囊內穿刺：選擇肩后三角形軟檔最低點，針頭朝向喙突緩慢進針，若有明顯突破感則提示進入關節腔內，回抽時可能見淡黃色關節液;注射藥物醋酸曲安奈德25 mg+2%利多卡因5 mL+玻璃酸鈉注射液（生產廠家：上海景峰制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20000643，規格：2.5 mL︰25 mg/支）25 mg。

1.3 觀察指標與評定標準 所有患者在治療后4周、12周、1年進行療效評價。

1.3.1 關節活動度（ROM） 測量患者治療前后肩關節內旋、外旋、外展、前屈等活動度。

1.3.2 關節疼痛程度 采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價，劃一10 cm長的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，得分越高則疼痛越劇烈[7]。

1.3.3 肩關節功能 采用Constant-Murley評分：包括疼痛（0～15分）、功能活動（0～20分）、關節活動度（0～40分）、肌力（0～25分）等4個評分部分，滿分100分，得分越高則肩關節功能越好[8]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

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（收稿日期：2019-09-25） （本文編輯：程旭然）