體外膜肺氧合在肺移植患者護理中的現狀

龐媛媛

【摘要】 肺移植是目前終末期肺病最有效的治療方法，而體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為呼吸和循環支持的有效手段，常應用于肺移植的患者，ECMO的原理是將血液從體內引到體外，經膜式氧合器氧合，再用泵將血液灌入體內，可進行長時間心肺支持。ECMO的常用模式有VV-ECMO和VA-ECMO，ECMO是一項復雜的護理技術，除常規的密切觀察患者意識和生命體征變化外，ECMO管路護理、出血與血栓的觀察和護理、液體平衡的管理、鎮痛鎮靜、轉運護理等也極為重要。本文就體外膜肺氧合技術在肺移植患者護理中的現狀進行綜述。

【關鍵詞】 肺移植 終末期肺病 體外膜肺氧合 護理

[Abstract] Lung transplantation is currently the end-stage lung disease the most effective treatment method， and the extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） as an effective method for respiratory and circulatory support， often used in patients with lung transplantation， the principle of the ECMO is drew blood from the body， and the body through the membrane oxygenator oxygenation， pumping blood into the body， again for a long time cardiopulmonary support. The common modes of ECMO include VV-ECMO and VA-ECMO， ECMO is a complex nursing technique， in addition to the routine observation of patients consciousness and vital signs， ECMO pipeline nursing， observation and nursing of bleeding and thrombosis， management of liquid balance， analgesia and sedation， and transport nursing are also very important. This article reviews the current nursing situation of patients with lung transplantation with ECMO.

[Key words] Lung transplantation End-stage lung disease Extracorporeal membrane oxygenation Nursing care

First-authors address： China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.040

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種體外呼吸、循環支持手段[1]，可以使心臟和肺臟得到充分的休息，臨床上主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的患者。目前終末期肺病最有效的治療方法是肺移植[2]。近年來，肺移植患者呈逐年上升趨勢，ECMO在肺移植患者中得到了廣泛的應用，故本文對ECMO在肺移植患者中的應用及護理現狀進行綜述。

1 ECMO概述

1.1 ECMO的基本原理 ECMO是將血液從體內引到體外，經膜式氧合器氧合，再用泵將血液灌入體內，可進行長時間心肺支持[3]。在應用ECMO治療期間，患者的心臟和肺臟可以得到充分的休息，全身的氧供和血流動力學均處在相對穩定的狀態。ECMO主要由膜式氧合器、驅動泵、主機、空氧混合器等組成，其中，膜式氧合器的作用是可以有效地進行氧攝取和二氧化碳排除，驅動泵的作用是可以使血液周而復始地在機體內流動，從而為患者肺功能和心功能的恢復贏得寶貴時間。

1.2 ECMO的常用模式及適應證 ECMO的常用模式主要有兩種，即VV-ECMO和VA-ECMO模式。（1）VV-ECMO：將血液由腔靜脈引出（經股靜脈或右頸內靜脈插管），經膜式氧合器進行氣體交換后，再回到靜脈系統（經股靜脈或頸內靜脈插管），VV-ECMO也可以用一根插入頸內靜脈的雙腔插管來實現。VV-ECMO只取代肺的氣體交換功能，對肺有支持作用，對心臟功能則沒有幫助，因此僅用于肺部疾病。（2）VA-ECMO：將血液由靜脈引出（經股靜脈插管），經膜式氧合器氧合后，利用驅動泵的作用，由股動脈注入體內，該插管方式的缺點是股動脈插管位置低，患者心肌、腦組織和上半身得不到充分的血流灌注。VA-ECMO對患者的心臟和肺都有支持作用，可用于呼吸衰竭和循環衰竭的患者。

2 ECMO在肺移植患者中的應用

早期ECMO在肺移植患者中的應用效果并不理想，曾因此備受爭議。但是近年來隨著肺移植技術的進步、圍術期管理經驗的積累和免疫抑制藥物的發展，以及諸多研究均顯示ECMO在治療呼吸功能衰竭方面獲得了巨大的進步[4]，顯著提高了患者的預后，ECMO在肺移植中的應用價值重新被認識。如今，ECMO在肺移植患者中的應用越來越廣泛，包括肺移植術前危重患者維持治療、肺移植術中及術后呼吸循環支持等，以提高肺移植患者手術成功率[5]。

3 肺移植患者ECMO的護理現狀

ECMO是一項復雜的護理技術，除常規的密切觀察患者意識和生命體征變化外，ECMO管路護理、出血與血栓的觀察和護理、液體平衡的管理、鎮痛鎮靜、轉運護理等也極為重要。

3.1 ECMO管路護理 使用ECMO的患者，管路的妥善固定是重中之重，一旦管路脫出，后果將不堪設想。準確記錄ECMO動靜脈置管刻度，并在管路及患者皮膚上做好標記，然后使用彈力繃帶進行加壓包扎固定，避免管路移位和脫出。在使用彈力繃帶固定管路時，需要注意患者皮膚的保護，可在彈力繃帶包扎前將美皮康放置在ECMO管路與患者皮膚之間，緩沖對局部皮膚的壓迫，避免壓瘡發生[6-7]。同時，ECMO轉流過程中，管路內的壓力較高，若管路接口固定不妥當，也可能導致嚴重后果，所以現在的普遍做法是在轉流開始前對各接口進行加固（如使用3M膠帶纏繞各接口），并且必須準備兩把以上的管鉗，以便隨時處理意外情況[8]。此外，盡量避免在ECM0管路上接任何管線，若需要連接CRRT，應雙人操作。

3.2 出血與血栓的觀察和護理 ECMO轉流過程中由于血液在體外與大量非生理性的異物表面接觸，因而常采用全身肝素化的方法防止血液凝固[9]。而肝素化同時又易有出血傾向，需嚴密觀察患者有無出血跡象，定時監測凝血功能，避免抗凝過度引起的出血和抗凝不足造成的血栓是關鍵。

ECMO最常見的并發癥是出血，嚴重時可以導致患者死亡[10]。文獻[11]報道，ECMO出血發生率為44.4%。特別是對于應用ECMO的肺移植患者，在肺移植手術過程中，由于許多受者肺與胸壁廣泛、致密的粘連，手術過程中會形成巨大創面，因此肝素的使用會帶來術中出血及術后滲血的增加[12]。為有效防止術后再次出血的風險，隨著肝素涂層管路的應用，目前在ECMO應用時對于抗凝的要求是降低的，甚至提出若僅圍手術期短時應用ECMO可以不使用任何形式的肝素抗凝[13-14]。

除肝素的使用外，血小板消耗、凝血系統激活、抗凝因子減少等原因也可導致出血。應用ECMO期間，應密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔變化情況，手術切口、ECMO置管、引流管留置部位有無滲血以及引流液的顏色、性質、量等情況。同時，定時監測各凝血指標，如凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原激活時間（ACT）等，以達到抗凝與預防出血之間的平衡。當患者有出血征象時，及時告知醫生，遵醫囑補充血小板、血漿以及全血，給予止血藥或對癥處理，使用肝素的患者可暫時停止使用肝素，查找出血的原因。對于出血嚴重的患者，必要時手術止血。

同時，因為長時間使用ECMO可導致血液成分破壞，以及出血時抗凝不充分等均可導致血栓形成，所以，在護理中也要注意血栓的觀察與預防。定時觀察膜肺有無血栓形成，并注意測量和比較雙下肢皮溫、腿圍及足背動脈搏動情況等，以早期發現下肢缺血[15-16]。

3.3 液體平衡的管理 肺移植患者術后早期易發生再灌注肺水腫，且接受ECMO治療的患者，常常會出現不同程度的細胞外液體過多，其原因主要包括全身炎性反應、毛細血管漏出、腎功能不全，以及需要擴容來保證心排量等，都可導致患者水腫。因此，肺移植術后，應嚴格控制液體平衡，根據各項監測指標決定液體的出入量，保證每日出入量的負平衡。每小時準確記錄出入量，輸液時嚴格控制輸液速度，容量不足時盡量補充膠體，同時積極使用強效利尿劑也是防止再灌注損傷的有效措施。

3.4 鎮痛鎮靜 肺移植術后患者肺功能處于恢復階段，為保證患者的氧供，常保留氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸，特別是術后應用ECMO治療的患者，為了消除或減輕術后疼痛等不適，避免患者躁動導致的不良后果，鎮痛、鎮靜亦尤為重要[17-18]。合理的鎮痛鎮靜原則是以患者為中心，以疾病為導向，掌握鎮痛鎮靜藥物的藥理學特征，在充分鎮痛的基礎上，個體化選擇最小的鎮靜，使患者達到最佳的狀態[19]。因此，做好疼痛評估和鎮靜深度評估尤為重要。在ECMO支持效果滿意的前提下，需要持續鎮靜的患者每天至少停用1次鎮靜藥至患者清醒或躁動，以評估神經功能;如患者可以完全清醒并主動配合，應盡可能少用或停用鎮靜藥而使患者清醒[20]。歐洲危重癥醫學會于2016年提出了“eCASH”理念[15]，倡導在沒有深鎮靜指征時，實施淺鎮靜策略，盡量減少過度鎮靜導致的不良事件的發生。

3.5 ECMO轉運管理 使用ECMO的患者常因各種原因需要轉運，如：術前即應用ECMO的肺移植手術患者;肺移植術后血流動力學不平穩，需要連同ECMO一起送入ICU進行治療的患者;術后出血嚴重需要回手術室進行手術止血的患者;或者為尋求或完成更好的診療措施而出室的患者等[21-22]。而應用ECMO的患者本身病情危重，加之ECMO管理的專業性和復雜性，要保證轉運過程中治療和監測的連續性難度較大，轉運過程中存在較高風險。因此，對于ECMO患者的轉運，首先需要進行的是對轉運必要性和可行性進行評價。對于確實需要進行轉運的患者，評估轉運過程中的風險，并準備好應對措施。據報道，ECMO轉運中不良事件發生率為4.2%，其中呼吸、循環系統不良事件發生率高達3.54%[23]。要實現ECMO的安全轉運，關鍵在于ECMO轉運人員的專業性和團隊合作的默契性。國內報道的ECMO轉運團隊主要由ICU醫生、胸外科醫生、麻醉科醫生、ICU專科護士、工勤人員組成[24]。此外，呼吸治療師在危重患者安全轉運中起重要作用，也應加入ECMO轉運團隊中。為了進一步保障患者的轉運安全，制定ECMO患者標準化轉運流程是必要的，如南京醫科大學附屬無錫人民醫院制定了《ECMO轉運核查單》，并指出轉運前病情評估和預處理、轉運途中同質化護理以及轉運后有效交接是護理要點[25]。除院內轉運外，通過救護車、直升機進行院外轉運的情況也逐年增加，要確保ECMO患者的轉運安全，專業的ECMO轉運救治團隊逐漸成為必須[26]。

綜上所述，將ECMO應用于肺移植患者是一項難度大、技術含量高的工作，需要專業的醫療護理團隊密切配合、團結協作。目前ECMO護理技術尚未成熟，在今后的實踐中需要不斷總結經驗，制定出更加科學、規范的護理流程，細化ECMO的治療與護理管理，促進患者早日康復。

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（收稿日期：2019-05-07） （本文編輯：張爽）