亞臨床甲狀腺功能減退與甲狀腺功能減退患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變

牛升梅 石慧麗 鐘光珍 楊 梅

亞臨床甲狀腺功能減退(Subclinical Hypothyroidism, SCH)簡(jiǎn)稱亞甲減，是指促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平升高，游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)和游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)在正常范圍，可發(fā)展為甲狀腺功能減退(以下簡(jiǎn)稱甲減)，年進(jìn)展率為1%～5%[1]。SCH臨床癥狀輕微甚至無(wú)癥狀，是否對(duì)其進(jìn)行治療存在爭(zhēng)議[2]。甲狀腺激素可作用于心肌和外周血管，影響血液動(dòng)力學(xué)、心臟充盈狀態(tài)等[3]。國(guó)內(nèi)研究[4]發(fā)現(xiàn)血清TSH升高，可使心肌舒縮功能下降，并揭示TSH是通過(guò) PKA/PLN 信號(hào)通路對(duì)心肌肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP 酶進(jìn)行調(diào)控來(lái)影響心肌功能的。由于目前關(guān)于單純SCH和甲減對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的研究鮮見報(bào)道，本研究回顧性分析SCH和甲減患者的超聲心動(dòng)圖的結(jié)果，探討SCH和甲減患者心臟結(jié)構(gòu)與功能改變情況，以期為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年3月至2017年3月北京朝陽(yáng)醫(yī)院收治的58例SCH患者為SCH組，21例甲減患者為甲減組，選擇同期甲狀腺功能正常的健康體檢者65例為對(duì)照組。納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)的指南共識(shí)，SCH組患者符合SCH的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH>參考值上限(>4.78 μIU/mL)，F(xiàn)T4在正常范圍(0.89～1.76 ng/dL)；甲減組符合甲減的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH >參考值上限(>4.78 μIU/mL)，F(xiàn)T4<參考值下限(<0.89 ng/dL)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、冠心病、心肌病、瓣膜病等影響心臟結(jié)構(gòu)和功能的心血管疾病患者；②服用影響甲狀腺功能藥物者；③慢性肝腎疾病、糖尿病及其他重大疾病患者。

1.2 方法 記錄患者性別、年齡、血壓等基本資料。受試者晚餐后禁食10～14 h，次日采集空腹靜脈血檢測(cè)患者甲狀腺功能和血生化相關(guān)指標(biāo)。血生化指標(biāo)包括總膽固醇(total cholesterol，CHOL) 、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin, LDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、血鉀(kalium, K)和血糖(glucose，GLU)。甲狀腺功能指標(biāo)包括三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、甲狀腺素(thyroxine，T4)、FT3、FT4和TSH。血生化檢測(cè)采用DADE-Behring RXL全自動(dòng)生化分析儀及其專屬試劑，正常參考值范圍:CHOL<5.18 mmol/L、LDL-C<3.3 mmol/L、TG<2.83 mmol/L、AST為15～40 U/L、ALT為9～50 U/L、TBIL為5～21 μmol/L、CREA為57～97 μmol/L、K為3.5～5.3 mmol/L、GLU為3.9～6.1 mmol/L。甲狀腺功能檢測(cè)采用美國(guó)雅培i-2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，正常參考值：T3為0.60～1.81 ng/mL、T4為4.5～10.9 μg/dL、FT3為2.3～4.2 pg/mL、FT4為0.89～1.76 ng/dL、TSH為0.55～4.78 μIU/mL。超聲心動(dòng)圖檢查使用彩色多普勒超聲診斷儀(PhilipsEPIQ 7c，探頭型號(hào)X5-1)。患者安靜狀態(tài)下取仰臥位和左側(cè)臥位，由專業(yè)超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作。于二維狀態(tài)下取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、室間隔舒張期厚度(interventricular septum diastolic thickness，IVSDT)、左室后壁舒張期厚度(end diastole left ventricular posterior wall thickness，LVPWd)，左房?jī)?nèi)徑采用主動(dòng)脈瓣水平胸旁短軸M型測(cè)量。在主動(dòng)脈根部短軸切面測(cè)主動(dòng)脈竇內(nèi)徑(aortic sinus inner diameter， ASID)及以simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)等超聲心動(dòng)圖參數(shù)，每個(gè)參數(shù)均測(cè)量至少3 次，取平均值為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對(duì)象基線資料比較 3組研究對(duì)象的年齡、SBP、DBP、CHOL、LDL-C進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SCH組、甲減組患者的年齡高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SCH組的SBP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SCH組患者的DBP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SCH組患者的CHOL高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SCH組患者的LDL-C高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組研究對(duì)象性別構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SCH組、甲減組患者的女性比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 3組研究對(duì)象甲狀腺功能指標(biāo)比較 3組研究對(duì)象的T3、T4、FT3、FT4、TSH進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。甲減組患者的T3、T4、FT3低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SCH組、甲減組患者的FT4低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SCH組、甲減組患者的TSH均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 3組研究對(duì)象左心室結(jié)構(gòu)與功能比較 3組研究對(duì)象的LVEDD、LVESD、ASID進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SCH組、甲減組患者的LVEDD均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；甲減組患者的LVEDD低于SCH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SCH組、甲減組患者的LVESD均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SCH組、甲減組患者的ASID低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 3組研究對(duì)象基線資料比較

表2 3組研究對(duì)象甲狀腺功能指標(biāo)比較

表3 3組研究對(duì)象超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

3 討論

心血管疾病嚴(yán)重威脅人們的健康，有研究[5]指出中國(guó)2012～2014年心血管疾病患者逐年增加。心血管系統(tǒng)與甲狀腺有密切聯(lián)系，甲狀腺激素是維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)[6]。目前，多數(shù)研究[7-9]認(rèn)為，SCH通過(guò)引起脂質(zhì)代謝紊亂、外周血管阻力改變和凝血功能異常等影響心血管系統(tǒng)。但是鮮有研究報(bào)道不合并其他疾病的SCH和甲減對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，本研究旨在分析SCH和甲減對(duì)心臟結(jié)構(gòu)與功能的影響。

老年女性是SCH及甲減的高發(fā)人群，本研究發(fā)現(xiàn)SCH組、甲減組患者的年齡較大、女性患者比例較高，與之相符合。Gaitonde等[10]發(fā)現(xiàn)SCH的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，且女性患病率高于男性，與本研究結(jié)果一致。而Hennessey等[11]研究發(fā)現(xiàn)TSH正常值的上限會(huì)隨年齡的增加而上升，他們指出一些報(bào)道可能高估了老年人的SCH患病率。本研究發(fā)現(xiàn)SCH組患者的收縮壓和舒張壓均高于對(duì)照組。Asvold等[12]研究發(fā)現(xiàn)在TSH(0.50～3.50 mU/L)的正常范圍內(nèi)，隨TSH的升高，收縮壓和舒張壓呈正性線性升高，與本研究結(jié)果一致。

LVEF是評(píng)估心肌收縮力、左心室功能的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)SCH組患者的LVEF有升高趨勢(shì)，甲減組患者的LVEF有下降趨勢(shì)，推測(cè)原因?yàn)镾CH患者心臟處于早期代償階段，而甲減患者心臟已經(jīng)進(jìn)入了失代償狀態(tài)。苗莉等[13]對(duì)SCH合并心血管疾病患者的臨床特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，輕度SCH組患者的LVEF明顯升高，與本研究結(jié)果一致。

LVEDD和LVESD也是評(píng)估心肌收縮力、左心室功能的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組、SCH組及甲減組患者的LVEDD和LVESD逐漸減小，說(shuō)明甲狀腺功能從正常狀態(tài)到SCH狀態(tài)再到甲減狀態(tài)是緩慢而連續(xù)的過(guò)程。隨著疾病的發(fā)展，左心室結(jié)構(gòu)改變的愈發(fā)明顯，提示SCH患者和甲減患者左心室功能減弱，且甲減患者比SCH患者改變地更明顯。SCH和甲減患者的LVEDD減小，提示左心房收縮力降低。心房的收縮力是決定心室舒張末期容積的重要因素。左心房收縮時(shí)會(huì)主動(dòng)泵血到左心室，增加左心室舒張末期的充盈程度[14]，其收縮期間進(jìn)入左心室的血液可達(dá)左心室總回血量的10%～40%。Karabag等[15]研究發(fā)現(xiàn)SCH組和甲減組患者左心房機(jī)械功能與左心室舒張功能下降，與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)3組的LVEDD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SCH組、甲減組患者的LVEDD均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且甲減組患者的LVEDD低于SCH組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而Karabag等[15]研究的結(jié)果顯示3組的LVEDD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)從對(duì)照組到SCH組再到甲減組逐步遞減的規(guī)律。

綜上所述，SCH和甲減患者的左心室內(nèi)徑減小，提示左心室功能下降,且甲減患者左心室內(nèi)徑減小地更明顯，提示左心室功能下降地更嚴(yán)重。因此，在臨床工作中，應(yīng)對(duì)SCH患者早治療，防止SCH向甲減進(jìn)展，最大程度降低SCH和甲減對(duì)心臟結(jié)構(gòu)與功能的影響。