再次妊娠孕婦剖宮產術后陰道試產的可行性及安全性分析

趙玉潔 胡艷平 陳毛毛

剖宮產術雖然解決了很多難產的問題，但由于部分產婦及醫師的認識不足，導致剖宮產率逐年上升，甚至在部分醫院高達80%[1]。隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮的產婦再次分娩在產婦中的比例明顯增高，該類型產婦在分娩方式選擇上成為產科醫師爭論的焦點。爭論焦點一方面在于產婦在陰道分娩過程中極易發生子宮破裂，產后出血等并發癥，導致母嬰不良結局；另一方面，剖宮產手術會增加手術和麻醉的風險，延長住院時間，增加住院費用。本研究對2017年4月至2018年4月安徽醫科大學第一附屬醫院收治的剖宮產術后陰道試產(trail of labor after cesarean delivery,TOLAC)的產婦的一般情況及母嬰結局進行回顧性分析，探討此分娩方式的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至2018年4月在安徽醫科大學第一附屬醫院住院的產婦，均為首次剖宮產術后再次足月妊娠且符合TOLAC指征的產婦，共收集 180例。產婦年齡20～45歲，平均(28.37±3.52)歲；孕周37～42周，平均孕周(38.47±1.57)周；距離前次剖宮產的時間為24～120個月，平均(46.31±7.62)月。180例產婦中，TOLAC成功經陰道分娩 (vaginal birth after previous section，VBAC) 的138例納為A組，TOLAC失敗而中轉剖宮產42例納為B組。隨機選取同期經陰道試產的初產婦180例做為對照，順產成功152例為C組，順產失敗中轉剖宮產28例為D組。

參照《2016年剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識》[2]，TOLAC適應證為：產婦首次剖宮產選用子宮下段橫切口，無切口感染；距離上次手術>2年；孕周<40周；體質指數<30 kg/m2；本次無妊娠并發癥，無上次剖宮產指征；產前B超提示子宮下段前壁各層回聲連續，全層厚度>2 mm，無胎盤附著；胎兒頭位，宮頸擴張良好，宮頸評分>8分，胎兒預估體質量<3 500 g；詳細告知產婦及家屬TOLAC的風險及獲益，有明確表示行TOLAC的意愿后簽訂知情同意書。其中TOLAC組產婦首次為子宮下段橫切口167例，術式不清13例。

1.2 方法 比較各組產婦的一般情況(年齡、孕周、體質指數、總產程時間、住院時間、產后出血)及嬰兒情況(新生兒體質量和窒息發生率)，分析經產婦、初產婦試產失敗主要影響因素及術后并發癥。

1.3 試產過程中的管理 分娩當日詳細備好急診手術及搶救預案，產婦全程持續胎心監護，醫護人員嚴密觀察產程，試產過程中出現胎兒窘迫、先兆子宮破裂等異常情況及時中轉手術。產后出血量采用對產婦檢查墊稱量，血液(mL)= 質量克數/1.05，胎兒娩出24 h內失血量>500 mL，剖宮產時>1 000 mL診斷產后出血。

2 結果

2.1 經產婦與初產婦的試產情況 TOLAC 180例中，試產成功138例，試產失敗中轉剖宮產42例，試產成功率為76.67%。初產婦試產成功152例，試產失敗中轉剖宮產28例，試產成功率84.44%，試產成功率差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 A組與C組產婦一般情況及母嬰結局比較 兩組產婦的孕周、體質指數和總產程時間進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組新生兒窒息發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。A組產婦年齡大于C組，A組產婦產后出血的發生率高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 A組與C組產婦一般情況及母嬰結局比較

注：a采用Fisher 確切概率計算法

2.3 A組與B組產婦一般情況及母嬰結局 B組產婦住院時間長于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組產婦的年齡、孕周、體質指數、新生兒體質量、產后出血發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。兩組新生兒窒息的發生率及新生兒體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 A組與B組產婦一般情況及母嬰結局比較

2.4 B組與D組試產失敗影響因素及術后并發癥的比較 B組22例產婦因社會因素(疼痛、擔心子宮破裂)而中轉剖宮產，而D組有8例中轉剖宮產，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。B、D組中，因其他產科因素(頭盆不稱、活躍期停滯等)導致的試產失敗分別為10例和15例，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥主要表現為產后出血、切口愈合不良等，B組發生產后出血4例、切口愈合不良1例、腸梗阻1例，D組發生產后出血2例、切口愈合不良1例、腸梗阻1例、泌尿系感染1例。兩組術后并發癥發生率分別為14.29%和17.86%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 B組與D組產婦試產失敗影響因素及術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

早在1961年美國 Graigin 就提出“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀點。近年來，隨著我國二胎政策的放開，國內剖宮產率呈逐年上升的趨勢，由此帶來的一系列問題也隨之增多，如麻醉意外、切口感染、產后出血等。剖宮產術后的產婦分娩方式成為了當今產科醫師迫切需要解決的臨床和社會問題。

近年來，國內外研究[3-4]認為符合某些條件的剖宮產術后的產婦選擇TOLAC是安全的。為了驗證TOLAC的可行性和安全性，本研究對比A組和C組產婦一般情況及母嬰的結局，兩組產婦孕周、體質指數、總產程時間、新生兒體質量及新生兒窒息的發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。A組產后出血發生率高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，可能由于剖宮產術后切口處瘢痕缺乏彈性，容易在分娩過程中發生漲破。在TOLAC試產失敗而中轉手術的產婦中，發生術后并發癥及新生兒并發癥的差異無統計學意義(P>0.05)，C組僅住院天數長于A組。因此，可以認為試產失敗而中轉手術并不增加術后并發癥和新生兒窒息的風險，這與國內學者[5]報道基本一致。

盡管初產婦因頭盆不稱、活躍期停滯等因素放棄試產的比率高達53.57%，顯著高于TOLAC組產婦(23.81%)，但總體而言TOLAC的試產失敗率仍高于初產婦組，差異有統計學意義(P<0.05)，主要因為在TOLAC組中，社會因素是導致試產失敗的主要因素。本研究中經產婦因疼痛不能耐受、擔心子宮破裂而中轉手術的產婦占52.38%，顯著高于初產婦試產失敗組的28.57%，差異有統計學意義(P<0.05)，這可能與經產婦及接產醫師過度擔心子宮破裂，而使產婦喪失試產的機會有關。

瘢痕子宮生產時最大的風險是發生子宮破裂，一旦發生可導致母嬰嚴重不良后果。目前公認的預測檢查方法是B超測定子宮下段全層厚度。Cheung等[6]研究認為子宮下段全層厚度1.5 mm為最佳分界值，出于安全角度考慮，本研究中把子宮下段厚度>2 mm作為陰道試產標準。國外研究[7-8]報道TOLAC子宮破裂風險不足1%，而在本研究的TOLAC產婦中，發生2例先兆性子宮破裂及時中轉手術，未造成嚴重不良后果。因此，在陰道試產過程中，有相應的操作規范及搶救預案是VBAC的決定性因素。

臨床不能為減少剖宮產率而盲目地去選擇TOLAC，也不能過度擔心子宮破裂而使產婦喪失試產機會。盡管目前對于可進行陰道試產的產婦尚無統一標準，但隨著監測技術的進步及大規模樣本研究的開展，相關標準必將得到進一步研究。而在試產過程中，為保證產婦及新生兒安全，需具有持續分娩監測系統及相應的操作流程，必要時可實行急診剖宮產手術。總之，本研究顯示TOLAC具有避免麻醉手術風險、減少住院時間、避免術后并發癥等優勢，TOLAC是安全可行的。