全科統籌門診在分級診療中的實踐與效果研究

馮 偉，王衛忠，辛文琳

2015年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），指出：建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義［1］。自分級診療制度提出以來，我國各地根據實際情況逐漸開始探索并開展分級診療制度和模式，一定程度上對當地醫療資源的合理分配、患者就診的合理分流起到了促進作用。醫生作為患者就醫的直接接觸者，也是分級診療政策的重要傳播者以及相關制度的重要解釋者，有必要讓醫生尤其是社區全科醫生積極參與到分級診療體系中來，使居民能夠在診療過程中獲得最為直接的幫助［2］。為進一步深化社區醫療衛生改革，構建合理有序的分級診療制度，上海市浦東醫院聯合多家社區衛生服務中心在轄區醫療聯合體（醫聯體）內率先啟動了以全科醫生為核心的全科統籌門診，并取得了一定成效，本文主要介紹了該模式的特點，分析了實施過程中的優勢和不足，并提供可行建議，以期為醫聯體內暢通雙向轉診、落實分級診療，從而引導患者有序就診、合理分配醫療資源提供參考。

1 全科統籌門診的實施背景

2016年上海市結合自身城市特點，重點進行全市醫療資源布局、結構優化，為分級診療的實施夯實基礎。啟動“5+3+1”郊區三級醫院建設項目，實現全市每個郊區（縣）都有一所三級綜合醫院。同時，通過醫聯體、托管、城鄉對口支援等方式，實現市級醫院對所有區（縣）中心醫院支撐的全覆蓋、區級醫院對所有社區衛生服務中心支撐的全覆蓋［3］。而城市公立醫院改革也多以醫聯體為平臺，相互協作、統籌安排引導患者合理就醫。上海市浦東醫院地處浦東新區南部，轄區內人口數量巨大，但周邊并無三級醫院或其他大型醫院，缺乏優質的醫療資源，轄區內醫療資源配置也極不均衡。上海市浦東醫院作為轄區內唯一一家二級甲等綜合醫院，區域優勢明顯，在目前國家倡導的分級診療的大背景下成為區域內的“龍頭”醫療中心。為進一步優化分級診療模式實施方案，上海市浦東醫院積極同轄區內的社區衛生服務中心成立了浦東南部醫聯體并率先在本院建立了以全科醫生為核心的全科統籌門診。上海市浦東醫院作為南部醫聯體內的“醫療中樞”積極帶動轄區內社區衛生服務中心協同發展、共同進步。上海市浦東醫院也因此成為驅動提升區域內醫療衛生整體發展的“領頭羊”。

2 全科統籌門診的實施流程

全科統籌門診就是讓社區全科醫生在上海市浦東醫院設立的全科統籌門診坐診，上海市浦東醫院根據坐診全科醫生的需求派駐一名本院高年資專科醫生協助其共同接診患者，共同制定診療方案。社區全科醫生在社區門診或在其工作單位的其他工作過程中對患疑難雜癥、病情復雜的患者或需要進一步檢查的患者進行精確分診，通過篩選分流至全科統籌門診就診，讓患者始終跟著全科醫生走，從而實現便捷、可及的雙向轉診。全科醫生從接診患者到患者就診結束提供全程跟蹤服務。具體流程見圖1。

3 全科統籌門診的實施成效

3.1 上海市浦東醫院醫療衛生協同網內患者就診流向醫療衛生協同網是指以上海市浦東醫院為中心，由惠南、老港、祝橋、大團、新場、宣橋、六灶、書院、萬祥、泥城、蘆潮港11家社區衛生服務中心共同組成的業務緊密型醫聯體。2018年4月原上海市衛生計生委市級轉診平臺實時更新的統計數據顯示：上海市浦東醫院醫療衛生協同網內“1+1+1”組合（居民可自愿選擇1名社區衛生服務中心家庭醫生、1家區級醫院、1家市級醫院形成“1+1+1”組合）就診率中，其中參加全科統籌門診的5家社區衛生服務中心居民就診率最高達到71.57%，較2016年同期增長24個百分點（見表1）。

圖1 全科統籌門診的實施流程Figure1 Service delivery process by the Collaborative General Practice Clinic，Shanghai Pudong Hospital

表1 “1+1+1”組合內就診率（%）Table1 Rate of healthcare seeking in the contracted institutions delivering family doctor services by the "1+1+1" mode

3.2 醫療資源利用更趨合理 上海市浦東醫院信息管理系統（HIS）數據顯示：基于區域內居民在全科統籌門診的就診情況來看，2017年9月—2018年4月，各專科與全科精準診療患者數總計543人次，其中CT/MRI檢查共計144次，胃腸鏡檢查109次，患者人均診療費用為119.72元，藥占比為11%～19%，遠低于醫院門診各專科平均藥占比（44.96%）。

3.3 社區全科醫生醫療水平提升 2017年，上海市浦東新區醫管中心全科醫生能力考評通過率：惠南社區衛生服務中心、泥城社區衛生服務中心、六灶社區衛生服務中心、祝橋社區衛生服務中心、大團社區衛生服務中心全科醫生能力考評平均通過率為80%，較2016年同期增長14.1個百分點。

3.4 服務模式得到社會認可 上海市浦東醫院作為大型公立區域醫療中心，在不斷提升自身核心醫療能力同時，一直以推動區域內全程醫療健康管理為己任，首創全科統籌門診，做實了“1+1+1”中樞環節，在2017年被評為“上海市十大優質服務舉措”。

4 討論

分級診療是一項長期、復雜的系統工作，完善分級診療、加強醫療機構間溝通協作，應當在落實各級轉診醫療機構職責、明確分級診療目標任務，深入理論研究與試點論證的基礎上，形成科學、合理的醫療服務體系和長期、穩定的醫療機構分級、分工協作機制［4］。本研究結果顯示，參加全科統籌門診的5家社區衛生服務中心居民就診率提高，無論是藥占比還是就診患者的次均費用也處于合理水平。全科醫生在其中擔當了精確分診、協調、參與診治等工作，全程跟蹤并對患者實施長期有效管理，全科統籌預約門診接診的患者無論是在上海市浦東醫院還是返回到社區衛生服務中心均獲得了有效的針對性處理。當然以全科醫生為核心、以在上級醫院開設全科預約統籌門診方式的分級診療模式也需要各級部門的有力支撐與配合，在實施過程中有成功的經驗，也存在著自身的不足。

4.1 實施過程中的成功經驗

4.1.1 醫院層面建立牢固的合作關系 有調查顯示2015年上海市閘北地區社區居民的社區衛生服務中心首診意愿率僅為40.4%，接受過社區轉診服務的居民僅占14.4%［5］。多數地區患者轉診方式仍舊依靠患者自行前往這一傳統模式，由于患者對醫療系統內部運營情況不太了解、對疾病認識不足，轉診過程耗時、費力、就醫負擔也相應增加。因此，醫院與醫院之間、醫院與社區衛生服務中心之間有必要開辟新的轉診渠道，構建新型的轉診機制與模式。建立醫聯體是目前國家醫藥衛生體制改革的內容之一，也是緩解“看病難、看病貴”等問題的一個重要舉措，但醫聯體的建立并不是一蹴而就，一段時間以來分級診療缺乏詳細可操作的轉診標準，“轉上轉不進，轉下轉不出”，上下級醫院缺乏交流溝通，有些醫聯體流于形式，部分醫院把分級診療變成了一份各醫院之間的并無約束力的“口頭協議”，有些患者在就診過程中仍僅依靠自身有限的醫療資源信息，沒有辦法做到合理就醫，醫療機制的引導作用還遠遠不夠，醫院與醫院之間的“協議”多數流于表面。作為區域內的唯一一家大型綜合醫院，2015年上海市浦東醫院主動牽頭聯合周邊的社區衛生服務中心成立浦東南部醫聯體，建立以全科醫生為核心的全科統籌門診，實實在在開展各醫院之間的“緊密型業務協作”，打破以往醫院與醫院之間的“各自為戰”，不局限于外在形式的改變，真正觸及醫院之間內部整體醫療資源配置調整機制、運行管理機制，通過多種渠道率先實施以全科醫生為核心的新型分級診療模式，由上海市浦東醫院牽頭，周邊社區衛生服務中心自愿參與，形成了業務緊密型醫療衛生協同發展的新方案。

4.1.2 突出全科醫生的核心作用，打通分級診療路上的最后一道關 全科醫生是分級診療過程中的核心要素，從患者的接診、轉診，到制定相關檢查、確定治療方案，全科醫生全程參與其中的每一個環節并擔當其中主要角色，在全科統籌門診坐診的全科醫生負責協調上級醫院的各個部門共同解決患者就診過程中的問題。甚至遇到復雜疑難病例時全科醫生也可協調多科會診共同完成治療方案。同時全科醫生也推動穩定期、康復期患者向社區衛生服務中心分流，逐步實現“全科疾病在社區、專科疾病在區域醫療中心、疑難重癥轉入三級醫院”的梯度就醫秩序。過去，患者的轉診行為往往是單一的、被動的。由下級醫院直接轉往上級醫院，或上級醫院直接轉往下級醫院，轉診過程與轉診后的結果不得而知。通過在上海市浦東醫院全科統籌門診坐診，全科醫生擁有了多重身份，不僅是社區居民健康的“守門人”，也是在上海市浦東醫院坐診的“全科專家”，形成緊密的“專科-全科-患者”的三方共同參與的就診模式。轉診的患者一般都是全科醫生轄區內的簽約居民，全科醫生與患者之間相對熟悉，患者對全科醫生也有著充分的信任，這也能夠促使患者在社區“一診到底”。同時全科醫生同上海市浦東醫院進行深度融合，讓社區的全科醫生合理利用時間參與醫院綜合病房的查房及相關臨床工作，并由相關科室主任進行示教查房，規范和提升社區醫生查房質量。

4.1.3 全科專科聯合，提升全科醫生臨床診治能力 基層醫療衛生服務機構主要承擔著一些常見病、多發病的診療任務，為居民提供基礎性、連續性、綜合性的診療服務，在分級診療制度的落實過程中起著基礎性的作用［6］。當前基層醫療衛生機構優質醫療資源匱乏，最直接的表現就是全科醫生數量不足、高水平全科醫生短缺［7］。一段時間以來，由于醫療資源分配的不合理，缺乏資金和政策的扶持，一些先進醫療設備、優秀的醫務人員等優質資源多集中在地區內的一些大型醫院。近年來，經過培訓的全科醫生進入社區衛生服務中心后，更多地滿足了社區居民的一般就診和配藥需求，全科技能反而趨于弱化，甚至成為“開藥醫生”［8］。為配合全科統籌門診的順利實施，上海市浦東醫院醫聯部特別組織開展了全科醫生上崗前培訓。培訓內容充實、豐富、易懂、便于實踐，同時讓全科醫生在有限時間內了解了醫院的各項規章制度及操作規程，在高年資專家的帶領下進行了手把手地業務學習，全科醫生對于如何形成更加縝密的診療思路也有了進一步的認識。同時，上海市浦東醫院根據坐診全科醫生的需求派駐高年資的專科醫生協助全科醫生共同接診患者，從臨床實踐中手把手地對全科醫生進行再培訓。通過統籌門診的實戰操練，全科醫生也在一次次診療實踐中提升了自己的實戰能力。另外，通過全科醫生在上級醫院坐診也提高全科醫生在基層患者心中的知名度和滿意度，讓其在執業過程中得到能力的自然提升，增加全科醫生的獲得感。全科醫生完全能夠做好全科和專科的無縫對接，熟練、精準分診促進上下聯動。

4.1.4 開設便民通道，助力全科統籌門診高效運作 患者在全科統籌門診全科醫生處就診時，全科醫生根據患者病情判斷如果需要進一步專科處理，全科醫生可實時轉診至專科門診處接受進一步診治。患者在就診過程中如果需要預約CT、MRI等大型設備的檢查，全科醫生可以實時進行預約并做好銜接工作。上海市浦東醫院對于通過全科統籌門診預約的患者給予一定的便利性，通過預約告知患者應該在什么時間段進行檢查，也盡量做到不占用其他患者的醫療資源。其他專科醫生對于全科統籌門診轉過來的患者給予充分溝通解答，與全科醫生一起制定診療方案，讓全科醫生全面參與診治患者以及提醒就診后注意事項的工作。專科-全科對接更加便捷，同樣經過專科治療后的患者，病情平穩后，可通過全科醫生轉診至社區衛生服務中心進一步接受康復治療。整個過程同樣得到全科醫生的全面跟蹤、連續性健康管理。轉診并非是簡單地將患者上轉或下轉的孤立行為，而是全科醫生在整個轉診過程中與患者、專科醫生、醫院之間的互動、責任傳遞與協調活動［9］。讓社區衛生服務中心守“前門”，上海市浦東醫院守好“后門”，建立起以區域醫療中心為核心全專結合的可預約、連續、全程、綜合的醫療健康服務。

4.1.5 加強信息化建設，實現區域醫療資源共享 打造全專結合、以全科醫生為核心的分級診療模式離不開信息化建設。2012年上海市浦東醫院協同轄區內社區衛生服務中心共同建立了具有智慧醫療和遠程醫學特色的業務緊密型醫療衛生協同發展網。2013—2015年區域影像診斷中心及區域檢驗中心相繼成立，發展至今已覆蓋協同網絡內所有社區衛生服務中心，并不斷提升和豐富內涵服務建設。2017年8月，以分級診療為核心的移動云平臺——“浦醫+云平臺”開始布點上線，實施全專結合的精準轉診。上海市浦東醫院相繼建立區域影像診斷中心、區域醫學檢驗中心等，并配置相關實驗室檢查設備，同時匹配相關工作人員。目前，“一平臺四中心”——“浦醫+云平臺”、區域影像診斷中心、區域醫學檢驗中心、復旦-浦東疑難病理會診中心、移動遠程協同中心全部建立且運作良好，實現了區域內醫療資源共享。依托“醫協網”建立的“1+1全專協同診療群”，就是在信息化支撐下，成為浦東醫院專家與社區全科醫生的良好溝通平臺。信息化的建立不僅可以實現全科醫生同專科醫生的診療水平同質化，也將對社區實驗室檢查、藥品目錄等提出同質化要求，發揮區域影像、檢驗、病理、會診中心作用，進一步實現全科醫生的精確分診，讓常見病、慢性病患者留在社區診治，以區域醫療中心為核心，突出“樞紐+中轉”作用，基于簽約轉診平臺，實現信息互聯互通，進行全專結合的可預約、連續、全程、綜合的醫療健康服務，真正做實分級診療。上海市浦東醫院專家與社區家庭醫生已經全面建立了良好的溝通平臺。以區域醫療中心為核心，基于簽約轉診平臺，實現信息互聯互通，進行“全專結合”的可預約、連續、全程、綜合的醫療健康服務，真正做實分級診療。

4.2 實施過程中尚存的不足及建議

4.2.1 協議執行力度不強 實施過程中發現一些社區衛生服務中心領導重視不夠、執行力度不強、運行機制不夠完善，特別是基層醫療衛生機構協調部門領導崗位出現變更時更會出現這種情況。雖然書面協議已簽但管理上還較為松散，相互溝通聯系不足。跨行政區域的聯合體確實存在多頭管理、標準不一、資源調配難以協從同步等問題，局限了聯合體在政策貫徹落實上的效率［10］。應同時從社區衛生服務中心和醫院層面強化協議的約束力，進一步加強保障舉措與力度，明確醫聯體各層級機構定位，才能夠促進醫聯體科學可持續發展，才能推動這一創新探索機制不斷前行。建議強化對社區衛生服務中心、二/三級公立醫院的考核和引導機制，將社區衛生服務中心執行對接轉診工作、二/三級醫院對社區和全科醫生的支持情況納入醫院評審評價并建立長效績效考核體系，并與資源投入相掛鉤，加強醫院與醫院之間的協議執行力度。

4.2.2 缺乏合理的補償激勵機制 目前全科統籌門診主要還是以自愿報名、單位協調為主，對于前往上海市浦東醫院全科統籌門診坐診的全科醫生給予補貼的力度較小，沒有建立明確的薪酬補償機制。社區優秀的全科醫生對該項目了解不夠，缺乏主動參與的積極性。合理的薪酬是促使優秀醫務人員愿意加入全科統籌門診的動力，建立合理的績效保障機制有利于持續調動全科醫生的積極性。全科統籌門診的順利實施同樣能夠加強基層醫生的繼續教育與專業培訓，提升專業技術水平和醫療技能，為全科醫生的事業發展提供平臺支撐。

4.2.3 全科醫生數量不足、時間精力有限 以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設是實現分級診療的關鍵［11］。近年來我國全科醫生數增長較快，但普遍缺口較大，分布不均衡，合格全科醫生比例也不高，應加強全科醫生隊伍建設力度，完善全科醫生培養體系［12］。醫聯體內的社區衛生服務中心全科醫生的數量也不足，還要抽調一部分全科醫生骨干到上海市浦東醫院全科統籌門診坐診。而且在全科統籌門診坐診的醫生多數身兼多職，不僅在本社區擔任全科醫生工作，可能還兼職一些其他崗位，時間精力有限，全科統籌門診時間和質量難以保證。社區衛生服務中心要加強引進全科醫學人才，不僅如此，還要把這些人才實實在在地留下來服務社區居民。

5 小結

分級診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程［13］。分級診療是否能夠成功實施關鍵還是在人，我國當前在新醫改政策背景下促進分級診療模式建立，不僅需要政府切實承擔起改革引領者、推動者和機制設計者的責任，也離不開醫療服務供給者、需求者和社會相關部門、組織的積極參與與配合，確保目標與步調一致，政策與行動協同［14］。我國不同地區的社會經濟發展水平差異較大，不同區域居民對基層就診的內涵要求也各不相同，因此催生出各有特色的分級診療模式［15］。成熟而有效的分級診療模式不可能一蹴而就，也不可能實行“一刀切”的方針，應按照當地的經濟發展水平、區域醫療資源配置、患者就診習慣等來制定靈活的分級診療秩序。必須通過不斷實踐，在實踐過程中發現問題及不足，不斷完善解決問題，打造適合本地區的分級診療模式，服務于轄區內的社區居民。

作者貢獻：馮偉進行研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；辛文琳進行研究實施、評估、資料收集；王衛忠進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。