以腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病的基層臨床路徑

朱曉丹，李琰華，李俊偉

腰痛（low back pain，LBP）為常見的健康問題，大多數人一生當中會經歷腰痛的癥狀，在2012年發(fā)表的關于腰痛全球患病率的系統(tǒng)性綜述中顯示，持續(xù)超過1 d的腰痛的發(fā)病率為（11.9±2.0）%，超過1個月的發(fā)病率為（23.2±2.9）%［1］。此外，腰痛造成的經濟負擔也是巨大的，在英國初級衛(wèi)生保健中，腰痛相關的國家醫(yī)療服務體系（NHS）費用估計為1.460億英鎊［2］。未分化疾病是指醫(yī)學上無法解釋的軀體癥狀或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病，腰痛作為常見的未分化疾病嚴重影響人們的生活質量，也給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。基于此，本文通過檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、PubMed、Web of Science等近10年發(fā)表的中英文文獻，以“腰痛”“臨床指南”或“臨床路徑”為關鍵詞，結合臨床專家意見，試探討和建立適合全科的腰痛患者管理模式，旨在為全科醫(yī)生提供清晰的腰痛臨床路徑，同時優(yōu)化腰痛患者的管理。

1 腰痛定義及分類診斷

腰痛定義為肋緣下方與臀下褶皺上方區(qū)域的疼痛或不適，伴或不伴腿痛［3］。其病因不單涉及脊柱及肌肉相關疾病，也可能涉及腹部及盆腔原因，如前列腺炎、腎盂腎炎、病毒綜合征及血管原因（股動脈閉塞和主動脈瘤）等。

各個國家的指南根據腰痛癥狀的持續(xù)時間給出的腰痛的診斷標準有所不同。法國、德國、意大利等將腰痛分為急性腰痛（＜6周）、亞急性腰痛（6～12周）、慢性腰痛（＞12周），澳大利亞、新西蘭更關注急性腰背痛［4］。此外，奧地利和德國對于反復發(fā)作的腰背痛提出了復發(fā)型腰痛（區(qū)別于經常性發(fā)作）的診斷標準，即至少在持續(xù)6個月無疼痛情況下再次發(fā)作［5］。對于腰痛的病因學研究，國外腰痛相關指南達成較為一致共識，將診斷分為特異性腰痛（具潛在或明確的病因）、非特異性腰痛（沒有任何嚴重潛在疾病的跡象）及根性腰痛（神經根受壓），而新西蘭、澳大利亞等國家對于非特異性腰痛及根性腰背痛并未做細分［4］。

2 特異性腰痛

腰痛涉及的病因較多，如消化系統(tǒng)的胰腺炎、胰腺腫瘤；泌尿生殖系統(tǒng)的腎結石、腎盂腎炎、腎臟腫瘤、前列腺炎或婦科相關問題（如妊娠、盆腔炎、經前綜合征等）；循環(huán)血液系統(tǒng)的腹主動脈瘤、心內膜炎、多發(fā)性骨髓瘤；脊柱病變（包括腰椎間盤突出、椎管狹窄、骨質增生、骨質疏松等）。但明確診斷為特異性腰痛者較少，目前臨床患者腰痛主要以非特異性腰痛的形式出現(xiàn)，約占門診就診人次的85%，而特異性腰痛通常僅占10%左右［5］。特異性腰痛主要包括惡性腫瘤、脊柱骨折、馬尾綜合征（cauda equina syndrome，CES）、感染或主動脈瘤等引起的腰痛［6-8］。但正確識別特異性腰痛的癥狀和體征，掌握有效的轉診指征，積極的二級預防，可有效避免危重癥的發(fā)生。

目前臨床指南均建議通過病史及查體識別“紅色預警癥狀”（red flags）來篩選特異性腰痛，但這些指南并沒有提供“紅色預警癥狀”的詳細定義，也沒有準確描述“紅色預警癥狀”何時被認為是有意義的。DOWNIE等［7］通過對臨床指南的系統(tǒng)綜述，建議根據患者疼痛部位、癥狀發(fā)作頻率和疼痛持續(xù)時間以及既往癥狀、就診史、治療反應史、體格檢查結果等，識別可能存在的“紅色預警癥狀”。可能引起特異性腰痛的疾病、相關“紅色預警癥狀”及相應的輔助檢查方法（見表1）。

惡性腫瘤，其中96%為轉移瘤，其引起的腰痛占全部腰痛患者的0.2%［8］。幾乎所有指南均推薦的相關“紅色預警癥狀”包括腫瘤病史、不能解釋的體質量減輕；另外，靜息痛、夜間痛、保守治療1個月后癥狀無明顯好轉也被認為是惡性腫瘤的“紅色預警癥狀”。此外，紅細胞沉降率（ESR）升高、全身不適、進行性癥狀是惡性腫瘤的臨床懷疑指征［5-8］。

存在創(chuàng)傷史（包括老年患者用力咳嗽導致的創(chuàng)傷）、骨質疏松、長期的激素使用史或免疫缺陷、椎體出現(xiàn)后凸畸形等“紅色預警癥狀”時，應考慮椎體骨折（占腰痛患者的1.8%～4.3%）；而有高熱、夜間疼痛加重、細菌感染史、長期靜脈用藥史、長期激素使用史、旅行史的腰痛患者應考慮是否存在感染（占腰痛患者的0.01%），其中發(fā)熱為最多提及的“紅色預警癥狀”［5-13］；CHOU等［5］研究中指出馬尾綜合征最常見的癥狀是尿潴留（診斷靈敏度為90%），而沒有尿潴留的患者中，馬尾綜合征發(fā)生率極低，約為1/10 000。

表1 可能引起特異性腰痛的疾病、相關“紅色預警癥狀”及相應的輔助檢查方法Table1 Diseases that may cause specific low back pain，related "red flags" and corresponding auxiliary examination methods

HENSCHKE等［14］使用包含25項“紅色預警癥狀”的問卷對就診患者進行調查，結果顯示80%的患者都存在至少1種的“紅色預警癥狀”，同時也有研究指出如果沒有這些“紅色預警癥狀”，大部分嚴重疾病會被漏診［15］，因此，全科醫(yī)生接診患者時對其進行系統(tǒng)性的評估是必要的。對于存在“紅色預警癥狀”的腰痛患者，建議進一步診斷評估，繼而建立快速熟練的轉診路徑，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用。

3 根性腰痛

根性腰痛為腰椎間盤突出、骨贅形成、關節(jié)面囊腫、腰椎滑脫及后天性退行性椎管狹窄等造成的神經根壓迫癥狀。當腰痛患者伴牽拉樣腿痛時多考慮為坐骨神經痛，而超過90%的典型坐骨神經痛發(fā)生在L4/L5和L5/S1水平，常伴有病變部位的棘突壓痛和直腿抬高試驗陽性［5］。

對于根性腰痛患者，目前的指南及專家共識建議以保守治療為主，只有當存在嚴重的腰痛癥狀且與影像學結果一致時，建議轉診手術。當患者的腰痛癥狀導致生活自理困難，且進行性加重，或者出現(xiàn)神經功能缺失現(xiàn)象（感覺及運動功能受損）時，建議2周內轉診，但目前仍存在爭議［16-17］。

4 非特異性腰痛

門診就診腰痛患者90%～95%為非特異性腰痛，病程自限，大多數患者在4～6周內癥狀會好轉，但仍有10%的患者腰痛會慢性化［18］，也正是這部分患者消耗了75%的醫(yī)療資源［5］，因此早期識別腰痛的危險因素并盡早干預能有效避免疾病的慢性化。

4.1 非特異性腰痛危險因素 多種因素在非特異性腰痛的疾病進展中發(fā)揮作用，包括年齡、性別、遺傳易患性、種族、吸煙、姿勢、職業(yè)、工作滿意度、心理因素等［19］。

研究顯示國外人群腰痛發(fā)病年齡高峰為25～29歲（2.58/1 000人年）和95～99歲（1.47/1 000人年），而國內30～55歲為下腰痛的好發(fā)年齡段［20］；有研究顯示，不同性別人群腰痛發(fā)生率為男性51.5%、女性48.5%，男性發(fā)病率高于女性，考慮與男性較多承擔體力勞動有關，而10～49歲的男性、65～94歲的女性腰痛發(fā)病率較高；此外，白種人和黑種人較亞洲人有較高的腰痛發(fā)病風險；而對于吸煙患者，隨著吸煙量的增加，腰痛發(fā)病率也明顯增加［21］。

BALAGUé等［22］關于非特異性腰痛的系統(tǒng)性綜述提及腰痛患者腫瘤壞死因子（TNF-α）水平明顯且持續(xù)增高；在髓核中提取的神經生長因子在腰痛的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮重要作用，與其產生的與疼痛相關的P物質有關。腰痛也有其基因學背景，白介素1（IL-1）基因族群與腰痛的發(fā)生發(fā)展相關。

社會心理因素包括患者本身的性格、職業(yè)環(huán)境，其在腰痛的預后中發(fā)揮重要作用，心理風險包括對疼痛或受傷的恐懼、焦慮失落情緒、對疾病預后的無望感以及社會、環(huán)境因素（主要為患者對工作環(huán)境的不滿）等，有國外研究將這些因素稱為“黃色預警癥狀”（yellow flags）［23］。在慢性腰痛患者中，有效識別“黃色預警癥狀”，關注其社會心理因素，將患者危險分層，早期進行二級預防，防止疾病慢性化。

4.2 非特異性腰痛治療

4.2.1 患者的自我管理 通過健康教育及功能鍛煉的干預，包括對脊柱解剖結構的認識，達到緩解患者對疾病認識不足的焦慮及改變不良生活方式的目的。而為患者進行體格檢查時是對腰痛患者診斷、管理及預后相關知識進行健康宣教的理想時機；制作結合最新臨床指南的腰痛小冊子也是進行患者教育的方式，腰痛小冊子內容建議3～5條即可，包括解釋腰痛為多因素疾病、具較高流行率、大多自限等，用語盡量口語化。此外，盡早恢復患者的鍛煉及功能活動有益于患者盡早回到社會活動中，每周進行監(jiān)督下的3～5次鍛煉為腰痛的一線治療［24］，研究顯示適當鍛煉在短期內可有效降低腰痛風險［25-26］。

4.2.2 非藥物治療 對慢性腰痛患者進行多種非藥物治療被證實有效，包括太極、瑜伽、牽引、針灸、推拿及相關物理康復治療，如激光、短波照射治療等；而對急性腰痛患者針灸有效（推薦等級：弱）［27］。

4.2.3 藥物治療 各項指南建議非甾體抗感染藥作為腰痛的一線治療藥物，過去的指南建議以對乙酰氨基酚（撲熱息痛）作為首選，但因其不良反應與療效不佳，后不再做推薦。美國醫(yī)師協(xié)會（American College of Physicians，ACP）建議哌替啶或曲馬多為二線治療藥物；對于阿片類止痛藥、肌松藥、激素及抗抑郁藥的應用，各國指南建議存在較大差別［28-29］。

4.2.4 分層管理 目前臨床指南共識建議將腰痛患者進行分層管理，以患者為中心，實施個體化治療。國際上普遍采用基于生物-心理-社會醫(yī)學模式的STarT Back篩查工具［30］進行分層（見表2），STarT Back篩查工具是可用于基層醫(yī)療、直接指導非特異性腰痛患者危險分層的簡要篩查工具，該篩查工具被歐洲腰痛指南推薦同時被Cochrane回顧評述小組譽為腰痛患者預后評估的“圣杯”［31］。

低風險患者一般有較好的預后，主要提倡宣教、安慰及患者自我管理的綜合干預方式，主要以患者為中心提供健康指導，緩解患者的癥狀；中度風險患者建議在患者健康教育的基礎上，進行生物學治療；而高風險患者建議在中度風險治療的基礎上，求助于心理醫(yī)生，進行系統(tǒng)全面的生物-心理-社會評估，并制定相應認知行為的管理計劃。

表2 STarT Back篩查工具Table2 STarT Back screening tool

5 臨床路徑

5.1 臨床路徑與臨床指南的區(qū)別 臨床路徑是由臨床醫(yī)生、護士、藥師、心理學專家、營養(yǎng)師、檢驗人員以及行政管理人員針對某一疾病建立的一套標準化的治療模式，以循證醫(yī)學證據和指南為指導來促進治療和疾病管理的方法。其與臨床指南的主要區(qū)別為：（1）臨床路徑是基于最佳證據和患者的期望，有明確描述服務的對象和目標；（2）臨床路徑可以促進從業(yè)人員和患者之間的溝通；（3）臨床路徑是通過一系列、多學科的協(xié)調護理照顧；（4）臨床路徑可以繼續(xù)監(jiān)測患者對路徑實施、過程和結果的滿意度，并不斷優(yōu)化；（5）臨床路徑的目的之一是為了達到最優(yōu)效果的合理資源分配［32］。

5.2 腰痛臨床路徑的實施

5.2.1 腰痛臨床路徑的應用對象 考慮到腰痛為社區(qū)常見癥狀，其涉及相關疾病診斷較繁雜，因此本文中提到的腰痛臨床路徑的應用對象主要為前來全科門診以腰痛為首要主訴的患者。通過此將一部分腰痛為伴隨癥狀的患者進行分診。

5.2.2 腰痛臨床路徑的評價指標 評價指標主要包含三方面：（1）效率指標：功能恢復程度〔Roland-Morris功能障礙調查表、視覺模擬評分（VAS）〕、轉診正確率（主要通過上級醫(yī)院醫(yī)生填寫的轉診記錄本來判斷是否為有效轉診，包括延誤轉診、過度轉診、轉診科室錯誤、轉診時效錯誤等）；（2）衛(wèi)生經濟學指標：醫(yī)療花費；（3）患者對腰痛相關健康知識的掌握度及患者滿意度。

5.2.3 腰痛臨床路徑的具體實施步驟

5.2.3.1 建立電子健康檔案 將患者基本信息、患者的腰痛相關癥狀、持續(xù)時間、疼痛等級（根據VAS獲得）、診斷過程、治療方案、是否存在“紅色預警癥狀”、轉診情況及隨訪情況繪制成電子檔案并錄入，動態(tài)觀察結果。

5.2.3.2 分類分層管理腰痛患者 通過病史采集、體格檢查進行系統(tǒng)性的鑒別診斷。系統(tǒng)評估疼痛發(fā)生的時間、部位、狀態(tài)（是早晨疼痛醒來或在輕微向前彎曲、扭曲后出現(xiàn)疼痛）；同時注意是首次還是反復發(fā)作也很重要，反復發(fā)作的患者通常表現(xiàn)得更加痛苦［33-34］；再者疼痛伴隨麻木、感覺異常也需要記錄；患者工作的職能、職位等也影響患者的就診結果［35］；患者的性別、年齡等一般情況，就診用藥史、既往史及就診的期望值同樣需要考慮在內。病史結合患者的體格檢查及實驗室檢查結果，篩查“紅色預警癥狀”，進行分類診斷：將腰痛分為特異性腰痛、根性腰痛及非特異性腰痛（指南強推薦非特異性腰痛患者不建議影像學檢查）。特異性腰痛患者進入轉診路徑，根性腰痛存在嚴重神經功能缺失患者的處理同特異性腰痛；而非特異性腰痛治療根據STarT Back篩查工具進行危險分層管理。對于癥狀仍無好轉的患者，建議12周內轉診專科疼痛中心管理（見圖1）。

5.2.3.3 雙向轉診模式的建立 （1）建立轉診小組：建立專職部門，負責特異性腰痛患者的轉診服務，包括評估患者轉診指征、填寫轉診記錄本、開放綠色通道、建立信息共享平臺及建立家庭病床等。轉診小組人員包括：全科醫(yī)生、各?？漆t(yī)生代表、全科護士、醫(yī)學助理、志愿者等。（2）建立轉診記錄本：轉診記錄本包括患者基本信息、病史介紹、全科醫(yī)生轉診意見及聯(lián)系方式、?？漆t(yī)生意見填寫項及轉診相關醫(yī)院、相關科室介紹等；幫助接診醫(yī)生快速了解病情［36-37］。（3）開放綠色通道：對于腰痛急癥患者需建立綠色通道，即轉診小組為患者聯(lián)系120急救中心就近送往相關醫(yī)院，同時聯(lián)系相關醫(yī)院共享患者信息，做好接診準備。（4）建立信息共享平臺：全科醫(yī)生與各大醫(yī)院?？茟Y合互聯(lián)網或手機終端（微信等）進行轉診患者信息的共享，合理利用醫(yī)療資源，規(guī)避不必要的檢查。同時上級醫(yī)院可通過共享平臺對下級醫(yī)院進行遠程會診、授課培訓等［38］，而對全科醫(yī)生可到上級醫(yī)院參與查房、跟診等以便更好了解患者的病情變化。（5）建立家庭病床：即對于“上轉下”的腰痛患者通過轉診小組評估患者病情建立家庭病床，全科醫(yī)生出診“查房”，上級醫(yī)院專科醫(yī)生定期“查房”。家庭病床的建立就醫(yī)院而言，實現(xiàn)了基層與上級醫(yī)院之間的利益互通［39］，解決了各組織間獨立經濟的競爭；而對于患者，消除了其因對社區(qū)醫(yī)生的不信任，實現(xiàn)住院治療和社區(qū)就診的平穩(wěn)過渡，有效解決了“上轉下”較難的困境。

圖1 腰痛患者基層臨床路徑Figure1 Clinical pathway of low back pain management in primary care

5.2.3.4 隨訪 隨訪時間建議為4周，定期動態(tài)觀察患者的癥狀并及時進行干預是臨床路徑得以有效實施的重要保障，隨訪內容包括隨訪時間、疼痛評分、患者主訴、遵囑情況、目前治療方案及進一步治療方案等。

6 小結

目前我國全科發(fā)展處于初級階段，全科患者管理模式仍存在較多不足，對未分化疾病的管理存在一定的盲區(qū)，現(xiàn)存的指南及專家共識對腰痛管理的具體內容缺乏明確的界定。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院之間的信息共享仍存在不足，在患者“上轉下，下轉上”的轉診過程中仍存在一定挑戰(zhàn)，就當前環(huán)境下社區(qū)無法有效地實施雙向轉診，而該問題的解決需要政府、相關信息部門、醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多方面的協(xié)調配合。

腰痛為多學科及多因素相關疾病，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高醫(yī)療成本的特點，腰痛患者的管理需要多方面的協(xié)調配合，應始于基層，始于全科［40-41］。區(qū)別于專科的高精尖，本文通過國內外腰痛相關文獻檢索，結合當前社區(qū)環(huán)境，著眼于社區(qū)全科就診患者，進行腰痛患者全科臨床路徑的管理。旨在將腰痛患者進行危險分層，識別急危重癥，及時進行上級醫(yī)院轉診，分級診療，合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療成本。同時充分發(fā)揮全科醫(yī)學的團隊性照顧的優(yōu)勢，多方位多學科聯(lián)合管理，以人為本，以患者為中心，為患者提供長期的負責式照顧。

作者貢獻：朱曉丹是本課題負責人，負責文章構思、文獻查閱，同時負責文章的撰寫、修改及英文翻譯；李琰華、李俊偉負責文獻復核和修改。

本文無利益沖突。

本文鏈接：腰痛，亦可稱為腰腿痛或腰背痛，是臨床上表現(xiàn)為以腰痛為主，有時連帶腿痛的一組常見癥狀，并非單一疾病。據調查，每年有高達50%的處于工作年限范圍內的成年人有過某種程度的腰痛經歷。因此，腰痛作為一種重要而又較為復雜的常見癥狀，是全科醫(yī)生必須診治和妥善處理的基本臨床問題之一。腰痛診斷時應注意以下幾個方面：（1）影響腰痛的因素包括年齡、職業(yè)、社會心理因素、既往腰腿痛病史及其他等。（2）腰痛分類方法很多，從癥狀學的角度，腰痛可分為急性腰痛、復發(fā)性腰痛、慢性腰痛。（3）對于主訴為腰痛的初診患者，急性腰痛的鑒別診斷包括腰肌扭傷、急性腰椎間盤突出癥、骨關節(jié)炎/腰椎管狹窄癥、（崩裂性）腰椎滑脫、強直性脊柱炎、感染、惡性腫瘤等。