社區居民簽約家庭醫生行為的影響因素模型構建研究

賈 薇，杜亞平*，范敏華

全世界有六十多個國家和地區實行了家庭醫生制度［1］，不同國家和地區間的家庭醫生制度各具特色。研究表明，以家庭醫生制度為基礎的初級衛生保健服務能夠降低醫療成本、促進醫療公平、提高就醫效率并改善人們的健康［2-4］。隨著我國醫療衛生事業改革的不斷深化，許多地區積極開展以簽約家庭醫生為基礎的初級衛生保健改革。由于我國家庭醫生簽約服務起步較晚，各地實施情況不一，影響簽約的因素繁雜，廣大居民作為服務客體，對該服務“買賬”與否對家庭醫生簽約服務的推廣至關重要。此外，健康行為的相關研究表明，健康行為理論可以有效地解釋和預測行為，在行為干預上具有強大的生命力［5］。因此，本研究擬運用計劃行為理論與信息-動機-行為技巧模型構建社區居民簽約家庭醫生行為的影響因素模型，以期發現影響居民簽約家庭醫生的因素，促進家庭醫生簽約服務可持續發展，助力“健康中國2030”戰略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣，于2018年3—5月抽取杭州市2個主城區下轄的3個社區衛生服務中心，在其門診大廳、預防接種室及附近社區偶遇抽取956例居民進行問卷調查。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）杭州市常住居民（居住時間＞1年）；（3）對本研究知情同意且自愿參與調查，具備基本理解能力。剔除不符合納入標準者、問卷有空缺項者，最后納入分析樣本共910例，問卷有效回收率為95.2%。

1.2 研究方法

1.2.1 概念模型構建 本研究基于計劃行為理論與信息-動機-行為技巧模型構建社區居民簽約家庭醫生行為影響因素模型。國內外研究表明計劃行為理論可以用來很好地解釋與預測行為［6-8］，該理論認為行為意向是影響行為的主要因素，而行為態度、主觀規范及知覺行為控制通過行為意向影響行為，同時知覺行為控制也可直接對行為產生影響［9］。此外，信息-動機-行為技巧模型認為信息和動機可以通過行為技巧作用到行為，或直接作用到行為［10］。因此在計劃行為理論基礎上，考慮到杭州市家庭醫生簽約服務開展年限尚短，居民對簽約服務的信息掌握程度可能也會影響簽約行為的實際，本研究結合以上行為解釋理論，在計劃行為理論基礎上增加信息維度，構建社區居民簽約家庭醫生行為的概念模型（見圖1）。其中，在變量意義上，態度指社區居民對簽約家庭醫生這一行為正向或負向的評價；主觀規范包括兩部分：（1）對社區居民重要的親人、朋友及其他團體對居民簽約家庭醫生的影響，即規范信念；（2）社區居民愿意聽從以上個人或團體意見的動機評估，即遵從意愿；知覺行為控制是指社區居民在執行簽約行為過程中對簽約難易程度的感知；簽約意向則是社區居民簽約家庭醫生的思想傾向。在路徑關系上，態度、主觀規范、知覺行為控制可以通過影響簽約意向作用于簽約行為，同時，信息和知覺行為控制可以直接作用于簽約行為。

1.2.2 問卷設計 在概念模型的基礎上，根據社區居民現場訪談實際及專家咨詢意見設計并完善調查問卷。問卷內容包括：（1）一般情況：性別、年齡、學歷、職業、慢性病患病情況等；（2）居民對家庭醫生簽約服務信息的了解情況，包括總體了解程度及對家庭醫生簽約服務的提供方、服務內容、服務費用、簽約期限、優惠政策的了解程度，共6個條目；（3）居民對簽約家庭醫生的態度，主要包括正向的和負向的態度，共10個條目；（4）居民簽約家庭醫生的主觀規范，主要包括規范信念和遵從意愿，共10個條目；（5）居民簽約家庭醫生的知覺行為控制，主要包括居民感知到的促進或阻礙其簽約的因素，共4個條目；（6）居民簽約家庭醫生的行為意向，主要包括居民對家庭醫生的需求意向、簽約意向以及家庭醫生首診意向，共3個條目；（7）居民簽約家庭醫生行為，包括2015—2018年居民是否簽約家庭醫生，共4個條目。除行為條目外，以上各條目的被選擇項均采用Likert 5級計分法。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1雙人錄入核查回收的問卷，采用SPSS 21.0統計軟件建立數據庫并進行統計分析。采用探索性因子分析評價問卷結構效度，采用Cronbach's α系數評價問卷信度；呈正態分布的計量資料以s）表示，計數資料以相對數表示；采用AMOS 22.0構建結構方程模型，探討各變量間路徑關系，分析各變量對簽約家庭醫生行為的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷信效度分析

2.1.1 結構效度 各維度及問卷總體KMO值均＞0.7，且Bartlett's球形檢驗P值均＜0.01，因此適宜做因子分析。因子分析結果中態度維度提取出2個因子，根據問卷內容可以命名為正向態度和負向態度，主觀規范維度也提取出2個因子，根據問卷內容命名為規范信念和遵從意愿。此外，測量條目對各維度的總方差解釋率均在60.00%以上，量表公因子能解釋50.00%以上的變異認為量表結構效度較好（見表1）［11］。

2.1.2 信度分析 分析問卷各維度及問卷總體Cronbach' s α系數可得，問卷總體Cronbach' s α系數為0.934，其余各維度Cronbach' s α系數均為0.790以上,Cronbach' s α系數＞0.700時認為問卷內部一致性較好［12］。

2.2 社區居民的一般情況及簽約意向與行為

2.2.1 一般情況 本次調查樣本共910例，其中男302例（33.2%），女608例（66. 8%）；平均年齡（48.6±17.3）歲，45歲以下528例（58.0%），45～59歲155例（17.0%），60歲及以上227例（25.0%）；文化程度為小學及以下94例（10.3%），初中184例（20.2%），高中/中專/職高207例（22.8%），大專153例（16.8%），本科233例（25.6%），研究生及以上39例（4.3%）；從事醫藥衛生相關工作者74例（8.1%），其他職業者727例（79.9%），無業者109例（12.0%）；未患慢性病者624例（68.6%），患1種慢性病者187例（20.5%），患2種及以上慢性病者99例（10.9%）。

圖1 社區居民簽約家庭醫生行為的概念模型Figure1 Conceptual model of the factors associated with communitydwelling residents' signing a health service contract with family doctors

表1 各維度和問卷總體KMO值、Bartlett's球形檢驗、驗證性因子分析結果Table1 KMO of dimensions and questionnaive overall ，Bartlett's spherical test and confirmatory factor analysis

2.2.2 簽約家庭醫生意向 在回答“您希望有一名自己的家庭醫生為您提供健康管理和醫療服務”條目時，持比較同意或完全同意態度的居民有650例（71.4%）；在回答“雖然您對簽約家庭醫生有一些顧慮，您還是愿意簽約家庭醫生”條目時，持比較同意或完全同意態度的居民有627例（68.9%）；在回答“假如簽約了家庭醫生，生病時您愿意先去社區醫院找家庭醫生看”條目時，持比較同意或完全同意態度的居民有620例（68.1%）。

2.2.3 簽約家庭醫生行為 2015年簽約了家庭醫生的有158例（17.4%），2016年簽約的有218例（24.0%），2017年簽約的有291例（32.0%），2018年簽約的有313例（34.4%）。2015—2018年從未簽約過家庭醫生的居民有563例（61.9%），簽約過1年的居民有71例（7.8%），簽約過2年或2年以上的有276例（30.3%）。

2.3 影響簽約行為的因素

2.3.1 模型擬合 基于兩成分態度變量和主觀規范變量的計劃行為理論模型相比傳統的含有獨立成分的態度變量和獨立的主觀規范變量的計劃行為理論模型更具有優越性［13］。因此，本研究在結構方程模型分析中將正向態度、負向態度、規范信念、遵從意愿作為獨立的變量納入分析。運用最大似然比法擬合模型，根據相應路徑載荷系數估計結果刪除了負向態度到簽約意向，知覺行為控制到簽約意向兩條無統計學意義（P＞0.05）的路徑，根據修正指數及臨界比率對概念模型進行多次修正，最終得到社區居民簽約家庭醫生行為的結構方程模型（見圖2）。

模型的卡方自由度比值（CMIN/df）為2.978＜3，殘差均方和平方根（RMR）為0.050，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）為0.047＜0.05，適配度指數（GFI）為0.898，調整后適配度指數（AGFI）為0.914，規準適配度指數（NFI）為0.948，相對適配度指數（RFI）為0.942，增值適配指數（IFI）為0.965，非規準適配指數（TLI）為0.961，比較適配指數（CFI）為0.965，臨界樣本數（CN）為339，提示模型擬合良好［13］，可以用來解釋社區居民簽約家庭醫生行為。

2.3.2 效應分析 由圖2路徑圖可得，正向態度、規范信念、遵從意愿通過影響簽約意向而影響簽約行為，知覺行為控制與信息直接影響簽約行為，各維度對簽約意向與簽約行為的影響見表2。對居民簽約意向影響最大的因素是遵從意愿（0.438），其次是正向態度（0.233）和規范信念（0.202）。各因素對居民簽約行為影響分為直接影響與間接影響，正向態度、規范信念、遵從意愿通過影響簽約意向間接影響簽約行為，簽約意向、知覺行為控制、信息直接影響簽約行為。其中，對簽約行為影響最大的是信息（0.529），其次是簽約意向（0.195）和知覺行為控制（0.184）。正向態度、規范信念、遵從意愿對簽約意向的決定系數（R2）為0.530（P＜0.01），信息、正向態度、規范信念、遵從意愿、知覺行為控制、簽約意向對簽約行為的R2為0.522（P＜0.01）。

3 討論

為了更好地解釋社區居民簽約家庭醫生行為，本研究將計劃行為理論與信息-動機-行為技巧模型相結合構建概念模型，設計了具有良好結構效度與信度的調查問卷，經過實證研究，將調查數據進行模型擬合，經模型修正后得到擬合度良好的居民簽約家庭醫生行為的影響因素模型。經結構方程模型分析，該模型對社區居民簽約意向的解釋度為53.0%，對簽約行為的解釋度為52.2%。由此說明將計劃行為理論與信息-動機-行為技巧模型相結合用來解釋社區居民簽約家庭醫生的行為是可行的，最終模型具有較好的解釋力度。

結果表明，社區居民對家庭醫生簽約服務相關信息的了解程度對其簽約行為的影響作用最大，這與其他關于家庭醫生簽約影響因素研究的結論一致。有學者在上海、深圳等地調查發現，居民對家庭醫生簽約服務的知曉程度越高，簽約率越大［14-16］。此外，本研究結果顯示，居民簽約家庭醫生的意向對簽約行為的影響作用一般，這可能是因為行為意向到簽約行為的實現之間存在很多阻礙因素，比如模型中的信息與知覺行為控制因子。居民對簽約服務的形式、內容不夠了解或是居民對現行的簽約服務提供主體的硬件設施及軟實力存在疑慮，都有可能影響簽約意愿到簽約行為的實現，社區醫療設備與藥品不能滿足需求、基層醫療衛生機構醫療技術水平待提高、社區就診體驗不夠好［17-18］等均可影響居民簽約家庭醫生。

圖2 社區居民簽約家庭醫生行為的影響因素路徑圖Figure2 Influencing paths of the factors on community-dwelling residents'singing a health service contract with family doctors

表2 各維度對簽約意向與簽約行為影響的修正模型標準化影響效應分析Table2 Standardized effect size analysis of the modified model dimensions impact on siging intention and siging behavior

由主觀規范維度解構出的遵從意愿因子對居民簽約家庭醫生的行為意向有較大的影響，其次是居民對簽約的正向態度和身邊的人或團體對居民簽約的規范信念，而社區居民對簽約家庭醫生的知覺行為控制及從態度維度中解構出的負向態度對其簽約意向并沒有直接影響。一方面，知覺行為控制對簽約意向沒有直接的影響可能是簽約意向受主觀規范中的遵從意愿及規范信念影響較大的緣故，有研究表明在行為態度或主觀規范對簽約意向作用較強的情況下，知覺行為控制的作用會減弱［7，9］。另一方面，態度維度中解構出的負向態度對簽約意向沒有直接影響，這可能是因為問卷設置中關于負向態度的條目如“簽約后還是有很多藥得去大醫院配、家庭醫生看不好的病還得轉診到上級醫院”等是基層醫院就診固有問題，居民未將其作為簽約決策的考慮因素。

本研究首次將計劃行為理論與信息-動機-行為技巧模型結合，構建了社區居民簽約家庭醫生行為的模型，較好地解釋了居民的簽約行為。今后研究中可以探索更多可能影響居民簽約家庭醫生的因素，完善模型，針對影響居民簽約行為的因素，開展干預活動，如加強對家庭醫生簽約服務的宣傳，提高基層醫療衛生機構接診能力與水平等，以更好地促進家庭醫生簽約服務在我國的發展，進一步激活和完善我國基層就醫體系，改善就醫難的民生問題。

作者貢獻：賈薇進行資料整理、數據收集、統計分析及文章撰寫并對文章負責；范敏華進行資料收集與質量控制及審校；杜亞平進行課題設計與評估、質量控制及審校。

本文無利益沖突。