腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術患者的中西醫結合護理

傅友雯

（天津市南開醫院，天津 300100）

腹股溝疝是常見的外科疾病,目前多以手術修補治療為主。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）作為腹腔鏡疝修補術中的一種術式，具有切口小、疼痛輕、恢復快、下床活動時間早等優勢[1]。結合我院特色，對TAPP 治療的患者給予中西醫結合護理收到滿意效果。現將我科2017年1～12月采用TAPP 治療的196 例腹股溝疝患者的護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者 196 例，男 183 例，女 13 例；年齡 26～81 歲，平均（61.3±6.2）歲；單側疝 147 例，雙側疝 49例；初發疝 178 例，復發疝 18 例；斜疝 135 例，直疝58 例，股疝3 例。術前合并高血壓52 例，心臟疾病25例，2 型糖尿病9 例，泌尿系統疾病11 例，慢性呼吸系統疾病16 例，陳舊性腦梗4 例以及慢性便秘22 例。本組患者均在全身麻醉下行經腹腹腔鏡腹膜前疝修補術，手術時間 45～135 min，平均（79.8 ±11.2） min。術后12～24 h 下床活動，術后出現急性尿潴留26例，陰囊血腫1 例，血清腫7 例，腹股溝區感覺異常3例，深靜脈血栓1 例，經相關治療及護理干預后均痊愈出院。住院時間為 1～5 d，平均(3.2±1.3) d。術后隨訪8～18 個月，無疝復發、補片感染等遠期并發癥發生。

2 中西醫結合護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 全面評估患者病情，了解患者病因以及伴隨癥狀，協助醫生完成相關血化驗和影像學檢查。配合醫生處理好誘發腹內壓升高的病因如支氣管炎、前列腺疾病、便秘等，同時注意預防上呼吸道感染。鼓勵患者多飲水，多吃蔬萊水果等富含粗纖維素食物，以保持排尿、排便通暢。

2.1.2 情志護理 與患者建立良好的溝通，向患者及家屬解釋腹外疝的發病原因和誘發因素，使患者對疾病有正確的認識，介紹手術治療的必要性及腹腔鏡無張力疝修補術的優點，講解疝手術方法和注意事項等。采用耳穴埋豆聯合中藥足浴的中醫護理技術用于緩解患者術前的緊張焦慮情緒。患者入院后即給予耳穴埋豆，選擇神門、交感、皮質下 (主穴)心、肝、脾、腎、膽、胃(配穴），兩耳交替，每次按壓 1～2 分鐘，每日2～3 次，有刺痛感為佳，連用3 日，調節人體陰陽狀態；術前一日晚遵醫囑應用中藥處方：伸筋草15 g、川芎 10 g、赤芍 10 g、桃仁 10 g、紅花 10 g、紅景天10 g、首烏藤15 g 進行中藥足浴，安神益智通經活絡，達到鎮靜安眠、疏導情志的目的。本組患者僅有3 例因術前血壓應激性升高延緩手術,7 例口服降壓藥物后完成手術，其余186 例均在良好穩定的心理狀態和情緒下順利完成了手術。

2.1.3 專科護理 進行護理查體，評估疝大小、活動度、是否可以還納、有無壓痛。如活動使疝塊增大，應減少活動，多臥床休息。需離床活動時，必要時使用疝氣帶壓住疝環口，避免腹腔內容物脫出而造成疝嵌頓。疝塊較大者減少活動，多臥床休息。若患者腹痛明顯伴疝塊突然增大，觸痛明顯，不能回納腹腔時，應高度懷疑嵌頓疝的發生，需立即通知醫生，做好急癥手術準備。準備鹽袋，單側疝1 袋雙側疝2 袋（500 g/袋）和彈力腹帶術后使用。術前1 日進行腸道準備，遵醫囑給予患者乳果糖口服液30 mL 口服。術前禁食8 h、禁飲4 h，術日晨備皮，完全清除腹部及會陰部體毛，尤其注意仔細清洗臍部。高血壓患者，術日晨口服降壓藥。

2.1.4 并發癥的觀察與護理 發生疝的嵌頓、絞窄，引起腸梗阻等情況時，給予禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質及酸堿平衡失調、抗感染治療，做好急診手術的準備。手法復位后24 小時內嚴密觀察患者生命體征、腹部情況。注意有無腹膜炎或腸梗阻的表現，配合醫生做好緊急手術探查的準備。本組8 例患者在入院時發生嵌頓，5 例經手法復位后，行擇期手術，2例急癥行TAPP 治療，1 例急癥行疝內容物還納術后，擇期行TAPP 治療。

2.2 術后護理

2.2.1 麻醉護理 了解術中失血量、輸血量及補液量。妥善搬運、安置患者，根據醫囑給予連續性心電監護、氧氣吸入3 L/min，保持尿管、引流管等各管路暢通，并妥善固定。保持呼吸道通暢，麻醉未清醒前取平臥位、頭偏向一側，密切監測患者的生命體征及意識狀態，監護過程做好相關記錄，發現異常及時報告醫生。本組患者均未發生麻醉意外和異常情況，順利度過麻醉復蘇期。

2.2.2 專科護理 觀察腹部傷口敷料有無滲液及滲血，若敷料有污染或脫落，及時報告醫生給予換藥。術后遵醫囑補液1 500 mL，包括止血、止吐、維持水電解質平衡等治療。術后次日晨遵醫囑復查血常規、電解質，了解血化驗情況。

2.2.3 活動指導 術后6 小時指導患者抬高床頭，取半臥位，膝下墊軟枕，使髖關節微屈以松弛腹股溝切口的張力，同時減輕腹壁傷口疼痛。術后第1 日佩戴疝氣帶下床活動，先床上坐起，再沿床邊坐住，最后站立起身繞床活動。年老體弱、復發疝、絞窄疝、巨大疝手術后臥床時間延長至術后2～3 日，避免疝復發。本組患者均未出現疝復發。

2.2.4 飲食調護 手術次日晨指導患者試飲水，在無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應的情況下，指導患者午間開始進食藕粉、米湯、電解質飲料等流質飲食，晚間開始進食稀飯等半流質飲食。根據胃腸功能恢復情況逐步過渡為普食。同時依據疝氣分型辨證施膳，寒滯肝脈型，囑患者食用羊肉、栗子、荔枝、紅糖等溫經散寒的食物；中氣不足下陷型，建議患者多進食小米、山藥、核桃、大棗、羊肉等，達到補益氣血，升陽舉陷[2]的功效。本組17 例患者因胃腸道功能恢復時間較長而延緩進食，其余患者術后胃腸功能恢復良好，營養攝取均衡。

2.2.5 預防高腹壓 預防呼吸道感染，避免劇烈咳嗽，指導患者咳嗽時用手掌按壓保護手術部位，術后次日佩戴疝氣帶，以免疝復發。保持排尿、排便通暢。本組28 例患者術后發生便秘，遵醫囑口服復方大承氣湯，萊菔子 10 g、大黃 30 g、枳殼 10 g、厚樸 10 g、桃仁10 g、赤芍 10 g、芒硝6 g，每日一劑，分 2 次服用，服用3 天，通理攻下，通便治療，28 例患者在術后2～3 天均順利排便，避免了高腹壓造成的補片移位。

2.2.6 并發癥的觀察與護理

2.2.6.1 術后血清腫 TAPP 術后疝囊剝離面毛細血管的滲血或橫斷疝囊后遠端疝囊分泌液體或疝內容物回納后殘腔液體積聚可能會引起術后血清腫[3]，術后局部加壓，減少組織與補片的間隙，可有效預防血清腫[4]。因此手術完成后立即給予鹽袋、彈力腹帶加壓包扎。單側修補部位使用一袋鹽（500 g），雙側修補部位各使用一袋鹽（500 g），以減少血液體液的滲出。中醫認為，足厥陰肝經在循行時繞陰器一周后繼續上行，后至顛頂和督脈匯合。手術破壞了肝經的正常氣血循環，導致足厥陰肝經氣血循環的障礙，造成局部水腫。本組7 例患者術后并發血清腫，給予患者局部熱敷，同時遵醫囑辨證施藥，中氣不足下陷型給予補中益氣湯，黃芪 15 g、人參 15 g、白術 10 g、甘草(炙)15 g、陳皮 6 g、當歸 15 g、升麻 6 g、柴胡 10 g、防己20 g、吳茱萸5 g、荔枝核15 g,益氣消腫；寒滯肝脈型給予天臺烏藥散，烏藥15 g、川楝子10 g、小茴香12 g、元胡 15 g、豬苓 15 g、茯苓 30 g、桂枝 20 g、白術 20 g、澤瀉 20 g、吳茱萸 5 g、甘草（炙）15 g、血竭 2 g（沖）、木香 6 g，暖肝消腫。每日一劑，每劑分 2～3 次，指導患者餐后30～60 分鐘溫服，連用7 天。對于服藥過程中出現惡心、嘔吐的患者，在服藥前指導其口服少許姜汁或嚼少許陳皮，并少量頻服，也可服藥后含一片生姜于舌下，以減輕癥狀。7 例患者局部血清腫均在3 周～半年內逐漸消退。

2.2.6.2 神經感覺異常 暫時性神經感覺異常被認為是在疼痛三角過多分離、電凝組織，補片及疝釘的刺激引起暫時性神經感覺異常、觸電樣疼痛及麻木感[5]。本組18 例患者發生手術部位疼痛，依據耳部的全息反射理論，相關的疼痛信息傳至耳部，而通過刺激耳部的穴位產生一定的鎮痛作用，采取中醫技術耳穴埋豆，取神門、皮質下、腎上腺穴位進行埋豆按壓鎮痛。遵醫囑非甾體類抗炎藥止痛治療，疼痛劇烈時遵醫囑應用阿片類藥物止痛，18 例患者的疼痛感覺在2～4 周內逐漸緩解。麻木一癥, 無論何種疾患誘發,中醫辨證均與氣滯、痰阻、寒凝、血瘀等因素有關，本組3 例患者出現腹股溝區麻木感，治療上行氣活血最為關鍵，采用吳茱萸藥熨技術，將等分的吳茱萸和粗鹽混合加熱至50 ℃左右，在麻木部位做來回往返旋轉移動，每次20 min，每日3 次，利用吳茱萸的藥性和粗鹽的熱性行氣化瘀，有效緩解患者的局部麻木感，3 例患者的異常感覺均在1 周內消失。

2.2.6.3 尿潴留 TAPP 手術患者由于心理因素、排尿方式改變、麻醉藥物對排尿反射以及術中二氧化碳氣腹引發大量二氧化碳入血，高碳酸血癥導致尿道括約肌麻痹等多種因素，導致術后尿潴留發生率較高。尿潴留病癥多因膀胱經脈受損，經氣郁閉，氣機不暢，下焦功能失用而致。本組26 例患者術后發生急性尿潴留，4 例因不能耐受而采取導尿，其余22 例在應用傳統誘導排尿方法，如聽流水聲、溫水沖洗會陰部位等方法基礎上，加用中醫技術百笑灸灸以關元穴，關元乃任脈與足三陰經的交會穴，艾灸此穴，具有溫補下元，宣導氣血、促進膀胱氣化、通利小便的作用，22 例患者24 h 內均自行排尿。

2.2.6.4 胃腸功能障礙 由于手術過程中全身麻醉、牽拉、手術中灌入二氧化碳，術后鎮痛、活動減少、腹腔內二氧化碳氣體殘存等因素，均會對胃腸道功能造成影響，患者往往會出現腹脹、排氣不暢等癥狀。中醫學認為，腹部手術后病理特點為金刃所傷、氣血受損、脾胃虛弱，加之術后體液大量丟失，致使津液耗損，氣虛血行不利，無法正常推動運化全身，故腸腑升降失司。本組17 例患者發生術后胃腸功能障礙，排氣排便不暢，采用多功能艾灸儀，利用磁療的催化作用和熱作用，將艾絨有效成分揮發，灸以雙側內關、足三里穴位，通過經絡傳導至病灶，調理胃腸氣機，促進胃腸道功能恢復，17 例患者在術后24～36 h內首次排氣。

2.2.6.5 深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓屬于臨床上公認的一種手術患者常見并發癥，接受腹部腹腔鏡手術的患者也有術后出現該并發癥的可能，嚴重者栓子脫落會導致肺栓塞，危及生命[6]。為有效預防TAPP術后深靜脈血栓的發生，術后腹股溝區鹽袋和彈力腹帶加壓包扎不宜過緊，以能固定住鹽袋為宜，避免加壓過緊壓迫下腔靜脈，導致血液回流受阻，引發深靜脈血栓形成。術后當日未下床活動期間，指導患者麻醉清醒后便開始床上活動，促進血液循環，防止血流速度減慢，形成深靜脈血栓。術后次日可飲水的情況下，囑患者盡量多飲水，補充液體丟失量，避免血液的高凝狀態。做好患者和家屬宣教指導。注意觀察患者是否有下肢腫脹、持續性疼痛、下蹲疼痛加劇、活動能力受到限制等癥狀，一旦出現胸痛、呼吸困難、血壓下降、咯血甚至暈厥等肺栓塞癥狀，配合醫生做好緊急搶救。本組1 例患者術后并發深靜脈血栓，經過積極溶栓治療痊愈出院。

2.3 出院指導 指導患者出院后注意休息，逐漸增加活動量。3 個月內避免重體力勞動。出院后1 個月內注意在活動量較大時佩戴疝氣帶，以保護手術部位。注意調整飲食習慣，多吃富含粗纖維的食物，保持排便通暢。預防腹壓增高，避免提舉重物、咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止疝復發。遵醫囑定時到門診復查，若疝復發及早治療。

3 小結

腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術以較好的修補恥骨肌孔、手術損傷小、康復快、復發率低等特點成為腹腔鏡腹股溝疝修補術的主要術式之一[7]，目前臨床廣泛推廣應用。通過中西醫結合護理干預在患者圍手術期的綜合應用，有效緩解患者機體的應激反應，控制并減少并發癥發生，且方便、快捷、有效。節約醫療成本同時也體現了傳統理論與現代技術相融合的醫療服務理念，對提高治療效果、加速患者康復起到積極的作用。