30例Manchester術患者手術前后的護理

阿扎提古麗·阿布拉 阿米娜古麗·買買提托合提 米日古麗·牙生 米娜瓦爾·麥丁 阿麗婭·哈力克 徐翠平 高桂芹

（1.和田地區人民醫院西院區, 新疆維吾爾自治區 和田 848000；2.天津市中心婦產科醫院）

子宮脫垂、陰道壁膨出及壓力性尿失禁是婦科常見病，好發于中老年婦女。其發生與陰道分娩、陰道損傷、慢性腹壓增加等因素有關。子宮脫垂發生率隨年齡增長而增加。專家預言未來30年將有45%的婦女需要子宮脫垂的治療[1]。雖然子宮脫垂是一種良性病變，但嚴重影響患者的生活質量，手術是主要的治療方法。傳統的手術方式切除子宮或單純陰道壁修補術，術后易復發。Manchester 手術是一種經女性自然生理通道-陰道進行的微創手術。特點是創傷小、出血少、恢復快，術后盆底功能恢復良好，保留了女性生殖器官的完整性，可改善性生活[2]。我科采用Manchester 手術治療子宮脫垂患者30 例，經精心治療與護理，效果良好。現將患者治療與護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30 例子宮脫垂、陰道壁膨出患者中28 例為維吾爾族患者，占93.3%，2 例為漢族患者，占 6.7%；年齡 38～77 歲，平均（50.1±7.5）歲，子宮脫垂時間 6～20年；生育史：G3P2～G7P5，結婚年齡 16～21 歲，初產年齡 17～23 歲。其中 4 例患者 3～5年前曾經行陰道壁修補術。12 例患者合并宮頸、陰道壁潰瘍及炎癥。根據POP-Q 臨床分度法[3]，子宮脫垂II 度8例，III 度 22 例。陰道壁膨出采用 Baden-Walker 分級法[3]，伴陰道前壁膨出輕度2 例，中度 7 例，重度21例。伴陰道后壁膨出輕度12 例，中度15 例，重度3例。伴壓力性尿失禁21 例，有內科合并癥者6 例，其中合并高血壓2 例，糖尿病2 例，甲狀腺功能減低及甲亢史各1 例。2 例甲狀腺功能異常的患者均接受內分泌專科藥物治療，術前甲狀腺功能各項化驗指標均在正常范圍。本組患者手術過程均順利，術中出血量約 100～200 mL 患者住院日 9～12 天。術后傷口均甲級愈合。術后膀胱功能恢復良好，出院前B 超測量膀胱內儲留尿量均＜100 mL 術后隨訪患者26 例，隨訪時間6 個月～1年無復發及遠期并發癥。4 例患者失訪。

1.2 手術方法 患者取膀胱截石臥位，在連續硬膜外麻醉下行Manchester 手術，即宮頸部分切除術+陰道前/后壁修補術+主韌帶縮短術[2]。21 例伴有壓力性尿失禁患者同時行尿道下筋膜修補術。分離陰道膀胱間隙以及膀胱宮頸間隙，將膀胱宮頸韌帶、主韌帶以及宮骶韌帶分別上移固定于宮頸較高水平。行膀胱前筋膜修補以及尿道下筋膜修補。環形切除部分宮頸，切除宮頸長度一般為宮腔深度的1/3。本組患者術中探宮腔深度為10～13 cm，切除長度為3.5～4.5 cm。完成宮頸成形術。分離陰道直腸間隙時避免直腸損傷，縫合兩側肛提肌加固、重建會陰體。術后陰道壓敷凡士林油紗卷防止創面出血，留置導尿管長期開放。

2 術前準備

2.1 常規準備及對癥處理 術前除常規化驗、檢查外，進行分段診斷性刮宮術以除外宮頸與子宮內膜惡性病變。對于內科合并癥患者分別請內科會診指導術前治療。本組2 例高血壓患者入院時BP 150～165/100～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）分別遵醫囑給予硝苯地平降壓治療，有效控制血壓于正常范圍（130～135/90 mmHg）；2 例糖尿病患者化驗糖化血紅蛋白及餐前后血糖輪廓，并請內分泌科會診，指導術前治療。經給予胰島素治療，術前空腹血糖控制在8 mmol/L 左右；合并甲減、甲亢史患者化驗甲狀腺功能大致正常，請內分泌科會診評估術中術后可能變化情況，協助指導術前治療管理，2 例均無需藥物治療。本組2 例患者尿培養結果為大腸埃希菌陽性，根據藥敏結果遵醫囑給予針對性的抗菌治療。1 周后復查尿培養結果正常。本組12 例患者伴有宮頸及陰道壁糜爛樣及潰瘍損傷，為了促進損傷部位上皮修復，局部涂雌激素軟膏。

2.2 外陰及陰道準備 術前3 天開始每天碘伏消毒液擦洗宮頸及陰道，1 次/日；術前1 日，外陰備皮。

2.3 飲食及腸道準備 術前3 天開始囑患者進食無油渣半流質飲食，術前1 日晚行肥皂水灌腸。向患者及家屬做好宣教與特殊飲食指導。

2.4 心理護理 子宮脫垂及陰道前后壁膨出給患者日常生活造成很大困擾，而且常常難以啟齒，患者常帶病多年。本組維吾爾族患者占93.3%，受生活習慣、文化程度等影響，語言交流影響醫護患之間的溝通。患者對疾病的不了解和對手術效果的期盼，影響患者的心理及情緒。表現為緊張、焦慮及失眠等。針對患者的心理特點給予個性化的心理護理。安排懂地方語言的醫護人員耐心細致地向患者解釋疾病的病因、手術方法以及預后等。說明該手術具有創傷小、出血少、恢復快等優點，消除患者對疾病和手術的擔心。關心體貼患者，詳細介紹病房環境，消除患者對新環境的陌生感。告知患者及家屬現代醫學麻醉效果很好，術中不會有明顯的疼痛感。實行“先診療后付費”模式，緩解患者就醫費用問題。告知城鄉、城鎮以及貧困戶醫保政策，給患者及家屬講解有關幫扶政策及對于深度貧困患者醫療保險的報銷比例，以減輕患者思想壓力。告知患者手術后能改善性生活質量，而不會造成不良影響。

3 術后護理

3.1 會陰及陰道傷口管理 術后24 h 內嚴密觀察外陰敷料清潔度及污染情況。術后48 h 陰道傷口換藥，取出陰道內油紗卷，觀察出血情況。會陰清潔護理2次/日，保持外陰清潔。

3.2 飲食管理及胃腸功能恢復 排氣前給予免奶流質飲食如藕粉或米湯，避免術后腹脹不適。排氣后指導進食半流質飲食，如稀飯或面湯。排便后囑患者進食易消化的普通飲食。本組患者均于術后48 h 內排氣，術后 4～5 天自解大便。

3.3 尿管管理及膀胱功能恢復 由于Manchester 手術涉及到膀胱筋膜修補以及尿道筋膜修補，術后膀胱功能恢復較慢，一般需要4～5 天時間。尿管保留時間相對較長，術后4～5 天拔除尿管。囑患者勤喝水，勤解小便，避免膀胱憋脹影響創面愈合。本組患者術后拔除尿管后均能自解小便。帶尿管期間需要做好外陰及尿道口清潔護理，氧氟沙星滴眼液滴尿道口2次/日預防泌尿系感染。

3.4 預防術后并發癥 術前半小時及術后24 小時內給予抗生素，預防手術切口感染。翻身拍背預防呼吸道感染。做好尿管管理預防泌尿系感染。指導患者術后早期床上適當活動，預防下肢血栓或靜脈炎、促進胃腸功能恢復、加強肺呼吸功能。術后第一天即鼓勵患者床上勤翻身活動，由于術后時間短，患者床上活動時疼痛不適，需要醫護人員或家屬協助患者活動，以減輕其不適。

3.5 出院指導 子宮脫垂的原因是維持子宮正常位置的韌帶功能障礙、松弛，與多種因素有關。分娩過程、胎兒體重、產次是導致子宮脫垂的重要因素。便秘、慢性氣管炎所致的咳嗽、哮喘；絕經過渡期雌激素水平下降韌帶彈性降低，使韌帶和盆底組織萎縮、松弛導致子宮脫垂。以及發生率隨年齡增長而增加[1]。為了避免術后復發，指導患者進行必要的盆底肌及提肛肌的收縮訓練。同時指導患者注意避免使腹壓增高的行為方式和生活習慣，如長期從事重體力勞動、蹲位、長期站立、負重等。對于合并慢性咳嗽、便秘的患者，指導其及時治療。囑患者術后休息2 個月，術后2 個月復查，2 個月內禁止性生活。

4 小結

優質的護理是Manchester 手術患者取得良好預后的有力保障。術前對于內科合并癥患者，要注重多學科合作會診、治療與管理[4]。對于盆腔臟器脫垂患者的心理護理，醫護人員需要了解患者心理特點，結合本地區患者心理特點對癥施策，有效管理，結合地方特點，維吾爾族與漢族醫生、護士密切合作，結合手勢、微笑等肢體語言解決語言交流存在的問題，提高患者治療的依從性，有利于疾病的康復。