一例門靜脈海綿樣變性患兒手術前后護理

崔雪

（天津市兒童醫院，天津 300134）

門靜脈海綿樣變性 （cavernous transformation of the portal vein, CTPV）是指由于門靜脈發育畸形或者栓塞等導致門靜脈或其分支管腔閉塞而局部側支形成的一組疾病，是引發兒童肝前型門靜脈高壓最常見的原因，成人少見[1]。臨床表現主要為食管胃底靜脈曲張、消化道出血、腹水、脾臟增大及脾功能亢進等。臨床根據門靜脈血管變性閉塞程度設計分流手術治療消化道出血，緩解門靜脈高壓，延緩肝硬化進程[2]。現將我院2016年1 例門靜脈海綿樣變性患兒手術前后護理經驗總結如下。

1 病例簡介

患兒，男，9 歲，2016年6月 17 日主因間斷嘔血、黑便2年余收治普外科，診斷消化道出血、食管胃底靜脈曲張、貧血、脾功能亢進。CT 血管成像檢查確診為門靜脈海綿變性，經治療后消化道出血停止遂行胃左靜脈-門靜脈左支分流術，術后臨床癥狀緩解，復查1年預后良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 入院后患兒主要有惶恐不安心理、反抗心理和任性心理。該患兒因近3年來反復出現消化道出血，輾轉各地住院治療，心理變化比較復雜：既有對既往治療不成功的沮喪，也存在對未來治療的惶恐和希冀，甚至出現對臨床治療和護理的抗拒心理。門靜脈海綿樣變性臨床發病率低，超出患兒家長認知，家長存在焦慮不安情緒，護理難度較大。在護理中選擇平實親切的語言與家長和患兒進行交流和安撫，建立護患之間的相互信任。向患兒家長介紹疾病的臨床癥狀、手術方法、療效和治療過程中常見的并發癥及相應處理措施，及時疏導家長的不良情緒。在妥善保護其他患兒隱私的前提下，介紹既往手術患兒的預后，讓家長在正確認識客觀風險的同時樹立戰勝疾病的信心，同時也爭取患兒對治療的積極配合，提高依從性，以期配合圍手術期護理和治療。經有效的溝通與既往病例講解后，患兒及其家長的焦慮不安情緒明顯緩解，表現出對臨床治療和護理的極大依從性。

2.1.2 消化道出血護理 在消化道出血治療期間，限制患兒活動，絕對臥床休息，予禁食、胃腸減壓、靜脈補液及滴注止血劑、抑酸藥物，經胃管注入冷NS 及凝血酶溶液后閉管局部止血，治療5 天后獲得緩解。指導患兒家長共同關注患兒糞便性狀、顏色等。每日監測紅細胞總數、血紅蛋白及血小板計數及時反饋醫生給予對癥治療。

2.1.3 營養支持治療 在患兒消化道出血未完全控制情況下，給予靜脈營養治療，根據患兒體重計算營養日需要量給予營養液輸入。使用靜脈營養治療時，控制輸液速度4 mL/(kg·d)，控制液體濃度<12%，防止靜脈炎發生，避免加重肝臟負擔。消化道出血緩解后，予患兒高碳水化合物、低脂、富含維生素軟食，防止消化道再次出血，改善肝功能，糾正貧血[3]。

2.1.4 術前準備 術前3 天開始腸道準備以減少術后腸道毒素吸收，降低術后肝性腦病發生率。給予營養要素飲食，減少腸內宿便存積。術前晚、手術當日晨予清潔洗腸。手術當日晨留置胃管行胃腸減壓。患兒對留置胃管產生強烈的抗拒行為，故在進入手術室實施麻醉后，由麻醉師在喉鏡直視下留置胃管，以避免因暴力操作誘發消化道出血而延誤手術。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 觀察患兒生命體征，注意體溫、心率、血壓及尿量的變化。根據生命體征變化調整補液量和補液速度。觀察患兒口周及四肢末梢皮膚顏色，實施血氧飽和度監測，術后持續吸氧2～3 h，氧氣流量1～2 L/min，保證SO2>95%。于術后4 h 患兒意識恢復，出現哭鬧、躁動等興奮癥狀。加強巡視，頭偏向右側，防止誤吸；輕聲安撫、四肢約束減輕躁動防止發生墜床等意外。配合氧療給予藥物驅動霧化，及時清理呼吸道分泌物，預防呼吸道感染。

2.2.2 管道護理 該患兒術后常規保留胃管、尿管、腹腔引流管及中央靜脈置管。妥善固定引流管及靜脈置管，檢查有無牽拉、扭曲、滑脫，對其進行床頭交接班。術后48 h 內，每30 min 巡視一次，觀察傷口情況，檢查患兒各種引流管，準確記錄各種引流量和性質，確保引流通暢。以后根據醫囑決定巡視次數。術后常規留置腹腔引流管，用于觀察腹腔滲血情況[3]。通常腹腔引流管保留到患兒飲食恢復，B 超檢查腹腔內無滲液積聚方可拔除[4]。該患兒術后5 天觀察腹腔引流管均無陳舊性血性液體排出，遂拔除引流管。

2.2.3 消化道出血護理 患兒采用胃左靜脈-門靜脈左支矢狀部分流術，術后常規予禁食、胃腸減壓。術后留置胃管不僅用于持續引流胃液，防止因胃潴留牽拉胃網膜左靜脈導致靜脈吻合口撕裂發生腹腔出血； 而且可通過胃內引流液觀察術后胃腸道出血情況。患兒術后食管胃底靜脈曲張依然存在，由于手術應激，故而消化道出血風險高危。臨床采用低負壓或自然減壓引流，防止胃、食管黏膜損傷。同時，靜脈滴注奧美拉唑抑制胃酸分泌，保護胃黏膜。患兒術后24 h 內胃管引流液呈咖啡色陳舊性血性液體，引流量為150 mL，及時通知醫師給予對癥處理后緩解。

2.2.4 營養護理 門靜脈海綿變性術后患兒給予靜脈營養支持治療，以期提高免疫功能，改善營養狀況，平穩度過圍手術期。該患兒常規靜脈輸入白蛋白、免疫球蛋白、氨基酸及脂肪乳。在進行護理操作時，嚴格執行無菌操作，控制營養液體濃度和輸液速度，防止靜脈炎及肝、腎功能損傷的發生。定期取血復查肝、腎功能。

2.2.5 飲食護理 患兒術后胃腸道蠕動功能恢復后，予營養要素飲食5 天，有利于恢復胃腸道消化功能，保護胃黏膜，提高營養供給。在觀察無消化道出血發生后，常規予以高熱量、高維生素、低脂易消化飲食，遵循少量多餐原則。予口服雙岐桿菌四聯桿菌片，每日1 片，改善排便，保證患兒每日排便1～2 次。

2.3 出院指導 告知家長，給予患兒高熱量、高維生素、低脂易消化飲食，嚴禁油炸、燒烤、辛辣等刺激性食物，少食多餐。注意休息，控制運動量。密切關注患兒病情變化，如出現面色蒼白、腹痛、腹脹、嘔血、黑便等可疑出血征兆時，應及時就診。對本例患兒因術前存在脾功能亢進，要求定期行血常規及B 超檢查，監測脾功能恢復情況。

3 小結

門靜脈海綿樣變性導致的門靜脈高壓為肝前型，實施分流術后并發癥較少，預后良好。本例患兒實施胃左靜脈-門靜脈左支分流術，在腸系膜上靜脈與門靜脈左支矢狀部之間建立一個血管通路，使胃腸道血液跨過了閉塞的門靜脈而重新灌流入肝臟，解除門靜脈海綿樣變性造成的壓力，逐步緩解脾功能亢進，胃腸道血液重新經過肝臟處理后進人體腔靜脈，符合人體正常生理。患兒手術前后護理的關鍵是結合患兒的生理、病理及心理特點制訂個性化的護理方案。通過向患兒及家長講解分流手術的機理及血流動力學改變緩解他們的緊張不安心理； 術前迅速有效的止血措施和營養護理增強患兒及其家長的自信心；術后嚴密觀察病情變化，降低手術治療所帶來的風險； 輔以細致周到的術后指導促進患兒術后的快速康復，改善患兒預后。