蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)觀察

黃仰發(fā) 曾邦偉 曾健 黃其健 許小平 李玉梅 翁險(xiǎn)峰

近年來(lái)，隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢(shì)，并一直處于較高的水平，2014年全國(guó)性的剖宮產(chǎn)率已達(dá)54.472%[1]，在如此之高的剖宮產(chǎn)率下，如何加強(qiáng)剖宮產(chǎn)期間的麻醉管理、提高母嬰的安全性就成為嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉多采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（脊麻），蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具有起效快、鎮(zhèn)痛充分的特點(diǎn)，但術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較大，相應(yīng)導(dǎo)致的低血壓以及仰臥位綜合征也增加，國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，但這些文獻(xiàn)資料多局限在某一較短時(shí)間段，較少覆蓋剖宮產(chǎn)手術(shù)全程的血流動(dòng)力學(xué)觀測(cè)，現(xiàn)將等比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過(guò)了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入選產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)，選擇本院2017年8—12月的60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擬擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎足月產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡22～38歲，體質(zhì)量65～85 kg，身高155～170 cm；（2）無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥；（3）無(wú)心血管系統(tǒng)疾病；（4）無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉失敗的產(chǎn)婦。

60例產(chǎn)婦，年齡（28.45±3.36）歲，體質(zhì)量（72.82±5.86）kg，身高（161.48±5.15）cm，孕周（38.67±1.08）周，所有產(chǎn)婦均順利實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉并完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（38.62±3.57）min，術(shù)中出血量（349.17±93.20）ml。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，入室常規(guī)吸氧3 L/min，監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR、ECG、SpO2，血壓測(cè)量頻率麻醉前為每3 min測(cè)量一次，麻醉后至手術(shù)結(jié)束為每1 min測(cè)量一次。開(kāi)放前臂靜脈通路，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液14 ml/kg·h預(yù)擴(kuò)容30 min。取左側(cè)臥位，于L3-4間隙行腰-硬聯(lián)合穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后，注射0.5%布比卡因10 mg，等比重局麻藥配制方法為0.75%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1701110）2 ml加腦脊液1 ml，注射方向朝頭端，20 s注射完畢，頭端置管3 cm。產(chǎn)婦改平臥位，手術(shù)床左傾30°[4]，測(cè)試麻醉平面在T4～T6，切皮時(shí)取消左傾體位，術(shù)中維持血壓和心率的穩(wěn)定，若SBP＜90 mmHg或SBP降低≥30%，靜脈注射0.1 mg/kg麻黃堿，若心率低于60次/分，靜脈注射0.3～0.5 mg阿托品。

1.3 觀察時(shí)間點(diǎn)及項(xiàng)目

（1）觀察記錄四個(gè)時(shí)間期間的最低SBP：T0，入室后麻醉開(kāi)始前；T1，蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物完畢后5 min內(nèi)；T2，左傾體位回正后5 min內(nèi)；T3，胎兒取出后5 min內(nèi)；（2）記錄T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間期的麻黃堿與阿托品用量；（3）臍動(dòng)脈血采集于新生兒出生第1次呼吸前，用2把止血鉗在近胎兒端鉗夾長(zhǎng)約20 cm臍帶，用血?dú)夥治鰧Ｓ米⑸淦鞒槿∧殑?dòng)脈血1 ml，采用GEM Premier 3500血?dú)夥治鰞x測(cè)定臍動(dòng)脈血血?dú)猓唬?）記錄胎兒出生后1，5，10 min的Apgar評(píng)分；（5）記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量、低血壓及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。惡心嘔吐評(píng)級(jí)分為[5]：0級(jí)，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐；I級(jí)：輕度惡心，無(wú)嘔吐；Ⅱ：中度惡心，伴嘔吐；Ⅲ級(jí)：重度惡心、嘔吐，伴鼓腸，影響手術(shù)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Spearman方法分析各時(shí)間收縮壓變化（△SBP）和惡心嘔吐不良反應(yīng)程度相關(guān)性。文中涉及的所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間期與T0收縮壓差異（△SBP）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；采用單因素方差分析及student-newman-keuls（SNK）檢驗(yàn)對(duì)T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間期麻黃堿用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)對(duì)T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間期的惡心嘔吐不良反應(yīng)嚴(yán)重程度差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收縮壓變化

四個(gè)時(shí)間期最低收縮壓均值，T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間期與T0收縮壓降低均值（△SBP）如表1所示，顯示各時(shí)間期收縮壓下降值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 麻黃堿與阿托品用量

T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間的麻黃堿用量分別為（5.47±5.43）mg、（2.50±3.87）mg、（1.10±2.65）mg，運(yùn)用方差分析對(duì)T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間的麻黃堿用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示三個(gè)時(shí)間的麻黃堿用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.38，P＜0.0001），T1與T2有差異，T1與T3有差異，T2與T3無(wú)差異。60例產(chǎn)婦其中1例在T1時(shí)因心動(dòng)過(guò)緩使用了阿托品0.5 mg，其余產(chǎn)婦均未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。

2.3 臍動(dòng)脈血?dú)夥治?/h3>

新生兒臍動(dòng)脈血的血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示：pH值（7.25±0.03），二氧化碳分壓（PCO2）（59.97±3.90 ）mmHg，氧分壓（PO2）（13.08±1.92）mmHg，乳酸（Lac）（2.27±0.48）mmol/L，堿剩余（BE）（1.43±0.96）mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（HCO3std）（20.96±0.84）mmol/L所有新生兒臍動(dòng)脈血pH值均＞7.15，HCO3std均在正常范圍，無(wú)明顯酸中毒病例。

2.4 新生兒Apgar評(píng)分

新生兒在出生后1 min，5 min，10 min的Apgar評(píng)分分別為（9.92±0.38）分、（9.97±0.18）分、（10.00±0）分，所有新生兒在各時(shí)間點(diǎn)的Apgar評(píng)分均≥8分，無(wú)新生兒窒息。

2.5 不良反應(yīng)

產(chǎn)婦在T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間發(fā)生惡心嘔吐的分布情況詳見(jiàn)表2。三個(gè)時(shí)間惡心嘔吐程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.588，P=0.023）。

2.6 收縮壓變化與惡心嘔吐的相關(guān)性

產(chǎn)婦在T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間的收縮壓變化（△SBP）與惡心嘔吐不良反應(yīng)成呈正相關(guān)（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)手術(shù)具有起效快、鎮(zhèn)痛充分的特點(diǎn)，但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)期間的血流動(dòng)力學(xué)變化比較大，導(dǎo)致的低血壓以及仰臥位綜合征也增加[6]，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物完畢后5 min內(nèi)、左傾體位回正后5 min內(nèi)、胎兒取出后5 min內(nèi)。

蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物完畢后，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)阻滯，下肢的容量血管廣泛擴(kuò)張，回心血量下降；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后腹肌松弛，子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫更突出，回心血量進(jìn)一步減少；這些因素都導(dǎo)致血壓銳降。左傾體位回正后5 min，子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫加重，導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量減少，進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降[7]。Allison J. Lee等[8]的研究發(fā)現(xiàn)左傾體位時(shí)，產(chǎn)婦可以獲得更高的心輸出量，惡心嘔吐病例也更少；因?yàn)樽髢A體位能夠減輕對(duì)下腔靜脈的壓迫，提高回心血量，減少血壓的波動(dòng)。胎兒取出后5 min內(nèi)，一方面，孕晚期的子宮血供非常豐富[9]，可達(dá)673 ml/min，手術(shù)區(qū)域的滲血可以使回心血量減少；另一方面，隨著胎兒的取出腹腔壓力瞬間降低，腹腔臟器中隨著門靜脈系統(tǒng)回流至下腔靜脈的血流減少，進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降。

本研究通過(guò)預(yù)輸液、面罩吸氧、左傾體位、術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血壓并積極處理低血壓等措施預(yù)防與處理仰臥位綜合征，所有新生兒臍動(dòng)脈血的pH值均＞7.15，HCO3std均在正常范圍，無(wú)酸中毒病例；新生兒在出生后1，5 min的Apgar評(píng)分均≥8分，10 min的Apgar評(píng)分均為10分，無(wú)新生兒窒息；但仍然有一定比例的產(chǎn)婦出現(xiàn)了惡心、嘔吐，返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)依然應(yīng)該密切關(guān)注并防范。

表1 收縮壓變化情況

表2 產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率

表3 收縮壓變化（△SBP）與惡心嘔吐的相關(guān)性

研究表明麻醉過(guò)程中血壓波動(dòng)與惡心、嘔吐的發(fā)生率呈一定相關(guān)性[10]，本研究中，產(chǎn)婦的惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)在T1、T2、T3分別為38例（63%）、26例（43%）、23例（38%），T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間期的收縮壓變化（△SBP）與惡心嘔吐不良反應(yīng)成呈正相關(guān)（P＜0.05）。予麻黃堿處理產(chǎn)婦低血壓，血壓上升至原先正常水平時(shí)，產(chǎn)婦的惡心、嘔吐癥狀減輕或消失。推測(cè)，導(dǎo)致這些產(chǎn)婦發(fā)生惡心或者嘔吐的主要原因?yàn)槁樽硎中g(shù)過(guò)程中的血壓波動(dòng)。本研究中，維持血壓穩(wěn)定的方案采取常規(guī)的處理模式，即當(dāng)SBP＜90 mmHg或SBP降低≥30%，靜脈注射0.1 mg/kg麻黃堿；術(shù)中麻黃堿用量為（9.07±9.50）mg/例，用量適中[11]，但是等血壓降低到低限再使用麻黃堿升壓時(shí)，產(chǎn)婦往往惡心、嘔吐已經(jīng)出現(xiàn)，說(shuō)明常規(guī)模式中的麻黃堿使用偏滯后，為了維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，升壓藥物的干預(yù)宜提前。本研究還發(fā)現(xiàn)不少產(chǎn)婦的血壓雖然SBP＞90 mmHg或△SBP＜30%基礎(chǔ)值，沒(méi)有使用麻黃堿，但已經(jīng)出現(xiàn)惡心或嘔吐，推測(cè)產(chǎn)婦對(duì)血壓的波動(dòng)耐受較敏感，應(yīng)更加積極的干預(yù)以減少血壓的波動(dòng)，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Ngan Kee WD等[12]的研究顯示，當(dāng)SBP波動(dòng)控制在基礎(chǔ)值的80%～120%時(shí)，惡心嘔吐比例仍然較高，提示對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，20%的△SBP波動(dòng)幅度仍然偏大，理想的△SBP波動(dòng)幅度應(yīng)該控制在更小的范圍，比如＜15%，甚至是＜10%。

綜上所述，通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)主要集中在蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物完畢后5 min、左傾體位回正后5 min、胎兒取出后5 min，如果通過(guò)干預(yù)措施減少這3個(gè)時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可以減少低血壓的發(fā)生率以及惡心嘔吐等并發(fā)癥。產(chǎn)婦對(duì)血壓的波動(dòng)較敏感，應(yīng)更加積極的干預(yù)以減少血壓的波動(dòng)，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；理想的△SBP波動(dòng)幅度應(yīng)該控制在更小的范圍，推薦△SBP＜15%，甚至＜10%。