醫療集團對機構財務管理和會計核算的影響*

鄭大喜，梁允萍，田志偉，馮欣，羅毅，梅路瑤，王茜，雷勇恒，婁興漢，馬東怡，董登姣，閆亮，黃玫，宋源，葉然，王軼，唐志朋

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢市 430030; 2.廣東省人民醫院，廣州市 510080)

牽頭組建城市醫療集團，是公立醫院主動踐行城市大醫院責任，推行分級診療制度建設的重要載體之一?！秶倚l生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》(國衛醫發〔2016〕75號)指出：“城市與農村之間可以城市三級醫院為牽頭單位，在對口支援關系基礎上，通過成立醫療集團等多種形式組建醫聯體。”《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)提出：“在設區的市級以上城市，由三級公立醫院或業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式?！痹趪液偷胤綄嵤┓桨钢笇?，部分城市由三級公立醫院牽頭，積極開展了組建醫療集團的有益探索和嘗試。伴隨著醫療集團的紛紛組建和運行，業務開展和事項帶來的財務管理和會計核算亟需規范。在醫療集團、醫療共同體、?？坡撁?、遠程醫療協作網、城市三級公立醫院對口幫扶和托管區域內縣級醫院等形式的醫療聯合體中，緊密型醫療集團形成服務、責任、利益、管理共同體，對醫療衛生機構財務管理與會計核算影響最大。了解醫療集團對機構財務管理和會計核算的影響，有助于理解托管、技術幫扶和?？茀f作型醫療聯合體財務會計。本文擬在界定概念、歸納特點、梳理政策文件、典型案例的基礎上，分析醫療集團業務和事項對機構財務管理與會計核算的影響(不考慮影響較小的以技術支持為紐帶的松散型醫療集團)，旨在為實務操作提供參考。

1 醫療集團的概念、主要特點和組建意義

醫療集團，是指在城市，由三級公立醫院或業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、康復機構等，以資產或長期經營管理權、人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶，通過通過購買、兼并、重組、聯合等方式縱向或橫向整合醫療資源，形成“1+X”多院區形式的醫療衛生機構聯合組織。

緊密型醫療集團具有以下顯著特點：(1)合作紐帶。牽頭醫院和成員單位之間以資產或長期經營管理權為合作紐帶，在共同持有資產和所有權下分享資源進行實體整合[1]。(2)治理結構。醫療集團形成獨立法人實體，成立理事會和監事會，理事會履行政府辦醫職責，理事會理事長由同級政府主要領導或分管領導擔任，理事會對集團進行管理并負責重大事項決策；集團總院長為集團法人代表、負責集團經營管理事務，實行理事會領導下的集團總院長負責制[2]。(3)資源共享。醫療集團內建立影像、檢查檢驗、消毒供應、后勤等中心和統一的藥品招標采購、管理平臺，為各醫療衛生機構提供一體化服務，形成藥品共享與配送機制。(4)運行管理。在保持醫療衛生機構行政隸屬關系不變的前提下，醫療集團以集團章程為共同規范，實行多院區縱向整合，人、財、物統一管理，成員單位之間在科研、資產采購、業務、管理等環節緊密聯系、協同運作，牽頭醫院和成員單位成為目標一致、分工協作、利益共享、責任分擔的共同體[3]。(5)籌資支付。醫保將醫療集團作為總單位，按服務人口總額預付、結余留用、超支合理分擔，將維護和促進人群健康、節約資金作為集團與醫保管理的共同利益，激勵醫療集團以最有效益的方式做好疾病預防、健康教育、疾病診治和康復工作。(6)利益共享。將各成員單位財政投入和醫保基金集中到集團層面，由財政部門和醫保部門根據轄區居民健康情況整體撥付到集團，由總院長根據集團整體運行效率以及各成員單位績效進行統一分配，將各診療、后勤服務中心的收入作為集團各單位的共有收入，建立起利益共享的分配制度，能夠提高實體整合醫療集團的整體服務效率。

2 醫療集團典型案例中的財務管理和會計核算操作

本文兼顧東、中、西部地區，經篩選各地醫療聯合體建設和發展實施方案，梳理了對醫療集團做出明確規范的江蘇、廣東、湖北、陜西、青海等省市推進醫療聯合體建設實施方案，發現其中對醫療集團組建形式、合作紐帶、治理結構、資源共享，人、財、物(藥品、耗材、設備采購、配送)統一管理和醫保結算等內容進行了專門規范。

2.1 東部地區組建城市醫療集團的典型案例

江蘇省鎮江市由市第一人民醫院牽頭，聯合其他二級以上公立醫院、轄區社區衛生服務中心，組建以資產為紐帶的緊密型江蘇康復醫療集團，集團為獨立事業法人機構，由政府委托衛生行政主管部門履行出資人職責，成立集團理事會、經營管理層和監事會，實行理事會領導下的集團院長負責制；各院區履行醫療質量、安全、改善服務和成本控制等經營管理職責，強化分工協作；人員、資產、業務由集團統配統管，建立統一的物資采購、醫學影像、檢查檢驗、消毒供應等中心，集團與基層醫療衛生機構遠程會診和無紙化雙向轉診系統，共享優質資源；藥品耗材集中采購，量價掛鉤、招采合一；推行“康復聯合病房”，對符合下轉指征的患者下轉到社區聯合病房[4]。廣東省深圳市以建立醫保費用“總額管理、結余留用”機制為核心，成立由區人民醫院等5家區屬醫院，23家院辦院管社康中心等共同組成緊密型唯一法人代表的羅湖醫院集團，取消集團內各相關機構在組建醫院集團前的獨立法人地位，集團內部各機構人、財、物由集團統一管理、分配和使用，財務收支由醫院集團財務管理中心統一核算；由區長出任集團理事長，集團實行理事會領導下的集團院長負責制，區政府履行出資人職責，委托理事會履行決策權和管理權，監事會負責監督集團日常運營，賦予集團院長運營管理自主權，總會計師負責集團預算、管理及會計核算、監督等工作；合并資源同類項，推動人財物資源下沉，設立醫學檢驗、放射影像、消毒供應、物流配送、健康管理、社康管理六個資源共享中心，實現“基層檢查、醫院診斷”，檢驗結果互認、醫療資源互通；設立人力資源、財務、質控、信息、科教和綜合服務六個資源管理中心，統一管理行政后勤，將集團醫院資源、技術與基層共享；以供應保障信息系統實現集團內藥品一體化配置；打破“以編定補”補助方式，實行“以事定費、績效導向、購買服務、專項補助”，區政府派駐財務總監審計集團財務運行；建立醫保“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，主動控制成本[5]。

2.2 中部地區組建城市醫療集團的典型案例

安徽省馬鞍山市以產權為紐帶、以資源整合為目標，組建市政府直屬公益類事業法人單位、履行政府辦醫職能的緊密型市立醫療集團，下轄市人民醫院、婦幼保健院、中醫院、傳染病醫院、臨床檢驗中心、藥品器械采購管理中心、信息中心和健康管理中心8家分支機構，對4家公立醫院實行人、財、物統一管理，集團設總院長、總會計師，對各醫院資產可調劑使用，醫院成了二級法人，實行一級管理(集團)，二級核算(醫院)，三級分配(科室)的管理體系；集團承擔社區衛生服務中心技術服務、人員配備和資產管理，原撥款渠道不變，新增資產納入各自賬戶，由集團統一管理[6]。

湖北省黃石市以黃石市中心醫院為核心組建緊密型鄂東醫療集團，市中醫醫院、市婦幼保健院成建制劃入該集團，集團是市政府直屬社會公益類法人事業單位，集團設1個獨立法人，取消原所屬各醫院獨立法人資格；集團擁有獨立經營管理權、用人權、財務支配權、獎懲權，實行總院長負責制，總院長為集團法人代表，理事會負責集團重大問題、方向、規劃研究和決策、總院長績效考核等；各醫院設置由集團聘任的執行院長，實行授權委托管理；對集團及所屬各醫院人、財、物和業務進行統一管理和調配。集團內部建立信息、消毒供應、被服洗滌、物資采購、物資配送等中心，后勤保障一體化；集團各醫院年末報設備采購計劃、集團辦公會審核，由后勤部門統一采購、配送，供應集約化；整合各醫院優質資源，成立集團檢驗中心、放射影像中心、病理中心等區域化醫技平臺，實現資源共享、檢測結果互認；通過人才合理流動和優質資源共享，促進各醫院新業務、新技術開展和醫療水平提升，推動學科發展[7]。

2.3 西部地區組建城市醫療集團的典型案例

陜西省延安市以延安大學附屬醫院為總醫院組建了緊密型延安醫療集團，分院原行政建制、獨立法人地位和財政保障不變。在清產核資、核編定員基礎上，總醫院與延長等4縣政府簽訂一體化管理協議，對各分院人員、財務和業務實行統一管理。醫療集團實行理事會和總醫院兩級管理體制，理事會對總醫院進行年度考核，監管集團成員資產、服務和價格。市財政安排集團發展專項資金；市縣政府和有關方面賦予集團充分的自主辦院權、經營管理權?？傖t院和分院在醫療信息網絡、業務指導中心、優勢學科?？?、人才技術設備等方面共建共用，促進診療咨詢、大型設備共享、檢查結果互認。建立集團內部收益分配制度和發展激勵機制，總醫院可綜合考慮各分院近三年業務量和業務收入，結合財政支持，從分院年業務收入增長部分籌措3%～5%資金，用于集團和總醫院及分院發展建設；定期對分院經營收益和財務收支進行審計[8]。

青海省西寧市推倒人、財、物“籬笆墻”，按照“總院—分院—鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)—村衛生室”四級管理的模式，成立以市第一人民醫院為總院，整合大通縣人民醫院、第二人民醫院、中醫院及縣域內28所鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、289所行政村衛生室，人員調配考核、財務、設備、藥品、業務“五統一”管理的市第一醫療集團，集團總院設立財務管理中心，統籌成本核算、收支控制和預算管理；由集團總院統一招標、統一采購、統一配送；市縣財政部門對集團內各公立醫療衛生機構專項和補助按原標準、原渠道撥付，由集團總院財務管理中心統一管理；搭建資源共享平臺，大型醫療設備配置下沉基層，滿足基層群眾檢查、檢驗的需要[9]。

3 組建醫療集團對醫療衛生機構財務管理和會計核算的影響

組建醫療集團，統籌財務管理、業務發展、學科建設、人才培養，共享醫療儀器、設備等資產，可以有效實現醫療資源的優化組合。成員單位將所需醫療設備、醫用耗材、藥品等物資信息上報，由集團統一組織招標采購、集中儲存、統一配送，發揮集團化打包集中批量采購優勢，與供應商談判協商，量價掛鉤，可確保采購物資質量，降低采購價格和庫存平均周轉天數，節省采購資金，減少維修、保養費用[10]。緊密型醫療集團資金集中管理，把成員單位的收入資金全額上劃到集團，根據集權與分權程度不同，集團資金集中管理大致分為現金收付活動高度集中的統收統支，規定現金支出范圍和支出標準內可使用的撥付備用金，集中辦理內部各分支機構現金收付和往來結算業務的結算中心，開展集團內部日常資金往來結算和資金調撥的內部銀行，統一調配集團內部資金借貸、實現資金流動平衡的現金池等模式[11]。醫療集團，組成了一個法律主體，但會計主體仍存在兩個或多個以上，為防止國有資產浪費、流失和侵占行為的發生，必須規范會計核算，可結合自2019年1月1日起施行的《政府會計制度——行政事業單位會計科目和報表》(財會〔2017〕25號)，借鑒《企業會計準則第20號——企業合并》《企業會計準則第33號——合并財務報表》，制定核算醫院合并業務規則，以納入合并范圍的個別會計報表為基礎，對集團內部購銷業務、無償調撥業務在個別醫院中所反映的收入、支出、往來業務進行調整，以抵銷分錄消除內部交易對報表的影響，編制反映集團整體財務狀況的合并財務報表。合并主體范圍和合并標準是醫療集團合并財務報表首先要研究的問題，建議參考《政府會計準則第2號——投資》，將牽頭醫院有權決定財務和經營政策或有權參與財務和經營政策決策”的成員單位納入合并范圍，確立以“預算撥付關系和控制為為主，行政隸屬關系為補充”的主體合并標準[12]。以聯合兼并為手段、產權融合為前提的單一法人型醫療集團內機構間的業務往來頻繁，必然對財務管理和會計核算工作帶來重大影響(見表1、表2)。

總之，隨著醫改的深入，醫療衛生機構之間兼并、合并、聯營業務大量發生，迫切需要統一制度醫療集團財務管理和會計核算標準。建議對典型地區、典型案例進行深入分析，推動廣東、江蘇等省市醫療集團財務管理和會計核算的成功操作經驗落地見效，結合醫療衛生機構之間主要業務和事項，統一制定科學的醫療集團財務管理和會計核算指導意見，規范各地醫療集團經濟運行、財務管理和會計核算，引導醫療集團建立成員單位成本補償、收益共享、國有資產管理、內部結算以及財政專項資金管理等管理機制，做好集團與所屬院區之間的集中與分權、集團與院區財務部門間的會計核算和財務管理職能的分離、強化財務信息對集團發展戰略和院區經營決策支撐、推進財務網絡信息平臺建設與融合、提高業務流程運轉效率和會計核算質量，理順牽頭醫院和成員單位利益關系，推動資源橫向整合、縱向流動，按“預算撥付關系為主，行政隸屬關系為補充”確立合并財務報表的主體合并標準，提高資源使用效率、財務管理水平和會計信息質量，促進醫療集團健康發展，達到“強基層、促健康、降成本”的目標。在提倡快速發展醫療聯合體的背景下，研究醫療集團對財務管理和會計核算影響，有助于豐富醫療聯合體研究視角，規范多院區財務管理和經濟運行，防范機構發展過程中風險，提高資產使用效率，防止國有資產流失。本文只是進行了初步研究，未來可結合《政府會計制度——行政事業單位會計科目和報表》(財會〔2017〕25號)、《政府會計準則第X號——財務報表編制和列報(征求意見稿)》(財辦會〔2018〕22號)，研究醫療集團資產采購、調劑調撥，成本管理、內部結算、績效考核與薪酬分配、賬務處理、合并財務報表(合并資產負債表、合并收入費用表、合并現金流量表、附注、抵消分錄)編制程序和信息列示進行，真實完整反映醫療集團財務狀況、運行情況和現金流量等信息，為醫療集團財務會計標準制定和實務操作提供有益參考；此外，可開展與醫療集團建設發展相關的體制、產權、人事、行政隸屬、醫保、財政補助、法人治理結構、業財融合等配套支持政策，財務人員醫療集團業務培訓等研究。

表1 醫療集團對醫療衛生機構財務管理的影響

表2 醫療集團對醫療衛生機構會計核算的影響