公立醫院綜合改革形勢下基于DRGs分組方案的病種效益分析

姜德超，徐鳳琴

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣州市 510000)

2017年4月，《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》發布，明確提出“9月30日前，全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)”，“百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下”。面對取消藥品加成后減少的收入甚至造成的虧損，一方面可通過增設藥事服務費、提高技術服務費標準，以及建立以政府“購買服務”為主的補償機制等外部措施解決[1-2]，另一方面則需要醫院自身加強成本核算，合理調配醫療資源，建立行之有效的成本管控體系[3]。

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)作為一種病例組合方法，綜合考慮患者主要診斷、并發癥與合并癥、手術與操作等情況，根據患者臨床診療過程一致性與醫療資源消耗相似性進行分組。目前基于DRGs成本權重構建的成本核算模型在美國與德國等國家已被廣泛應用，在我國公立醫院DRGs成本核算的相關研究則仍處于起步階段，DRGs成本標準的測算研究較少[4]。

本研究基于DRGs分組方案，以出院患者為核算主體，對患者出院科室的人力成本、設備折舊以及相關運行成本進行轉換，綜合考量各DRG組成本數據，測算公立醫院綜合改革形勢下各病種每床日的真實收益，同時對影響病種效益的相關因素進行分析，為公立醫院下一步的發展方向提供對策與建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于2017年廣東省公立醫院綜合改革后，某委屬委管醫院同年12月份至次年3月份的出院患者全部病案首頁數據，共計32 337條記錄。患者出院科室成本信息來源于財務部門提供的臨床科室當月運行成本數據，包括人力資源成本、科室設備折舊以及其他間接成本。

1.2 研究方法

1.2.1 構建科室成本與病種效益的核算模型。首先，明確成本核算的范圍與類別，需要根據核算目的采集相關成本信息與成本類型[5]，本研究目的在于分析綜合改革形勢下公立醫院病種效益情況，故成本范圍界定為藥品成本(Cd)、耗材成本(Cm)、人力成本(Ch)、設備折舊(Ce)以及其他科室運行成本(Co)。考慮到藥品、耗材成本與科室運行成本類型的差異，應進行科室運行成本轉換，獲得分攤到每位出院患者身上的科室運行成本Cri。

Cri=(Chk+Cek+Cok)/TBDk×LOSi

其中，Chk+Cek+Cok為當月科室運行成本，TBDk為當月科室實際占用床日數，LOSi為某一患者住院天數。基于DRGs分組方案的病種效益分析需要以出院患者為核算主體，出院患者所占用的資源科室當月資源不對等，人力成本、設備折舊等科室運行類別的財務成本為當月實際成本，所以核算過程中需要將科室運行成本通過當月實際占用床日數與患者住院天數進行折算。在統一成本類型的基礎上計算病種每床日效益ABDPg。

ABDPg=∑(Ri-Cdi-Cmi-Cri)/TBDg

1.2.2 對病種效益影響因素進行統計學檢驗。對不同相對權重(Relative Weight，RW)、住院天數(Average Length of Stay，ALOS)以及費用結構(Cost Structure，CS)情況下的病種每床日效益水平進行統計檢驗，建立回歸模型，分析以上因素對病種每床日效益的影響。

2 結果

2.1 各DRG組病種效益、相對權重、平均住院天數以及費用結構情況

不同DRG組病種每床日效益總體趨勢呈現為隨相對權重值升高而升高，例如消化器官惡性腫瘤各DRG組病種效益情況(見表1)：在手術組內，當相對權重為7.94時，病種每床日效益為1 688.96元，當相對權重為4.61時，病種每床日效益為1 432.05元，當相對權重為3.86時，病種每床日效益為1 217.53元，當相對權重為2.59時，病種每床日效益為755.03元；對不同相對權重水平的病種每床日效益進行Kruskal-Wallis H檢驗，結果表明手術組不同相對權重水平的病種每床日效益差異具有統計學意義(χ2=45.491，P<0.01)。

在非手術組內，當相對權重為2.30時，病種每床日效益為1 142.60元，當相對權重為1.37時，病種每床日效益為546.12元，當相對權重為0.77時，病種每床日效益為456.99元；Kruskal-Wallis H檢驗結果表明，非手術組不同相對權重水平的病種每床日效益差異不具有統計學意義(χ2=0.162，P=0.922)，考慮原因可能為該組非手術患者治療因素的影響效果被住院天數與費用結構因素掩蓋。

相同DRG組病種每床日效益呈現為隨住院天數與藥品耗材比例升高而降低的趨勢，對消化器官惡性腫瘤手術組與非手術組內，住院天數、藥品耗材比例與病種每床日效益進行相關性分析，相關分析結果在0.01水平上顯著，同時相關系數均小于0，表明患者住院天數、藥品耗材比例與病種每床日效益呈現負相關性。

2.2 病種效益影響因素回歸模型建立

病種效益影響因素多元回歸分析結果見表2，回歸模型在0.01水平上顯著(P<0.01)，校正后的決定系數為 0.281， 說明本研究所建立的回歸模型可解釋病種每床日效益總體變異情況近30%的部分，對病種每床日效益預測值的標準誤差為828.228元；病種每床日效益可能受相對權重(P<0.01)、住院天數(P<0.01)以及藥品耗材比例(P<0.01)這3項因素影響。回歸方程為：Y=1 220.753+380.622X1-32.247X2-13.869X3

3 討論

3.1 應用DRGs分析綜合改革形勢下病種效益的意義

在本次全面推開公立醫院綜合改革工作中，明確將全部取消藥品加成(中藥飲片除外)、控制公立醫院藥占比與衛生材料占比作為重點任務，藥品加成政策出臺至今已有60余年，是現行醫院經濟補償政策。本次全面取消藥品加成、加大藥品與耗材占比控制力度后，探求適應當前形勢的醫院經濟運行模式是解決問題的關鍵，相應地，病種作為醫院效益來源的基本單元，對病種每床日效益情況的分析與改善就成為關鍵中的關鍵。

表1 消化器官惡性腫瘤各DRG組病種效益情況

表2 病種效益影響因素回歸分析結果

DRGs作為醫院管理工具，可有效應用于病種疑難危重程度評價、成本核算以及效益分析等方面，究其原因為DRGs的“分組”思想原理，將診療過程相近與醫療資源消耗程度相似的患者劃分到同一組別，同時賦予相應權重，進而用于后續基于各種目的的核算與分析。

本研究基于DRGs分組方案，分析公立醫院綜合改革形式下病種每床日效益與影響因素，可幫助公立醫院科學控制醫療服務成本，調整費用結構，優化病種收治類別，在貫徹落實公立醫院綜合改革相關政策要求的基礎上，提高醫療資源利用率，合理提升病種效益。

3.2 取消藥品加成后公立醫院的應對策略與發展方向

我國早期公立醫院的醫療服務價格接近成本價，同時政府對公立醫院投入資金不足，導致公立醫院無法正常運轉。在此背景下，政府于1954年出臺藥品加成政策，國家允許醫院銷售藥品時，在實際進購價格基礎上進行一定比例的加成。藥品加成政策早期在一定程度上解決了財政資金無法充足補償虧損的問題，但由于對藥品加成優越性的過高估計，政府投入比例從20世紀80年代初的30%以上，下降到20世紀90年代的10%左右，導致醫院逐年提高藥品收入比例，造成“以藥養醫”的畸形收入結構[6]。

在2017年10月1日全面正式取消藥品加成(中藥飲片除外)之后，公立醫院因此減少的收入甚至造成的虧損應如何補償？除進一步改進公立醫院補償機制，提高醫療服務收費標準等外部措施以外，公立醫院自身應從內部著手，加強成本核算與控制，對收治的全部病種實際效益進行測算。

本研究通過構建病種每床日效益回歸模型，明確病種相對權重、住院天數以及費用結構這3項因素對病種每床日效益的影響，根據分析結果提出建議：本研究分析結果表明高相對權重病種，即疑難急危重癥的每床日效益處于較高水平，同時公立醫院在區域衛生規劃中有其應當承擔的相應職能，大型三級甲等醫院主要承擔科研教學與疑難危急重癥診治等職能[7]。公立醫院應根據自身定位，按照此方向進行病種結構優化，同時兼顧醫院職能與病種效益；患者住院天數與藥品耗材比例這兩項因素與病種每床日效益呈現負相關性，公立醫院在確保患者達到出院標準的情況下，應合理縮短平均住院天數，提高病床周轉效率，同時采取相關獎勵措施，調動臨床科室積極性，嚴格把控科室藥品比例與耗材比例。

3.3 本研究成本核算過程存在的局限與不足

醫療服務成本測算方法主要有院級成本測算、科室成本測算與醫療服務項目成本測算[8],本研究基于DRGs分組方案進行病種效益分析，成本核算方法是在病種成本測算的基礎上，結合科室成本測算中成本層級分攤的方法，將臨床科室運行成本通過“出院者占用床日數/科室實際占用床日數”折算為病種成本，這也是本研究主要可改進之處。究竟運用何種轉換方法才可將科室運行成本妥善折算為病種成本？本文采用的占用床日數折算方法默認對患者每床日投入成本相同，誠然疑難急危重癥患者可通過較長的住院天數“獲得”較高的運行成本，同時將每床日運行成本作為一個成本單元也無不可，但危重患者住院天數的延長能否準確反映其運行成本的高低仍有待商榷，畢竟危重患者每床日運行成本高于一般患者，在通過住院天數進行折算時，應在一定程度上考慮病種相對權重。

另一方面，納入成本核算的科室成本類別也需要進行完善，病案首頁收費類別主要分為治療費、診斷費、藥品費、耗材費以及其他費用，與之對應的成本科室運行成本，也是本研究納入的主要成本，主要為人力資源成本、設備折舊成本以及洗滌供應等成本，對于科室其他間接成本在接下來的研究中仍需進行探索。本文在討論部分提出了優化病種結構的建議，但醫院在具體實現過程中存在一定難度，主要原因為科室現行醫務人員結構與床位配置對現有病種具有適配性，提升疑難急危重癥患者的收治比例首先要解決高水平醫務人員配比與高精尖醫療設備投入的問題，在一定程度上會導致科室人力成本與設備成本的增加。所以在進行病種優化過程中，一定要結合醫院自身醫務人員與醫療設備配置情況進行具體分析，重點發展方向應是在現有病種結構下，提高病床周轉效率與降低藥品耗材比例。

目前對病種效益的分析仍停留在后期測算階段，反饋過程存在一定滯后性，更為有效的方法是在源頭對成本進行管控。臨床路徑以“循證醫學”為依據，強調按時按需完成臨床診療行為，可優化臨床診療過程，降低患者平均住院天數[9]，但需要結合具體的付費制度進行推行，只有在定額付費下，臨床路徑制定者才會傾向于“減服務”降低成本,如果仍是按項目付費或實際成本補償的付費模式，臨床路徑制定者很可能傾向于“加服務”進行效益提升[10]。廣州市于2018年開始推行“按病種分值”的醫保付費模式，未來將進一步推行“診斷相關組-預付款制度(DRGs-PPS)”，皆屬于定額付費方式，本研究下一步的研究重點即向醫院明確定額付費的醫療補償模式特點，在醫療規范框架下結合自身實際情況量身定制疾病診療計劃，利用臨床路徑從源頭上對醫療服務成本進行管理與控制。