廣西某三甲醫院PDCA法構建質控指標數字化平臺*

蒙華，王自秀，翟玉蘭，王昕云

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧市 530021)

當今社會對醫療質量控制的關注度很高，原國家衛生部相繼出臺各種標準支持醫院數字化建設[1-2]。隨著醫院信息化程度的逐步推進，信息系統在質控環節的即時性和時效性尤為重要。2012年前，廣西醫科大學第一附屬醫院采用紙質病歷評價出院患者的病案信息，形成就診信息反饋并控制后續醫療環節，舊質控流程偏重終末質控。醫療質量控制部門不定期組織人員抽查病歷，對病歷評定不合格或存在嚴重問題，按病歷管理有關制度處理相關醫務人員。因各級衛生行政部門關于醫療質量管理制度繁多、評價標準各異、臨床科室收治病種多樣，即時質控難度大，質控點精細化程度不高等原因，對質控科人員的依賴性較大，監控任務繁重；病歷具體內容及治療方案缺乏深層次的分析等問題一直存在。

自2012年與專注于醫院信息化的軟件公司合作以來，醫院逐步實現數字化。借助完善的網絡基礎架構，電子病歷的全面上線為質控管理提供信息化手段，利用戴明環(PDCA循環)在持續優化管理模式上的成功經驗，構建符合醫院實際情況的全面、多層次質控指標數字化平臺[3-5]。在各相關科室密切配合下，通過靈活、合理應用PDCA循環逐步實施質控指標數字化平臺，并取得一定成效。

1 構建質控指標數字化平臺的意義和關鍵因素

1.1 意義

醫院每月出院患者數量超過萬人，患者病歷質量的監控任務重，同時質控部門工作人員受限于專科知識，不能對病歷記錄的具體內容及治療方案進行深層次分析。搭建以電子病歷系統為核心，醫院各臨床系統管理相結合，融合電子病歷質控、關鍵醫療管理環節質控、醫囑審核的質控體系，實時質控和終末質控相結合方式持續改進醫療質量；在提高醫療質量控制和信息資源利用率，避免醫療差錯等方面有較大意義。

1.2 關鍵因素

(1)醫院質控組織架構和不斷完善的質控規章制度和獎罰條例。醫院質控組織體系實行醫院質控決策層、職能部門控制層、科室執行層三級組織管理制度，如圖1所示。由院長負主責，各部門領導為成員，下設醫院質量管理與安全委員會，負責全院質控工作整體規劃，修訂病案質量的各類標準和制度，多維度監督和落實病案質量管理、控制工作。

質量辦負責監管醫院運行病歷和歸檔病案，重點是建設并精細化病案質量管理。通過定期組織人員考核病案的質量，并反饋相關科室存在的問題，由科室提出相應整改措施并及時整改。

(2)完善的網絡基礎架構和質控管理軟件體系。圖2為醫療信息化基本結構，從圖中紅線區域可以看出，醫院科學的決策管理須構建包含數據挖掘的融合平臺。其中，質控平臺須與其他平臺交互才能發揮積極作用。

醫院新系統軟件上線至今，實現以患者為核心、以電子病歷為軸線的醫療數據共享。完整、規范化的電子病歷是醫院在醫療防范中，維護病人和醫務工作者合法權益的重要依據[6-7]，同時也是醫院質控數字化平臺的重要因素。

醫院已上線和試運行的臨床醫療質控評價體系包含電子病歷質控、醫囑質控、重點環節質控、藥品動態監控以及醫療管理指標質控等，各項質控指標的挖掘技術已成熟，同時下一步將推動臨床路徑的電子化質控進程，加強臨床路徑的質控內涵。

圖1 醫院質量管理組織架構

圖2 醫療信息化基本結構

(3)醫護人員質控思想的轉變。質控系統要求即時性、精細化，實施過程中將增加臨床醫務人員工作壓力。如何促進醫院醫務工作者的質控管理思維，主動完成質控系統指標任務，積極探索如何進一步提升科室的醫療質量水平[8-9]。

2 PDCA應用于構建合理的質控指標數字化平臺

2.1 PDCA的詳細理解

PDCA循環由美國質量管理專家休哈特博士首先提出，內容包括：計劃(Plan，P)、執行(Do，D)、檢查(Check，C)和處理(Action，A)。具體細化步驟如下：

(1)分析項目現狀，查找問題；

(2)指定目標，制定計劃；

(3)分析問題產生的原因；

(4)找出主要因素，并決定采取的對策方法；

(5)執行既定計劃；

(6)總結執行結果，分析原因，明確效果，找出問題；

(7)成功的經驗和計劃標準化為各類規范、準則；總結失敗的計劃。PDCA是動態循環，未完成的問題應進入下一個PDCA循環。

PDCA循環應用于醫療行業醫療質量管理，按照計劃、執行、檢查、處理四個步驟，長期不斷循環并持續改進[3]。

2.2 PDCA循環構建醫院質控指標數字化平臺

新系統實施階段，以計算機管理中心牽頭，根據PDCA循環法，對醫院醫療質控數字化平臺進行初步嘗試。

(1)資料分析：質量控制體系的建設，需與各科室進行海量的溝通。通過分析構建質控平臺的關鍵因素，通過與醫務部、護理部、質量辦等重點質控部門了解情況，梳理醫院醫療管理各種規章規范、組織結構，明確質控關鍵環節。其次與軟件公司工程師溝通，利用信息化的手段優化流程，確定技術要素，針對存在問題提出改進建議。

(2)方法：院、科兩級質控小組運用PDCA循環法指導質控工作。定期召開會議，多學科探討開展質控指標數字化平臺存在的難點，探查原因，制定對策，注重落實與反饋；確定后續循環持續質量改進計劃，實施方案。

2.3 質控逐步實施過程中的初步成效

醫院已逐層推進醫院信息系統、電子病歷、藥品動態監控等穩定運行，下一階段繼續推動臨床路徑、病人服務管理系統等質控相關環節。醫務部已使用質控平臺，平臺具有實時篩查和分析等功能。運行病歷質控指標共85個，涵蓋醫院患者信息和國家規定醫療質量各項監測指標，實現事前預警、檢查缺陷、統計分析等功能。

在病區質控環節，運用統計學原理與方法、數據挖掘技術，對質量控制指標在患者、醫囑等不同維度和細分層面進行深入分析、干預和統計。該質控環節極大地提高了病區管理效率，有效監控醫療質量指標并持續改進。質控科將根據質控系統統計分析的各科室環節質控資料，實現深層次分析病人診療過程的合理性，防范醫療事故。

3 實例分析

以醫院計算機中心在實施質控數字化平臺中運用PDCA法為例，探討開展項目的流程優化。

(1)召集各部門項目例會。 主要探討質量控制重要流程的再造、優化和項目進展。但臨床科室工作繁忙，無法持續性參與項目例會；各科室病人病種多樣化，蜻蜓點水式會議意義不大；且無法長時間追蹤會后決議；另一方面，由于市場需要，原國家衛生部關于醫療質量控制指標、規定變化急迫。所以例會形式達不到預期效果。

(2)PDCA改進開展項目流程。在三甲復審通過的基礎上，以PDCA為工具，落實各項已成形的管理措施。鑒于頻繁召集各部門項目例會收效不明顯，且簡報形式在質量管理系統的效果[10]，計算機中心改變項目開展流程，結合例會、周報以及公開指標手冊形式，讓各科室了解項目進展情況。

其一，近期開展項目的進展情況以周報形式發送給各部門管理者。發現新問題，及時追溯源頭，持續改進。周報詳見表1。周報由兩大部分組成，目前在建或已完成工作和即將正式啟動的項目。列出進展情況和聯系人電話。將周報形式制度化，讓各科室了解醫院信息化建設的進展情況。軟件公司根據周報及時調整工作部署。周報形式充分體現了PDCA的循環原則，將合理的計劃制度化，取得初步成效。

其二，上級主管部門與醫院用指標衡量醫療質量。以計算機中心牽頭，已完成數據挖掘指標第一版(初稿)，如圖3所示為初稿的目錄和索引。其中，質控各指標的篩選與組合較復雜，各相關部門根據實際工作情況不斷修改、補充初稿。借此持續完善醫院質控平臺數據和流程。

表1 醫院信息化建設進展周報

圖3 醫院管理與質控指標數字化手冊(第一版)

4 結論

根據PDCA循環法的模式，構建質控數字化平臺，抓住有實效的管理體系，優化過于繁雜和不合理的制度，使醫院各部門管理、便捷、靈活分配時間，實現醫療質量控制向精細化、專業化、全流程關鍵節點管理的轉變。但建立合理的多維度質控指標監測體系，進一步完善臨床用藥監控、循證醫學方面尚需進一步研究與實踐。