不同資歷超聲醫師診斷椎動脈顱內段閉塞的結果分析

周盼妍 張恒 李彩麗 高曉梅

【摘要】 目的：對不同資歷的超聲醫師診斷椎動脈顱內段閉塞進行比較與結果分析。方法：經由腦血管CT血管造影（CTA）/數字減影血管造影（DSA）結果證實為單側椎動脈顱內段閉塞患者40例，由未規范培訓組醫師和規范培訓組醫師分別進行血管超聲檢查，將兩組超聲診斷結果與金標準結果進行比較，并對兩組不同資歷醫師進行診斷一致性分析。結果：規范培訓組診斷椎動脈顱內段閉塞的敏感度及符合率（均為95%）明顯高于未規范培訓組（均為75%），不同資歷的超聲醫師對于椎動脈顱內段閉塞的一致性檢驗結果Kappa值為0.273，診斷一致性較差。結論：血管超聲規范化培訓是提高血管超聲診斷水平的基礎和前提，聯合使用彩色多普勒血流顯像（CDFI）和經顱彩色多普勒超聲（TCCS），可以直觀、完整、系統地觀察椎動脈全程及血流動力學，期盼能出現更多優秀的超聲工作者，共同推廣地區腦卒中篩查與防治的超聲應用。

【關鍵詞】 腦卒中; 血管超聲; 椎動脈顱內段閉塞; 規范培訓

Analysis of the Results of Ultrasound Physicians with Different Qualifications in Diagnosing Vertebral Artery Intracranial Segment Occlusion/ZHOU Panyan，ZHANG Heng，LI Caili，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-021

【Abstract】 Objective：To compare and analyze the results of the diagnosis of vertebral artery intracranial segment occlusion by ultrasound physicians with different qualifications.Method：The 40 patients had been identified as CT angiography（CTA）/Digital subtraction angiography（DSA） in single vertebral artery intracranial segment occlusion， Ultrasonic examination was performed by ultrasonographer in the Non-standardized training group and the Standardized training group respectively.The ultrasound diagnosis results of the two groups were compared with the gold standard results.An analysis of consistence was conducted for ultrasound physicians with different qualifications in the two groups.Result：The sensitivity and coincidence rate （both 95%） of the standard training group in the diagnosis of vertebral artery intracranial segment occlusion were significantly higher than that of the non-standard training group （both 75%）.The consistency test results of ultrasonic physicians with different qualifications in the diagnosis of vertebral artery intracranial segment occlusion were 0.273， with poor consistency. Conclusion：The basis and premise of improving the level of vascular ultrasound diagnosis is standardized training，color Doppler flow imagin（CDFI） and transcranial color code sonography（TCCS） are used together to completly and systematically observe the whole process and hemodynamic parameters of vertebral artery.It is expected that more excellent ultrasonic physicians will be employed to promote the application of ultrasound in regional stroke screening and prevention.

【Key words】 Stroke; Vascular ultrasound; Vertebral artery intracranial segment occlusion; Standard training

First-authors address：Zhuhai Peoples Hospital（Zhuhai Hospital Affiliated with Jinan University），Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.005

血管超聲以無創、實時、動態及可重復等特點，在腦卒中診斷、治療和隨訪中的作用日益顯現，但血管超聲與其他超聲檢查不同，血管出現病變，首先呈現出來的往往是頻譜形態的改變，而非血管病變直接征象。全球每年由慢病（癌癥、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病和糖尿病）直接導致死亡的人口達4 100萬，占全球死亡人數的70%[1]，腦血管病早已經成為我國首當其沖的公共衛生問題。腦血管病患者當中，70%～80%的病例是缺血性腦血管病，后循環缺血是常見的缺血性腦血管病之一，椎動脈顱內段閉塞導致遠端區域栓塞是后循環缺血的最主要原因，患者致殘率高達18%，死亡率高達25%[2-3]。

根據超聲二維圖像、彩色多普勒、頻譜多普勒可以清晰顯示椎動脈起點、走行、內徑及流速，有經驗的超聲醫師可通過椎動脈椎間隙段收縮峰值流速（Vs）、舒張末峰值流速（Vd）、阻力指數（RI）這種綜合性的血流動力學改變，逆推出椎動脈顱內段病變部位，所以超聲醫師對血管解剖及血流動力學的掌握程度，與診斷水平有著直接相關性[4-5]。目前，大多數研究者關注血管超聲在診斷血管病變的價值，但不同資歷（是否經過規范性血管培訓）的超聲醫師診斷結果及影響鮮有對比報道。本文對不同資歷的超聲醫師診斷椎動脈顱內段閉塞進行比較與結果分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月珠海市人民醫院住院患者40例，由腦血管CTA/DSA結果證實為單側椎動脈顱內段閉塞，其中男25例，女15例;年齡42～78歲，平均（62±7）歲。患者臨床表現為頭暈、眩暈、行走不穩、意識短暫喪失等后循環缺血癥。納入標準：（1）所有患者臨床及影像資料齊全，CDFI、TCCS與腦血管CTA/DSA各項檢查時間間隔不超過一周。（2）單側椎動脈顱內段閉塞，患側椎間隙段管徑≤2.5 mm。排除標準：合并頸動脈狹窄（狹窄率70%～99%）、頸動脈閉塞、雙側椎動脈顱內段閉塞、椎動脈顱外段狹窄（狹窄率70%～99%）或閉塞、基底動脈重度狹窄或閉塞，心源性疾病、鎖骨下動脈盜血。

1.2 方法 由未經過血管超聲規范化培訓的醫師（以下稱為未規范培訓組）和參加過國家衛計委腦防委舉辦的規范化血管超聲培訓班并取得相關證書的醫師（以下稱為規范培訓組）先后為1 000例住院患者進行頸腦部血管超聲檢查，最后經由腦血管CTA/DSA結果證實為單側椎動脈顱內段閉塞40例。檢查前，未規范培訓組醫師與規范培訓組醫師均不知道對方的超聲診斷結果。

1.3 影像學檢查

1.3.1 CDFI檢查 采取荷蘭Philips公司IU22或IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀。記錄椎動脈起始段及椎間隙段的管徑，取其平均值，記錄椎動脈起始段及椎間隙段Vs、Vd及RI。

1.3.2 TCCS檢查 采取荷蘭Philips公司IU22或IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀。經枕窗連續觀察椎基底動脈，觀察椎動脈血流充盈情況、血流方向，記錄Vs、Vd及PI。

1.3.3 CTA檢查 采用西門子第2代雙源CT掃描儀。由兩位有五年以上工作經驗的放射科醫師參照NASCET試驗標準，對血管病變狹窄程度進行判定，分為無狹窄、狹窄率<50%、50%～69%、70%～99%及閉塞。

1.3.4 DSA檢查 采用意大利Mecall 血管造影機（型號：Mecascope）及荷蘭Philips血管造影機（型號：FD20），DSA操作由兩位有五年以上工作經驗的介入科醫師完成。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。以CTA/DSA結果作為金標準，將未規范培訓組與規范培訓組超聲診斷結果與CTA/DSA診斷結果進行比較。診斷真實性以敏感度表示，診斷可靠性以符合率表示，診斷價值以陽性預測值及陰性預測值表示。不同資歷醫師的診斷一致性以Kappa值表示。

2 結果

2.1 規范培訓組、未規范培訓組超聲檢查結果與CTA/DSA結果比較 經由腦血管CTA/DSA結果證實為單側椎動脈顱內段閉塞40例病例中，規范培訓組頻譜形態呈“高阻型”10例、“單峰型”30例，超聲診斷為椎動脈發育不良2例，椎動脈顱內段閉塞38例，其中位于小腦后下動脈發出之前閉塞30例，小腦后下動脈發出之后閉塞8例。規范培訓組診斷椎動脈顱內段閉塞的敏感度95%，特異度0，陽性預測值100%，陰性預測值0，符合率95%。未規范培訓組頻譜形態呈“高阻型”10例、“單峰型”30例，超聲診斷為椎動脈發育不良10例，椎動脈顱內段閉塞30例。未規范培訓組診斷椎動脈顱內段閉塞的敏感度75%，特異度0，陽性預測值100%，陰性預測值0，符合率75%。規范培訓組診斷椎動脈顱內段閉塞的敏感度及符合率明顯高于未規范培訓組。

2.2 規范培訓組與未規范培訓組超聲診斷各參數比較 規范化培訓組與未規范化培訓組診斷椎動脈發育不良與椎動脈顱內段閉塞的各參數（內徑、Vs、Vd及RI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1、2。

2.3 不同資歷超聲醫師對診斷椎動脈顱內段閉塞的診斷一致性分析 兩組超聲醫師結果一致性檢驗結果Kappa值為0.273，可見不同資歷的超聲醫師對于椎動脈顱內段閉塞的診斷一致性較差。

2.4 典型病例圖見圖1。

3 討論

腦卒中是中國人死亡的主要原因之一，腦血管病患者中70%～80%的病例是缺血性腦血管病，后循環缺血是常見的缺血性腦血管病之一，約占20%，椎動脈顱內段閉塞是導致后循環缺血的最主要原因[6-8]。超聲醫生是腦卒中防治中的“偵察兵”，血管超聲作為一種既實惠又無創的檢查方式，除了能夠找到直接病因，還可以為臨床手術保駕護航。世界衛生組織和慢病聯盟呼吁各國盡可能早使用高質量醫療服務進行篩查、診斷和治療慢病[1]。

中國腦卒中血管超聲檢查指導規范指出：若椎動脈閉塞于小腦后下動脈分支之前，椎動脈顱外段可探及低速單峰型（無舒張期血流信號）;若椎動脈閉塞于小腦后下動脈之后，椎動脈顱外段可探及低速高阻型（舒張期流速低平）血流信號[9]。本研究中，未規范培訓組椎動脈椎間隙段頻譜形態呈“高阻型”10例中，全部診斷為椎動脈發育不良，“單峰型”30例全部診斷為顱內段閉塞。當椎動脈椎間隙段內徑≤2.5 mm，頻譜形態呈低速高阻型改變時，既有可能是椎動脈發育不良，也有可能是椎動脈顱內段閉塞，此時應聯合TCCS檢查，直觀地從枕窗觀察雙側椎動脈顱內段的血流充盈情況。規范化培訓組每一例患者均聯合使用CDFI和TCCS，完整地觀察椎動脈起始段、椎間隙段、枕段及顱內段，使椎動脈檢查更加系統性和完整性。回顧規范化培訓組誤診的2例病例，椎動脈管徑均<2 mm，與檢查者未能把超聲診斷儀器調節至血流顯示最佳狀態、未能結合顱內段全程血流頻譜形態相關。理論上椎動脈發育不良，全程血流頻譜形態均應為低速高阻型，而椎動脈顱內段閉塞者，如果遠段發生側枝供血，產生側枝供血之后的頻譜形態應為低速低阻型[10-13]。

一直以來，不同的超聲醫師，有著不同的操作手法，甚至同一張聲像圖，有著不同的理解和判讀結果，局限性的檢查切面、任意性的檢查操作及主觀性的結果判斷等特點使得超聲技術難以完全統一和規范[14-15]。血管超聲是集臨床醫學知識，手法操作技巧及聲像圖判讀于一身的影像診斷技術，為一項特別倚重經驗的技術，是一門經驗科學，血管超聲醫師必須要強化頭頸一體化、左右大腦半球結合，前后循環結合的理念及思維方式[16]。血管超聲診斷，爭取做到定性、定位、定量，明確責任血管，明確病變程度。一個精準的診斷，為后面的治療方案選擇提供客觀信息，為臨床充分分流患者，同時提高患者治療的成功率[17]。該研究中，規范培訓組診斷椎動脈顱內段閉塞的敏感度及符合率明顯高于未規范培訓組，不同資歷的超聲醫師對于椎動脈顱內段閉塞的診斷一致性較差，由此可見，血管超聲規范化培訓是提高血管超聲診斷水平的基礎和前提。如何進行規范化血管超聲培訓，如何培養出全面、高素質的超聲專業人才，如何提高血管超聲的診斷水平成為當務之急[18]。

對于低年資醫師，要多看書熟悉血管解剖及各部位的血流動力學基礎，多動手上機操作。對于高年資醫師及帶教老師，必須要求獲得血管超聲規范化培訓相關證書，作者所在單位的血管組超聲醫師，全部都必須獲得由國家衛計委腦防委舉辦的規范化血管超聲培訓班頒發的證書。目前醫療工作繁重、上班節奏緊張、壓力大，很多上級醫師為了追求檢查速度，不愿意在檢查過程中進行帶教，如何能重新喚起帶教老師的熱情和積極性也是重中之重，例如：在制度上給予充分的保障，在教學上給予一定的人才激勵政策等[19-20]。期盼我國能培養出更多優秀的超聲工作者，共同推廣地區腦卒中篩查與防治的超聲應用，讓更多的人積極加入預防腦卒中的隊伍中來，為開創我國腦卒中防控工作新局面貢獻出應有的力量。

不同資歷的超聲醫師對于椎動脈顱內段閉塞的診斷一致性較差，規范培訓組診斷敏感度及符合率明顯高于未規范培訓組。由此可見，超聲醫學的發展不僅僅需要有高瞻遠矚的視野，更要腳踏實地從最基礎的規范化培訓做起，超聲醫師對解剖及血流動力學的掌握程度，與診斷水平有著直接相關性。

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（收稿日期：2019-05-21） （本文編輯：周亞杰）