肺癌合并隱球菌性胸腔積液一例

周婷 曹喻 楊歡

【關鍵詞】肺癌;胸腔積液;病例

【中圖分類號】R734.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.25..01

1 病例介紹

患者男，61歲，因“胸痛、氣促7月，再發加重10天”于2019年3月11日入院?；颊?月前不明原因出現胸痛，以右側明顯，呈陣發性脹痛，咳嗽劇烈、深呼吸時明顯，伴氣促，稍微活動后明顯，不能平臥休息，陣發性咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，不易咳出，無發熱、咯血，無盜汗、乏力納差，無心悸、胸悶等不適。當時就診于我院呼吸內科，胸部CT：右側胸腔引流術后，右側液氣胸（肺壓縮約50%）。右肺上葉不規則結節，疑肺癌;進一步檢查發現，右肺不張、肺炎、纖維化灶，右側部分肋骨骨質破壞，縱隔、右肺門淋巴結增多，疑轉移瘤。肺動脈干及分支增寬，胸骨內固定術后，右側大量胸腔積液，左腎囊腫。胸水脫落細胞學：可見DNA倍體，異常細胞（>3個），見惡性腫瘤細胞，考慮轉移性腺癌。結合患者輔助檢查結果，確診為“右肺上葉肺癌T2N2M1b IV期（胸膜、多發骨轉移）并液氣胸”。10天前患者感氣促加重，稍微活動后明顯，伴右側胸痛，疼痛評分2分，能忍，偶有咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，不易咳出，伴納差、全身乏力，無畏寒、發熱，無咯血，無雙下肢水腫，無惡心、嘔吐，無腹痛等不適。入院體格檢查：體溫36.6℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓120/64 mmHg。全身皮膚黏膜無黃染、蒼白、皮疹及出血點。前胸壁正中見長約15 cm陳舊性手術癜痕，胸廓對稱無畸形，右肺觸覺語顫減弱，左側語顫正常，右肺叩診濁音，左肺叩診呈清音，右中下肺呼吸音減低，左肺呼吸音粗，聞及少許濕性啰音，雙肺未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。實驗室檢查：常規心電圖：竇性心動過速。電解質：鈉：136.97 mmol/L;鈣：2.08 mmol/L。肝功：白蛋白：28.9 g/L;A/G：1.02;前白蛋白：88 mg/L。腎功能：血清胱抑素C：1.46 mg/L。尿常規：尿潛血：+1;尿蛋白：+-。血常規：白細胞計數：6.55×109/L;中性粒細胞百分比：0.77;紅細胞計數：3.66×1012/L;血小板計數：390×109/L。人類免疫缺陷病毒抗體（定性）：陰性，丙型肝炎病毒抗體、梅毒螺旋體抗體（定性）均陰性。大便常規、凝血功能未見異常。輔查：胸水生化：總蛋白：50.1 g/L;葡萄糖：0.50 mmol/L;乳酸脫氫酶：1218 U/L;腺苷脫氨酶：36.69 U/L。胸水常規：外觀：咖啡色渾濁;李凡他試驗：陽性（++）;總細胞計數：700×106/L;有核細胞計數：600×106/L，中性粒細胞：0.4%;淋巴細胞：0.40%;巨噬細胞：0.20%。胸水常規找到疑似隱球菌真菌。3月20日補充輔查：肺部腫瘤標志物（胸水）：癌胚抗原：221.07 μg/L;鱗狀上皮細胞癌抗原：3.1 ng/ml;胃泌素釋放肽前體：10.9 pg/ml;神經元烯醇酶（NSE）：21.040 ng/ml;細胞角蛋白片段（CYFRA21-1）：50.970 ng/ml。胸水常規：胸水墨汁染色鏡檢見隱球菌，瑞姬染色見隱球菌;外觀：咖啡色渾濁;李凡他試驗：陽性（+++）;總細胞計數：1826×106/L;有核細胞計數：1120×106/L;中性粒細胞：0.86淋巴細胞：0.14%。真菌-B-D-葡聚糖陰性。3月23日，胸水培養及藥敏提示新生隱球菌生長，對兩性霉素B、制霉菌素、特比奈芬、伏立康唑敏感。生化以及質譜鑒定結果均證實為新型隱球菌。遵呼吸內科會診意見，治療上予兩性霉素B靜脈輸液每天1次，第一天開始用0.1 mg/kg，按0.1 mg/kg遞增，達到30 mg/天后維持3月?；颊呖垢腥疽悲?0天，癥狀明顯好轉，無明顯咳嗽、咳痰，右側胸腔引流管引流出黃色清亮液體，性狀較治療前明顯改善，說明抗真菌治療有效，余診療同前，繼續觀察患者病情變化。

2 討 論

隱球菌是一種薄壁，無菌絲體，芽生型的莢膜酵母菌，球菌可感染人體的任何組織和臟器，最常見的部位是中樞神經系統，其次為肺部和皮膚。正常人和免疫力低下者均可致病，但大多繼發于人體免疫功能缺陷狀態，T細胞免疫抑制者特別是AIDS患者對隱球菌尤為易感，免疫正常者隱球菌病發病率低，且易表現為無癥狀的肉芽腫性炎癥，病程較隱匿。隱球菌感染的發生率在過去的20年中明顯上升，超過80%的隱球菌感染來源于AIDS患者，免疫正常者隱球菌病發病率低[1]。根據患者免疫狀態的差別，隱球菌感染可局限于肺部，也可經血行播散至中樞神經系統、骨骼及皮膚。約1/3病例無癥狀。多數病人有低熱、輕咳、咳少量黏液痰或血痰、胸痛、乏力、體重減輕等癥狀。少數病例呈急性肺炎表現，常有中等程度發熱。但胸腔積液中檢出隱球菌的病例鮮有報道。因患者肺癌晚期，免疫功能低下，故各種機會性感染發生率較高。由于胸腔積液隱球菌感染較為罕見，因此易誤診誤治，提高對隱球菌性胸腔積液的認識是診斷該病的前提，需提高對警惕性。注意易感人群，對腫瘤所致的感染性疾病常規抗菌消炎治療無效時，應考慮到隱球菌感染的可能性，及時行病原學以明確診斷，病原學檢查是診斷隱球菌性胸腔積液的重要依據，對擬診患者應盡可能的多次采集胸腔積液標本進行涂片和培養及組織學檢查，以達到早診斷、早治療，防止感染播散到中樞神經系統。

參考文獻

[1] 張 ? 宇，柳麗娟，甘巧蓉，et al.對艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎患者臨床表現及治療轉歸特點的分析[J].當代醫藥論叢，2017，15（22）：95-96.

本文編輯：吳 衛