經會陰直腸粘膜多點瘢痕支持療法治療成人完全直腸脫垂8例

王赟鴻

【關鍵詞】直腸脫垂;肛門失禁;經肛門粘膜縫扎;并發癥;復發率

完全性直腸脫垂多發生于老年人和兒童，臨床上成年男性較少見，但對患者生活和生產能力影響巨大，手術是唯一有治愈可能的治療方式;但術式繁多，效果不一;其本身就說明直腸脫垂的治療是有很大難度的。近幾年來我們用經肛門多點疤痕支持法加肛門縮窄術治療本病6例，均取得較為滿意效果，現總結如下。

1資料與方法

1.1自2011年到2017年間共收治成人完全性直腸脫垂8例，脫垂長度：4～8cm6例、8～15cm2例，均為男性;年齡17～32歲，病程15～29年;5例患者曾接受過粘膜下注射治療，效果不滿意，其余無治療記錄。8例患者肛門外形均呈不同程度鎖孔畸形，指診囑其收縮肛門感覺肌力微弱，肛門呈失禁狀態。無控制糞便能力。

1.2方法

1.2.1多點縫扎脫出腸粘膜，人為疤痕形成常規肛腸科術前準備，取截石位;鞍麻;手術開始前，囑患者屏氣并助手按壓患者腹部，直腸自動脫出呈塔狀。徹底消毒脫垂粘膜后，在粘膜脫出最低位（反折處），避開12點、6點，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜，鉗夾內容多少以該處腸管腔闊窄決定，8字縫扎鉗夾處粘膜，針間距相間約120度弧度左右。隨著不斷縫扎處理，脫出粘膜逐漸自動上翻回縮到腸管內，縫扎至肛管上緣時脫出腸管已全部自行回納。輕輕推肛管至體內，粘膜多點縫扎結束。

1.2.2括約肌折疊、肛門縮窄嚴格肛管肛周消毒，更換術巾器械后在肛門后方距肛緣1～2cm許處，弧形切開肛周皮膚2cm許，血管鉗鈍性分離出外括約肌并部分折疊縫合，以使肛門能容納術者食指為宜。仔細止血后垂直肛緣縫合皮膚切口。留置肛管，包扎傷口。

1.2.3術后處理。肛腸科術后常規護理，術后禁食水一周，腸外營養支持，前三日口服鴉片酊1ml，每日兩次。每日更換敷料清洗傷口，一周后拔除肛管，鼓勵正常進食及排便。

2結果

8例患者均痊愈出院，術后隨訪5～60個月均未見明顯復發，肛門控制成型，半成型糞便基本滿意，稀便及氣體控制能力較差。無便秘等出現，半年以后指診可感覺到括約肌收縮明顯，患者滿意度較高。

3討論

直腸脫垂是指肛管、直腸粘膜和直腸全層向下移動突出于肛門外的一種慢性疾病，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力;多發于老人、兒童和多產婦女，原發于成年男性較少見，本組患者病程基本都起源于兒童期，由于各種原因未給與正規治療。直腸脫垂比較為學界所接受的理論有滑動疝學說、直腸內套疊學說、會陰神經損傷理論、盆底組織和肛管松弛無力學說等。依照中華中醫藥學會肛腸分會痔、肛瘺、直腸脫垂的診斷標準，依據脫出組織分為不完全型和完全型，完全型直腸脫垂又根據脫出程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三度。主要癥狀為直腸突出和肛門功能受損，以及由此二者誘發的其他癥狀。除去一小部分癥狀輕微者外，大部分病例保守治療基本無效，針對直腸脫垂而進行的的手術種類十分繁多，手術方法超過200種，療效往往不夠滿意。主要術式可歸結為經會陰肛門手術、經腹手術，經腹腔鏡手術，其實后兩種為同一種手術思略的不同做法而已，經腹手術或腹腔鏡手術，通過改變患者直腸與盆底關系或（和）必要時去除一部分腸管而達到治療目的，理論上來說治療應當更徹底;但研究證明經腹部途徑治療直腸脫垂對遠期復發率沒有顯著影響，10年復發率可能高達29%;經腹腔鏡手術比開放手術具有較低的并發癥和較短的恢復期，治療效果并沒有顯著差別;經會陰肛門途徑的手術均可改善排便失禁，但兩者復發率并沒有顯著差異-引。也就是說目前的治療方式中，在患者的遠期復發率方面沒有那一種方法特別有優勢，而經會陰肛門手術在肛門功能改善、手術創傷小方面表現突出。

本術式通過術中多處人為縫扎脫出粘膜造成瘢痕黏連，達到縮短和增厚腸管，為腸壁提供支持力，去除內套疊和滑動疝形成條件，以達到治療目的。本術式不刻意在直腸脫垂粘膜上縫扎出柱狀結構，縫扎點橫向均勻散開，縱向間距按腸管回縮時在粘膜反折處自然選取，避免了柱狀結構的僵硬、活動差的缺點。經術后5～60個月的隨訪，未見明顯復發并且經肛門縮窄術后，大便控制均改善明顯，基本未見其他并發癥如便秘，腹部不適等的出現，患者滿意度較高。

由于本組病例數較少且隨診時間最長也僅僅60個月左右，所以實踐中病例積累和術后觀察仍需加強，但由于本術式創傷小、手術難度低，操作視野清晰，術后肛門功能恢復較滿意，中短期復發率低并發癥少的特點仍具有值得推廣的意義，尤其在廣大基層醫療機構。