1例慢性腎衰繼發性甲狀旁腺功能亢進術后補鈣的遲發性靜脈炎護理體會

賴璇，陸靜，陳粹，劉瑤菡

（德陽市人民醫院，四川 德陽 618000）

0 引言

甲狀旁腺全切加自體移植術式是美國腎病基金協會(K/DOQI)指南推薦術式，可有效治療甲狀旁腺功能亢進[1-2]。低鈣血癥是甲狀旁腺切除術(PTX)后最常見并發癥,其發病率達50%-90%[3]。文獻表明,年齡、切除甲狀旁腺的數量、術前全段甲狀旁腺素(iPTH)、術前血鈣及術前堿性磷酸酶(ALP)是術后低血鈣的危險因素,但術后低血鈣大多在術后1周內恢復正常[4]，早期補鈣首選靜脈補鈣，因為術后的喉頭水腫，吞咽困難會影響口服補鈣的效果，缺乏維生素D3，會影響吸收效果，故術后需要選擇靜脈補鈣，之后選擇口服補鈣，整體效果較為理想。我科對一例甲狀旁腺全切術加自體移植術后補鈣引發遲發性靜脈炎的治療和護理，現報道如下。

1 病例回顧

患者女，42歲，因診斷慢性腎衰繼發性甲狀旁腺功能亢進，2018年5月2日由腎內科轉入我科，于5月3日行甲狀旁腺全切除術、術中快速切片、雙側喉返神經探查及術中神經監測、右上甲狀旁腺部分自體回植術、血漿引流術。術后于5月3日20∶25由監護室回病房，急查腎功：CREA 673.2umol/L，急查電解質：K 6.03mmol/L，Ca 2.54mmol/l，術后于予靜脈補入葡萄糖酸鈣處理。5月5日血透后轉入腎內科治療，5月10日出院當天，發現左下肢小腿腫脹，外側皮膚發紅，皮溫高伴疼痛，足踝處皮膚出現花白樣改變，2×1.5cm皮膚發黑，疼痛明顯。患者5.14日癥狀加重，四肢血管彩超提示：左下肢淺靜脈局部血栓形成。

2 護理過程

葡萄糖酸鈣是屬于高滲性藥物，其滲透壓在285mOsm/L-500mOsm/L之間，研究證明，滲透壓＞600mOsm/L的藥物可在24h內造成化學性靜脈炎，藥物的滲透壓是引起靜脈炎最主要的因素，滲透壓越高，靜脈刺激越大[5-6]。尤其是血管管徑小，血流速度慢，回流的血液不能滿足藥物稀釋的要求，溶液逐漸溶解過程中可帶走細胞內的水分，使得細胞因缺水出現防御能力降低，導致遲發性靜脈炎，造成血管因各種物理、化學、生物因素的刺激造成的血管壁出現炎癥反應，并且發生時間在24小時以后[7]。因此需要提升護理質量，具體流程包括：

2.1 術前護理

術前與醫生一起告知患者術后并發癥與靜脈補鈣風險，建議留置中心靜脈置管。給予患者心理護理，靜脈給藥前需告知患者一旦出現輸液局部藥物外滲，及時處理。護士發現藥液外滲時，應及時給以患者安慰，向患者及家屬做好護理宣教及解釋工作，使患者了解整體治療過程，積極配合治療。避免產生焦慮和不信任的情緒。該病灶治療過程中可能出現藥液外滲導致的皮下組織壞死，需要護理人員時刻關注患者外滲局部的變化，記錄護理過程及進展情況，一旦出現緊急狀況需立即告知主管醫生。

2.2 術后靜脈通路護理

患者治療中使用中心靜脈導管或選擇外周靜脈導管應簽署侵入性操作告知書，向患者詳細講述輸鈣風險，并進行詳細記錄，之后給予患者10%葡萄糖酸鈣液靜脈輸注，如患者需要反復穿刺，可采用中心靜脈通道輸注方式，降低患者治療痛苦。如患者受經濟條件限制以及出于對大血管的保護無法接受留置中心靜脈，則可進行留置套管針操作，并嚴格控制靜脈補鈣的濃度及速度 ，將其控制在1mL/(kg·d)-2mL/(kg·d)速度內，防止因為靜脈補鈣過濃過快造成的心律失常、循環衰竭、靜脈炎等。進行輸液的過程中需要選擇粗大固定的血管,確認無外滲后再加入鈣劑，輸注過程防止鈣劑外滲，并且在輸液過程中控制輸入速度及時間，并根據檢測到的血鈣值和臨床表現調整補鈣劑量和補鈣方式。在輸液過程中一旦出現鈣劑外滲，應立即停止輸入，用注射器連接輸液針頭稍用力回抽，以減少藥物的殘留，后拔針，針眼四周用2%普魯卡因局部封閉。一周后無癥狀者可改為口服碳酸鈣并根據血清鈣濃度調整劑量。選擇中心靜脈導管置管，嚴格每天沖封管，并采用1次/周頻率進行維護。

2.3 術后觀察

護士在患者治療過程中需保持高度責任心，加強巡視頻率，密切觀察注射部位有無紅腫，滲漏，疼痛，反復多次向患者強調藥物外滲的不良后果及輸液的注意事項，重視患者的主訴，及早發現滲漏的早期征兆，及時處理，患者在連續治療兩個月后治愈，詳細內容見圖1。

圖1 思維導圖運用于遲發性靜脈炎治療效果分析

3 討論

硫酸鎂溶液因其化學性質穩定，不被吸收，對組織而言則相應為高滲溶液。局部冷濕敷可使腫脹部位組織間隙的水分在短時間內吸收，消腫，從而減輕水腫對局部組織的損傷[8]。研究發現PTH（甲狀旁腺素）、高血壓、年齡是導致動脈硬化的獨立危險因素，造成甲旁亢患者的頸動脈及橈動脈血管壁擴張功能明顯受損。原因為高PTH（甲狀旁腺素）水平導致血管硬化[9]。所以甲旁亢患者靜脈補鈣是很容易發生外滲的，使用50%硫酸鎂進行外周血管的濕敷，可以有效預防靜脈炎。

上文中護理各項措施的制定通過思維導圖的方法進行疑難病例討論，對硫酸鎂、鹽酸乳酸依沙吖啶溶液、貝復劑、美寶燙傷敷貼、銀離子凝膠的用法進行對比，對護理方法進行討論，制定常用藥物PH值及高滲透壓匯總表，綜合考慮患者長期透析，身體狀況差，愈合難度大的特點，選擇使用得維可消毒，銀離子凝膠消炎止痛，充分利用該種凝膠持續有效的釋放銀離子，在迅速殺菌同時大量吸收滲液，減少皮膚浸漬的特點，促進其創口愈合[10]。聯合使用美寶燙傷敷貼，該藥物屬于中藥制劑，主要成分為黃芩、黃柏、黃連等，1次/d，起到去腐生肌，活血化淤，解毒止痛，消炎收斂的效果，可促進創面愈合[11]。

以下為甲狀旁腺全切+自體移植術后鈣劑使用靜脈通路管理流程圖，詳見圖2。

圖2 甲狀旁腺全切+自體移植術后鈣劑使用靜脈通路管理流程圖