食指背側皮瓣加拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣在拇指遠節套脫樣軟組織缺損修復中的應用

朱永年　譚永濤　伍健斌

【摘要】 目的：探討食指背側皮瓣加拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣在拇指遠節套脫樣軟組織缺損修復中的應用效果。方法：將64例拇指遠節套脫樣軟組織缺損患者隨機分為對照組和觀察組，各32例，對照組給予腹部皮瓣修復手術治療，觀察組給予食指背側皮瓣加拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣修復手術，觀察兩組術后3周皮瓣生存狀況、手部感覺指標和術后10個月左右的手部功能恢復情況及皮瓣外觀修復情況。結果：所有患者術后無切口感染，皮瓣全部成活;術后3周，觀察組手指感覺指標中關于觸覺、溫度覺、單絲法、皮瓣兩點辨別覺、供區瘢痕攣縮程度改善情況均顯著優于對照組（P<0.05）;術后隨訪，觀察組手臂與肩關節運動障礙（DASH）量表評分顯著高于對照組（P<0.05），手部功能恢復優良率為87.50%，顯著高于對照組的68.75%（P<0.05）;術后隨訪期間，觀察組手部臃腫發生率為9.38%，顯著低于對照組的31.25%（P<0.05）。結論：食指背側皮瓣加拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣在拇指遠節套脫樣軟組織缺損修復中成活率良好，可明顯提高患者手指靈敏性，促進手部整體功能恢復，患處皮膚色澤、質地等恢復良好，術后植皮處臃腫等并發癥少。

【關鍵詞】 食指背側皮瓣 拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣 拇指遠節套脫樣軟組織缺損

Application of Dorsolateral Flap of Index Finger and Dorsolateral Neurocutaneous Nutrition Island Flap of Thumb Palm in the Repair of Soft Tissue Defects of Degloving Distal Thumb/ZHU Yongnian， TAN Yongtao， WU Jianbin. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-051

[Abstract] Objective： To explore the application effect of dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm in the repair of soft tissue defects of degloving distal thumb. Method： A total of 64 patients with soft tissue defects of degloving distal thumb were randomly divided into the control group and the observation group， 32 cases in each group. The control group was given abdominal flap repair， and the observation group was given dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm for repair. The flap survival status and hand sensation indexes at 3 weeks after operation and hand function recovery and flap appearance repair at about 10 months after operation of two groups were observed. Result： All patients had no incision infection and all flaps survived. At 3 weeks after operation， the improvements of hand sensation indexes of touch sensation， temperature sensation， monofilament， flap two-points discrimination and scar contracture degree in donor site in the observation group were significantly better than those in control group （P<0.05）. Postoperative follow-up， the score of disabilities of arm， shoulder and hand （DASH） scale in the observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）， and the excellent and good rate of hand function recovery was significantly higher than that in the control group （87.50% vs 68.75%） （P<0.05）. During follow-up after operation， the incidence rate ofhand swelling in the observation group was significantly lower than that in the control group （9.38% vs 31.25%） （P<0.05）. Conclusion： Dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap has a good survival rate in the repair of soft tissue defects of degloving distal thumb， and it can significantly improve the finger sensitivity and promote the recovery of hand overall function， and it has good recovery of color and texture of affected skin， and has few postoperative complications such as swelling at skin grafts.

[Key words] Dorsolateral flap of index finger Dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm Soft tissue defects of degloving distal thumb

First-authors address： Jianghai District Peoples Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529080， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.012

拇指在手部抓握捏持活動中占據重要位置，占整個手部功能的40%，一旦拇指遠節套脫樣軟組織缺損，可造成18%的手部功能喪失，嚴重影響患者的正常生活和工作[1-3]。臨床外科針對拇指遠節套脫樣軟組織缺損常采取不同皮瓣如腹部皮瓣、食指背側皮瓣及拇指背側皮神經營養血管島狀皮瓣等進行修復，但不同皮瓣修復方法的優劣勢和療效均存在不同差異[4-6]。針對本院32例拇指遠節套脫樣軟組織缺損進行食指背側皮瓣+拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣修復手術治療，觀察療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年9月-2018年9月江門市江海區人民醫院西醫骨科收治的64例拇指遠節套脫樣軟組織缺損患者。納入標準：傷后24 h內入院后轉至亞急診手術者;拇指遠端軟組織缺損面積在1.8 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm;年齡18～60歲;食指背側皮瓣及拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣完整。排除標準：嚴重器質性疾病;凝血功能障礙;免疫系統疾病;先天性手部畸形;食指背側、拇指掌背側供皮區缺損、壞死或結痂;合并嚴重高血壓等基礎性疾病;對本研究手術存在其他禁忌證。64例病例均符合上述入組標準，按照密封信封法隨機分為對照組（n=32例）和觀察組（n=32例）。經醫院倫理委員會批準，患者知情本研究內容，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組應用腹部皮瓣對拇指遠節套脫樣軟組織缺損進行修復治療，取仰臥位，局部麻醉腹部、手部，常規清創，修復創面邊緣并進行止血處理，將腹部皮瓣設計好后在無張力的作用下修復于拇指遠節套脫樣軟組織缺損處，并將患肢固定于腹部7 d，待3～4周傷口愈合后斷蒂。

觀察組采用食指背側皮瓣加拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣進行拇指遠節套脫樣軟組織缺損修修復治療。設計食指背側皮瓣和拇指背側皮神經營養血管島狀皮瓣，注意皮瓣長：寬控制在1.5︰1～2︰1，皮瓣面積大于實際創面的20%左右，皮瓣蒂部略寬，形狀宜取水滴狀或網球拍狀，設計皮瓣長軸時，注意保持與皮神經走行一致，旋轉點需小于拇指指間關節近側部分0.5 cm。取仰臥位，待臂叢麻醉滿意后，采用氣囊止血帶進行止血處理，常規清創，切開近端皮瓣，游離并切斷淺筋膜層內皮神經，處理皮下筋膜組織1 cm左右寬度，切取皮瓣蒂部，旋轉蒂部180°，將皮神經與指神經殘端吻合，常規縫合創面，針對可拉攏縫合的供瓣區創面則拉攏，若不可拉攏則換成全厚皮植皮，常規打包加壓包扎。術后，抬高患肢并進行烤燈照射，同時，常規給予創面抗栓、抗凝處理，保持皮瓣濕潤，避免血管因干燥而產生痙攣，術后及時觀察受瓣區是否存在高凝狀態，當拇指可簡單活動則給予拇指功能康復鍛煉。

對所有患者進行為期6～12個月的定期隨訪，平均隨訪時間為10.55個月，保持與患者聯系，以便隨時了解患者病情康復情況并及時給予康復指導。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）皮瓣生存狀況及感覺指標：于術后3周觀察兩組移植皮瓣是否全部成功，并評估統計患者觸覺、溫度覺、壓覺（單絲法）、皮瓣兩點辨別覺、供區瘢痕攣縮程度（+/-說明瘢痕正常或不明顯，+說明瘢痕較少記為1分，++說明瘢痕范圍中等記為2分，+++表示說明范圍較廣記為3分）[7]。（2）手部整體功能評估：采用手臂與肩關節運動障礙（DASH）量表評估兩組患者的術后隨訪的手部整體功能恢復情況，內容涉及寫字、掃地、推門等34項內容，采用4級評分法（1～4分），分值越高，表示患者手部整體功能障礙越嚴重[8];將手部功能恢復情況依據DASH得分為優、良、中、差，分別為0～20分、21～45分、46～60分、>60分，記錄優良率。（3）皮瓣外觀修復情況：于術后隨訪期間，觀察兩組患者的皮瓣顏色、質地及臃腫情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。顯著性水平α=0.05。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組32例患者中，男20例，女12例;年齡18～55歲，平均（33.12±6.12）歲;病因：碾傷5例，電鋸切割傷15例，擠壓絞軋傷10例，其他2例。觀察組32例患者中，男22例，女10例;年齡20～58歲，平均（33.88±6.23）歲;病因：碾傷4例，電鋸切割傷14例，擠壓絞軋傷11例，其他3例。兩組性別、年齡、病因等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組皮瓣生存情況和手部感覺指標對比 所有患者術后無切口感染，皮瓣全部成活。觀察組手指感覺指標中關于觸覺、溫度覺、單絲法、皮瓣兩點辨別覺、供區瘢痕攣縮程度改善情況均顯著優于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手部整體功能恢復情況對比 觀察組DASH評分顯著高于對照組（P<0.05）;DASH評分優良率為87.50%，顯著高于對照組的68.75%（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組皮瓣外觀對比 兩組患者均獲得有效隨訪，其中觀察組移植皮瓣色澤紅潤，厚薄適中，質地良好，均未行皮瓣修薄術，僅3例出現輕度臃腫，外形較佳;對照組移植皮瓣色澤紅潤，10例出現臃腫，外形和質地恢復一般。觀察組手部臃腫發生率為9.38%，顯著低于對照組的31.25%（字2=4.730，P=0.030）。

3 討論

此次研究將食指背側皮瓣+拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣應用于本院32例拇指遠節套脫樣軟組織缺損患者（觀察組）修復手術中，所有患者皮瓣全部成活，均未發生術后感染，其觸覺、溫度覺、單絲法、皮瓣兩點辨別覺、供區瘢痕攣縮程度共5項手部感覺指標改善效果均優于本院另32例同病患者（對照組），且對所有患者進行術后隨訪觀察發現，觀察組的DASH評分明顯高于對照組（P<0.05），手部功能恢復優良率達87.50%，明顯高于對照組的68.75%（P<0.05），與劉剛義等[9]報道的87.50%結果一致，說明食指背側皮瓣+拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣修復拇指遠節套脫樣軟組織缺損手術療效確切，在不損傷主要血管神經的前提下，有效修復指腹感覺和手部整體功能。考慮其原因主要為食指背側皮瓣+拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣具有以下優勢[10-13]：（1）屬于一次性手術，操作簡便，手術時間短，皮瓣取同一部位，無需游離神經、血管等組織;（2）可沿皮神經軸線上任意切取皮瓣，手術設計靈活高，皮瓣血管蒂旋轉靈活，在不傷害主要血管神經，對大面積缺損覆蓋面高，患肢二次損傷程度小;（3）患者取仰臥位，無需固定肢體，有助于患者及早開展拇指與鄰指功能鍛煉，防止長時間固定所致關節僵硬，利于術后康復。而腹部皮瓣的細膩度和延展性均不如食指背側皮瓣和拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣，患者體位固定可達3周左右，極易導致關節僵硬，需要二次手術斷蒂[14-15]。其次，本研究對所有患者進行6～12個月的有效隨訪發現，觀察組的移植皮瓣色澤紅潤，厚薄適中，質地良好，外形佳，僅3例出現輕度臃腫，其手部外觀修復效果優于對照組，手指臃腫發生率明顯低于對照組（P<0.05），提示上述拇指皮瓣修復術應用于拇指遠節套脫樣軟組織缺損治療中，患者手部外形修復效果佳，對供區影響較小，能明顯減輕手部臃腫發生，手術安全性良好。分析原因，食指背側皮瓣+拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣與拇指指端皮膚色澤及質地接近，皮厚適中，耐摩，不易出現臃腫，修復后外觀度良好;小面積皮瓣供區可直接縫合，若需植皮，皮瓣成活率也高，瘢痕小[16-18]。而腹部皮瓣無掌指橫紋，因長期固定極易導致關節僵硬，存在一定色素沉著，修復外形不佳[19]。

綜上所述，食指背側皮瓣+拇指掌背側皮神經營養血管島狀皮瓣修復術操作簡便，皮瓣成活率高，對主要血管神經和供區影響小，能明顯修復拇指遠節套脫樣軟組織缺損患者的手部感覺神經，提高手部整體功能，拇指外形修復效果佳，臨床應用安全、有效。

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（收稿日期：2019-03-28） （本文編輯：程旭然）