后循環CTA評分對急性基底動脈閉塞機械取栓臨床結局的預測作用研究

楊海華，馬寧，劉戀，莫大鵬，高峰，繆中榮

盡管基底動脈閉塞在所有腦血管病中約占1%，但是具有較高的致殘率及死亡率[1-3]。自2015年以來，大型隨機對照臨床試驗證實了對急性前循環大動脈閉塞使用機械取栓治療相比靜脈溶栓安全有效[4-8]，血管內治療成為前循環大動脈閉塞的主要治療方法。然而，在后循環系統中，目前尚無隨機對照臨床試驗證實血管內機械取栓的有效性及安全性。在臨床卒中登記研究中，雖然機械取栓可提高血管再通率，然而其良好預后率也只達35%[9-11]。多種因素影響急性基底動脈閉塞血管內治療的臨床預后，近來有研究表明基線美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、側支循環狀態、血栓負荷可能是基底動脈閉塞后臨床預后的預測因子[12-15]。

基于計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）的后循環CTA（posterior circulation CTA，pc-CTA）評分是一個6分制評分系統[16]，分為椎動脈、基底動脈及大腦后動脈，每一段血栓分別計算分值，血栓負荷越大、側支代償越差，則評分越高，該評分在急診的緊急狀態下評估簡單，與急性基底動脈閉塞臨床預后相關。然而此血栓負荷評分能否預測急性基底動脈閉塞機械取栓后的臨床預后尚沒有臨床研究，另外此評分系統還沒有得到廣泛驗證及臨床使用，其有效性尚需進一步研究。

本研究的目的是用腦血管造影來評估及驗證pc-CTA評分對急性基底動脈閉塞患者機械取栓后3個月臨床結局的預測作用。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性分析了自2012年3月-2017年5月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院及2016年1月-2018年3月在首都醫科大學北京大興區人民醫院連續入組的急性基底動脈閉塞行機械取栓的95例患者，排除腦血管造影資料不全的患者9例，最終納入此研究共86例患者。研究前通過了倫理委員會批準并獲得了患者或家屬的知情同意。

1.1.1 入組標準 ①經頭顱磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CTA或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實為急性基底動脈閉塞患者；②能夠在發病24 h之內進行血管支架取栓治療；③使用新一代取栓裝置（Solitaire支架）進行機械取栓；④入組的患者有頸動脈及椎動脈造影完整的血管影像資料；⑤年齡＞18歲；⑥簽署血管內支架取栓術知情同意書；⑦經計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實為缺血性腦血管病；⑧有神經功能缺損體征（如肢體運動功能、語言、意識障礙、視野缺損等）。

1.1.2 排除標準 ①CT或MRI證實顱內出血；②影像學檢查發現顱內腫瘤；③對比劑過敏；④發病前有嚴重殘疾[定義為改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分＞3分]；⑤有活動性出血或有出血傾向；⑥存在腎功能衰竭。

1.2 pc-CTA評分系統 pc-CTA評分系統是基于CTA建立的6分制半定量評分系統，該評分將基底動脈分為3部分，基底動脈匯合至小腦下前動脈為近段，小腦下前動脈至小腦上動脈為中段，小腦上動脈至基底動脈遠端為遠段；椎動脈入顱為1部分；雙側大腦后動脈為2部分，共計6部分，如果某段閉塞則計1分，總共6分，0分提示血管通暢，無血管閉塞，6分則提示后循環完全閉塞。本研究中，以腦血管造影對該評分系統進行評定（圖1）。由一名神經內科醫師及一名神經介入科醫師在對患者臨床特征及預后不知情的情況下分別對腦血管造影資料進行評分，如果結果不一致，則協商后再決定最終結果。

1.3 機械取栓治療 血管內支架取栓操作根據臨床綜合評估后在全身麻醉或局部麻醉下進行。常規行右側股動脈穿刺，穿刺完成后立即行全腦血管造影初步判斷血栓的位置以及閉塞血管遠端供血的側支代償，初步判斷完血栓的部位以及支架取栓的入路后，用6F/8F導引導管或者長鞘管通過股動脈進入優勢椎動脈或者最可行的椎動脈內，再次進行選擇性血管造影進一步明確血栓情況。0.014英寸微導絲及微導管（同軸技術）在路徑圖指導下穿過血栓部位至閉塞段的遠端位置（一般情況下微導絲及微導管要送至大腦后動脈P1段），撤出微導絲，待微導管內血液回流后再通過微導管行血管造影明確微導管的位置、是否在血管真腔內、血栓的位置及長度，再用生理鹽水沖洗微導管；將取栓支架裝置沿微導管送至血栓部位，回撤微導管，完全釋放支架，再次通過導引導管使用造影劑進行血管顯影，明確支架的位置、張開的程度，支架完全釋放后靜置4～8 min，以使血栓充分嵌合至支架內，再將支架與微導管輕輕緩慢地向外撤出至導引導管外，在此期間使用負壓吸引抽吸導引導管，盡量降低血栓栓子逃逸的概率，降低再次栓塞率。再次行血管造影了解前向血流情況，如果腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分級為2b/3級則定義為血管成功開通，如果進行4次取栓，血流TICI分級仍然達不到2b/3級，但支架釋放狀態下血流尚通暢，可以將支架原位釋放，否則取出支架。

圖1 基于pc-CTA評分的腦血管造影評定

如果血管造影提示血管閉塞部位存在基礎重度狹窄（狹窄率＞70%），取栓后前向血流TICI仍然達不到2b/3級，或者前向血流不能維持，可以考慮狹窄部位血管成形術，包括球囊擴張或支架置入術。在行血管成形術前要進行多角度血管造影，要除外血管夾層或痙攣引起的血管狹窄。在進行支架原位釋放、血管成形術前，如果沒有常規進行抗血小板聚集治療，則經鼻飼阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg負荷劑量；如需要使用替羅非班時，首先經導引導管內注入6～10 ml（1 ml/min），然后再以6～8 ml/h經靜脈泵注入維持，或直接使用替羅非班，首先經導引導管內注入6～10 ml（1 ml/min），然后再以6～8 ml/h經靜脈泵注入靜滴維持24 h，再加用阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，與替羅非班重用2 h。術后阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，聯合使用3～6個月，最后阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，長期服用。

1.4 預后隨訪 臨床良好預后定義為3個月時mRS評分為0～2分，不良預后為mRS評分3～6分。血管成功再灌注定義為前向血流TICI分級為2b/3級。癥狀性顱內出血定義為血管內治療后腦出血，臨床神經功能惡化，NIHSS評分較治療前增加4分。治療相關并發癥包括醫源性血管夾層、血管穿孔破裂、遠端血管栓塞。隨訪是3個月時電話隨訪或患者到醫院進行門診隨訪。

1.5 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，分類變量使用百分比或頻數描述性分析，連續變量如果符合正態分布則用表示，不符合正態分布則用中位數和四分位數表示。在單因素分析中，對于分類變量使用雙邊Fisher exact檢驗，對于連續變量使用Mann-WhitneyU檢驗；使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線來評估pc-CTA評分曲線下面積及最佳界點值，并計算最佳界點值的敏感度、特異度；在單因素中，將治療前的P＜0.05的變量、年齡、穿刺治療時間納入多因素回歸分析模型中，使用逐步Logistic回歸分析篩選臨床結局的獨立預測因素；使用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）衡量和評價觀察者間信度。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 86例患者中男71例（82.6%），女15例（17.4%），患者平均年齡（58.4±10.9）歲。

2.2 臨床相關危險因素 86例患者中高血壓65例（76.5%），心房顫動12例（14.1%），糖尿病25例（29.4%），腦梗死或短暫性腦缺血發作20例（23.5%），吸煙54例（63.5%），取栓前患者基線NIHSS評分中位數為21分（四分位距為15～28）。所有患者pc-CTA評分中位數為3（2～4）。低分子肝素治療急性卒中試驗（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型，大動脈粥樣硬化型67例（77.9%），心源性栓塞10例（11.6%），其他病因占9例（10.5%）。

2.3 發病時間及治療相關資料 發病至入導管室的時間中位數為201（90.0～413.3）min，發病至血管內穿刺的時間中位數為390（295.0～585.5）min，發病至血管再通的時間中位數為488.0（373.8～705.3）min。行阿替普酶靜脈溶栓治療的患者12例（14.0%），經動脈導管內使用阿替普酶患者16例（18.6%）。血管成功再通，TICI分級為2b/3級患者78例（90.7%）。

2.4 臨床預后 30例（34.9%）預后良好（mRS 0～2分），21例（24.4%）死亡，癥狀性腦出血5例（5.8%）。

2.5 影響機械取栓治療預后的相關因素分析

2.5.1 對取栓治療臨床結局影響的單因素分析單因素分析中（表1），預后良好組和預后不良組年齡、性別、危險因素、閉塞部位、發病的病因比較，差異無統計學意義，而血管內取栓治療前的基線NIHSS評分（P＜0.001）、靜脈溶栓（P=0.021）、pc-CTA評分（P=0.005）比較差異有統計學意義。單因素分析結果提示治療前低NIHSS評分、靜脈溶栓、低pc-CTA評分與3個月臨床良好預后相關。

2.5.2 pc-CTA評分對機械取栓治療良好結局的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，pc-CTA評分的曲線下面積是0.681[95%可信區間（confidence interval，CI）0.572～0.778]，最佳界點值是2分，提示pc-CTA評分0～2分的患者3個月時有良好預后（敏感度為53.33%，特異度為80.36%）（圖2）。急性基底動脈閉塞血管內取栓治療后3個月mRS評分在兩組pc-CTA評分中的分布見圖3。

2.5.3 多因素Logistic回歸分析影響預后的獨立預測因素 在多因素分析中，使用Logistic逐步回歸分析篩選臨床結局的獨立預測因素。納入分析中的變量包括pc-CTA評分≤2分、靜脈溶栓、發病至穿刺治療時間、基線NIHSS評分、年齡，最后分析結果顯示pc-CTA≤2分[比值比（odds ratio，OR）3.831，95%CI1.302～11.273，P=0.015]、基線NIHSS評分（OR0.903，95%CI0.846～0.964，P=0.002）、靜脈溶栓（OR5.022，95%CI1.163～21.677，P=0.031）為急性基底動脈閉塞患者機械取栓治療后3個月良好預后的獨立預測因素。pc-CTA評分組內相關系數為0.863（95%CI0.789～0.910）。

表1 急性基底動脈閉塞機械取栓治療3個月臨床結局的單因素分析

圖2 pc-CTA評分對急性基底動脈閉塞機械取栓后良好結局的ROC曲線分析

3 討論

本研究首次以腦血管造影驗證及評估了pc-CTA評分對急性基底動脈閉塞機械取栓后短期臨床預后的預測作用，結果表明pc-CTA評分可以獨立預測基底動脈閉塞機械取栓患者3個月的臨床結局。結果提示對于急性基底動脈閉塞發病24 h內行機械取栓的患者，血栓負荷越大，pc-CTA評分越高，機械取栓后臨床預后越差；而pc-CTA評分越低，機械取栓治療后患者可能有更好的預后。

pc-CTA評分是由Valerio Da Ros等[16]提出的一個基于CTA的后循環血栓負荷評分，是評定基底動脈閉塞血栓負荷量的一個評分量表，在此研究中，pc-CTA評分在預后良好組中位數是2，在預后不良組中位數是3，組間比較差異有統計學意義（P=0.02），較低的pc-CTA評分與患者良好預后相關。作者在文中提出pc-CTA評分≥3分的患者即使血管再通后也沒有良好的臨床結局，但該研究所納入的病例數較少，只有15例，研究中并沒有進行多因素回歸分析及ROC分析，因此尚不明確該評分是否能預測急性后循環卒中患者的臨床結局，也沒有提出預測的效能。另外該研究也對照分析了CTA與腦血管造影的一致性，結果提示二者有非常好的一致性。

本研究共納入了86例急性基底動脈閉塞的患者，全部患者均使用了支架取栓治療，pc-CTA評分均使用腦血管造影術進行評定。pc-CTA評分，在預后不良組中位數是4（3～4），在預后良好組中位數是2（2～4），組間比較差異有統計學意義（P=0.005），上述研究與本研究結果相似，提示pc-CTA評分與機械取栓后3個月臨床結局相關。本研究進一步分析了該評分的預測效能，進行了ROC曲線分析，結果提示該評分的曲線下面積為0.681，最佳界點值為2，提示pc-CTA評分為0～2分的患者經支架取栓治療3個月預后良好，≥3分的患者預后不良，這也與Valerio Da Ros等[16]研究中≥3分的患者預后不良結論相似。另外，本研究進一步行多因素Logistic回歸分析篩選臨床預后的獨立預測因素，結果提示pc-CTA評分≤2分是急性基底動脈閉塞患者機械取栓治療3個月良好結局的獨立預測因素。

2017年Fana Alemseged等[17]對pc-CTA評分進行了初步驗證，在該研究中，共納入124例急性基底動脈閉塞患者，源生隊列83例，驗證隊列41例。源生隊列中，34例預后良好，49例預后不良，pc-CTA評分在預后良好及預后不良組中位數分別是2（2～3）和3（2～4），組間比較差異有統計學意義（P=0.02）；同樣在驗證隊列，pc-CTA評分在預后良好及預后不良組中位數分別是1（1～2）和3（1～3），組間比較差異亦有統計學意義（P=0.01），這些結果均提示pc-CTA評分與患者臨床結局相關。同時該研究進行該評分的一致性檢驗，組內相關系數為0.87，有較高的一致性，也與本研究結果一致。該研究將所有患者納入并對pc-CTA評分進行了ROC曲線分析，結果提示曲線下面積為0.69，也與本研究曲線下面積0.681相似。該研究進行了多因素回歸分析，將pc-CTA評分校正年齡之后的OR值是1.6（P=0.008），但在校正NIHSS評分后卻無統計學意義。而本研究中，進行了多因素Logistic回歸分析篩選臨床結局的獨立預測因素，結果提示pc-CTA評分≤2分是急性基底動脈閉塞機械取栓后3個月良好結局的獨立預測因素，這與Fana Alemseged等[17]研究結果有一定差異。分析差異的原因可能與樣本量的大小、治療方法不同相關，Fana Alemseged等[17]的研究使用了靜脈溶栓、動脈溶栓、橋接治療或單獨血管內取栓治療，而本研究中所有患者均進行了支架取栓治療，可能影響了患者的臨床結局。

圖3 急性基底動脈閉塞機械取栓后3個月mRS評分在兩組pc-CTA評分中的分布

Brandt等[14]報道了影響基底動脈閉塞患者溶栓治療后結局的相關因素，多因素分析顯示血栓長度、側支循環狀態是影響患者死亡的獨立預測因素，在基底動脈閉塞溶栓治療中，側支代償狀態與存活率相關，良好的側支代償可能從溶栓治療中獲益。急性缺血性卒中機械開通的國際多中心登記研究（International Multicenter Registry for Mechanical Recanalization Procedures in Acute Stroke，ENDSTROKE）中[9]，應用美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會（American Society of Intervention and Treatment Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側支循環分級系統評估急性基底動脈閉塞的側支代償狀態，多因素分析提示側支代償是影響臨床預后的獨立預測因素，同時發現側支代償與血管成功再通（TICI 2b/3級）相關（OR3.087，P=0.002），高再通率及良好預后與良好的側支代償相關。這些結果提示在急性基底動脈機械取栓中，側支循環的存在可能是良好預后的一個重要預測因素。

Nitin Goyal等[12]研究報道了在急性基底動脈閉塞患者，雙側后交通動脈開放的患者較單一的或沒有后交通動脈的患者臨床癥狀有更輕的趨勢，提示雙側后交通動脈開放的急性基底動脈閉塞行血管內治療的患者有更加良好的預后。JM Hong等[18]研究表明胚胎型大腦后動脈也是良好預后的預測因素。在基底動脈國際合作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）中提示至少一條后交通動脈、大管徑后交通動脈可顯著減少不良預后的風險[13]。這些研究提示血栓負荷和側支循環的狀態是影響急性基底動脈閉塞行血管內治療患者臨床預后的重要預測因素。

綜合以上研究，結果均提示急性基底動脈閉塞血管內治療后臨床結局與血栓負荷、側支代償狀態相關。pc-CTA評分側重對閉塞血管血栓負荷的評定，閉塞血管越多，提示側支代償越少，則評分越高，患者預后越差。

本研究的主要局限性有以下幾個方面：第一，本研究屬于回顧性隊列研究，為非隨機對照臨床試驗；第二，患者選擇存在一定偏倚；第三，雖然在同類研究中屬于較大樣本量，但是樣本量仍相對較小；第四，本研究中靜脈溶栓率較低，究其原因主要是發病至入院時間較長，錯過了靜脈溶栓治療時間窗。

本研究首次以腦血管造影驗證及評估了pc-CTA評分對急性基底動脈閉塞患者機械取栓后3個月臨床結局的預測作用，結果表明pc-CTA評分可以獨立預測急性基底動脈閉塞患者機械取栓后3個月的臨床結局，對于發病24 h內急性基底動脈閉塞行機械取栓的患者，除基線NIHSS評分及靜脈溶栓與3個月臨床結局相關，pc-CTA評分也與3個月的臨床結局相關。