腎穿刺活檢術后急性腦梗死低劑量rt-PA溶栓1例報告及文獻復習

劉琳，劉岳明，陳茂盛，何強

浙江省自然重點項目（LZ17H050001）

浙江省自然一般項目（LY16H050005）

1 病例介紹

患者，女，73歲，10個月前因“顏面、雙下肢水腫1月余”入我科住院治療，診斷為腎病綜合征，疑似膜性腎病。患者拒絕行腎臟穿刺活檢。予波尼松30 mg qd及環磷酰胺0.6 g治療6次。患者4個月前出院后自行停用激素等藥物，并未再來院隨診。現因顏面、雙下肢浮腫較前加重，腹脹明顯，活動后胸悶氣急再次入我科治療。

既往史：高血壓15年，血壓控制可。心房顫動20年，不規律服用阿司匹林，4個月前停用藥物治療。否認糖尿病史，卒中史。

入院查體：左側血壓145/82 mm Hg，右側血壓148/84 mm Hg，心率76次/分，房顫心律。腹部膨隆，無壓痛反跳痛，移動性濁音陽性。顏面部及雙下肢凹陷性水腫。神經系統查體無特殊。

輔助檢查：尿常規：尿蛋白3+，24 h尿蛋白量6.8 g；血生化：白蛋白18.8 g/L，膽固醇7.09 mmol/L，尿素3.8 mmol/L，肌酐66.1 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間10.8 s，國際標準化比值0.96，纖維蛋白原5.66 g/L，D-二聚體5940 μg/L；磷脂酶A2受體抗體1092.5 U/ml。心電圖：心房顫動。

入院診斷：

腎病綜合征

疑似膜性腎病

慢性腎臟病2期

高血壓病

心房顫動

治療經過：患者于2016年9月13日入院后予呋塞米、螺內酯利尿；低分子肝素抗凝及對癥支持治療。患者水腫及胸悶氣急好轉后，2016年9月18日停用低分子肝素抗凝。2016年9月20日下午15∶00行腎穿刺活檢術，術后絕對臥床6 h，生命體征平穩。2016年9月21日中午12∶30突發呼之不應。即刻查體：血壓142/80 mm Hg，心率70次/分，血氧飽和度99%，神志不清，雙眼球居中，無凝視，雙側瞳孔3 mm，對光反射正常，四肢肌張力減弱。2016年9月21日急診頭部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示：腦內散在腔隙性腦梗死。急診床邊泌尿系B超未見腎周積液。后患者逐漸醒轉，請神經內科急會診后查體：血壓138/80 mm Hg，神志清，言語表達障礙，雙眼球居中，無凝視，雙側瞳孔3 mm，對光反射正常，右側鼻唇溝變淺，伸舌困難，口內舌向右偏斜，右側上下肢肌力3級，病理征陽性，左側上下肢肌力4+級，病理征陰性。考慮急性腦梗死（心源性栓塞可能），美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分11分。與患者家屬充分溝通后，行低劑量重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療（0.6 mg/kg），溶栓后患者病情逐漸好轉，轉神經內科進一步治療。2016年9月22日查體：神志清，運動性失語，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，右側上下肢肌力4級，病理征陽性，左側肌力5級。復查頭顱CT示：雙側基底節及半卵圓區多發腔梗灶，無明顯出血點。因患者腎臟穿刺術后，未加用阿司匹林治療。2016年9月23日頭顱磁共振成像示：左側額頂顳葉及基底節區腦梗死（圖1A、B）。加用阿司匹林200 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qd、苯磺酸氨氯地平片5 mg qd聯合厄貝沙坦片150 mg qd、諾和龍片1 mg（晚上）+諾和龍片0.5 mg（中午）及甲潑尼龍24 mg qd和他克莫司0.5 mg bid等治療。2016年9月27日顱腦磁敏感加權成像示：未見明顯異常（圖1C、D）。患者有心房顫動史，復查無出血轉化后需啟動抗凝治療。因患者出院后抽血檢查不便，于2016年9月28日停用阿司匹林，改為達比加群酯110 mg bid抗凝治療。患者言語表達逐漸好轉，對答切題，雙側肢體肌力5級，NIHSS評分0分，給予出院。

2 討論

本例患者的特點是腎臟穿刺術后24 h內突發急性腦梗死（心源性栓塞），在4.5 h溶栓窗內給予低劑量rt-PA靜脈溶栓治療后完全緩解，未出現顱內出血、腎臟穿刺點出血等并發癥。本文作者查閱國內外文獻發現幾乎無腎臟穿刺術后24 h內急性腦梗死的病例報道，故報道此病例，為臨床類似病例提供參考。

患者老年女性，腎病綜合征（病理確診為膜性腎病），既往有高血壓、心房顫動，入院時有左心衰表現，根據心房顫動患者卒中風險評分CHA2DS2-VASc評分4分[1]，卒中風險高，應口服抗凝治療。分析患者此次發生急性腦梗死的誘因如下：①具有腦梗死的危險因素：高齡、高血壓、心房顫動、高膽固醇血癥；②心房顫動史，自行停用阿司匹林，入院后需重啟抗凝治療；③腎病綜合征引起的水腫、蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、血小板增高及纖維蛋白原增高是引起原發性腎病綜合征合并腦梗死的重要因素[2]；④腎穿刺活檢術時應激誘發栓子脫落，術后持續臥床增加高凝風險。

本例患者入院后醫生立即給予低分子肝素抗凝。評估腎穿刺風險后行腎穿刺活檢術，術前24 h停用抗凝藥物，術后絕對臥床6 h。術后24 h內患者突發急性腦梗死，是否選擇溶栓治療成為首要問題。靜脈rt-PA溶栓是能逆轉急性缺血性卒中患者神經系統損傷的治療手段之一。2013年美國心臟協會/美國卒中協會治療指南推薦卒中患者在卒中癥狀發生3 h內盡早靜脈使用rt-PA[3]。腦栓塞研究組（Cerebral Embolism Study Group）預估未經治療的患者早期再次發生栓塞的風險高達12%[4-5]，另一臨床研究發現心房顫動患者2周內再次卒中風險約8%[6]。早期癥狀好轉過的患者仍有加重可能，且并非rt-PA治療禁忌。故本例患者雖在短時間內病情有所好轉，醫生在充分評估風險及受益后仍選擇靜脈溶栓治療。

過去的20年里，醫學人員對于原被認為是溶栓禁忌的多種疾病如動脈夾層、血管畸形、良性腦腫瘤等[7]，在rt-PA運用的安全性及有效性方面積累了豐富的經驗。以往腎穿刺活檢術后24 h內被認為是靜脈溶栓的相對禁忌證[8]，近期一項發表在新英格蘭雜志的臨床研究表明與標準劑量（0.9 mg/kg）相比，低劑量rt-PA治療急性缺血性卒中可以降低顱內出血的風險而不影響溶栓效果[9]。故綜合患者腎臟穿刺點出血的風險及早期溶栓獲益可能后，本例患者在溶栓時間窗內嘗試應用低劑量rt-PA溶栓治療，獲得完全緩解，并未出現穿刺腎出血或顱內出血等并發癥，提示腎穿刺活檢術后發生急性缺血性卒中的患者可以在密切監測下進行溶栓治療，而出血風險及低劑量與標準劑量的選擇還需更多臨床數據的支持。

圖1 患者頭顱磁共振成像