卒中茶后
——Drake開創基底動脈瘤手術

張和

Charles George Drake（1920-1998）是加拿大神經外科醫生，以研究腦動脈瘤而留名于世（圖1）。Drake對卒中的主要貢獻是研究腦動脈瘤和腦動-靜脈畸形的手術治療，尤其是他開創了后循環/后顱窩基底動脈瘤和巨大動脈瘤的手術治療，他探討手術的成功和失敗，熱衷于教學和培訓，促進了腦血管外科的發展。另外，Drake還發明了以他命名的動脈瘤夾——“Drake-Clip”。

歷史上，雖然美國的神經外科之父Walter Dandy（1886-1946）在1938年第一次夾閉了顱內動脈瘤，但是那時沒有幾個人敢做動脈瘤手術。在Drake之前，雖然有幾位醫生在1940-1950年做過后循環動脈瘤手術，包括椎動脈瘤和小腦動脈瘤，但是成功的極少，大多數都失敗了，包括Dandy在1944年切除了一例椎動脈瘤后，患者死亡。1950年后，夾閉顱內動脈瘤仍然是一個充滿風險的大手術，而后顱窩，尤其是基底動脈瘤則是“手術禁區”。后循環（圖2）動脈瘤手術難度大的原因，一是位置深、入路難，二是緊貼腦干和小腦，風險大，三是患者少，多數神經外科醫生沒有后循環動脈瘤手術的經驗。有人認為，在20世紀50年代，世界上只有Drake敢治療基底動脈瘤。

Drake也不是一帆風順的，在他首先實施基底動脈瘤手術的5位患者中，有4例死亡。Drake決定在手術禁區里開辟他的神外生涯，他需要做幾件事，一是找到有創意的放射影像醫生合作，二是要解決后循環動脈瘤手術的麻醉問題，三是要建立新的手術入路，四是要發明專用的動脈瘤夾。很難想象32歲年輕的Drake，在一個小城市的學校里居然解決了所有問題，沖破了后循環動脈瘤的手術禁區。

圖1 Charles George Drake

圖2 后循環動脈瘤模擬圖

在此不得不評價一下北美的醫療體制，醫學生畢業后需要7年（含1.5年科研時間）神經外科培訓（神經內科則是4年，沒有科研時間），然后就完全獨立了。30多歲，臨床自主，經濟充盈，精力充沛，受人尊敬，正是創業的大好年華。同時北美人不圖虛名，喜愛大自然，愿意去中小城市工作，不擁擠在大城市里。

于是，年輕的Drake與同樣年輕有為的神經放射醫生John M. Allcook、神經麻醉醫生Ronald F. Aitken一起挑戰了“不可能”治療的后循環動脈瘤，改變了世界。

在1961年，Drake發表了第一篇記錄基底動脈瘤手術的研究：《基底動脈瘤破裂4例，直接手術治療》（Bleeding Aneurysms of the Basilar Artery. Direct Surgical Management in Four Cases）。這是Drake的成名作，他成了世界上第一個敢做基底動脈瘤手術的人。這4例報道建立了基底動脈瘤的標準入路，同時創新地加入低溫治療、腰穿引流和局部腦循環暫停等技術，并且指出了腦血管痙攣的可能后果。

Drake生于加拿大的安大略省，1944年在西安大略大學醫學院畢業，他的一位老師贊揚他是“很有思想和毅力的學生”，他的“思想和毅力”大概是他后來成功的主要原因。本來Drake打算做內科醫生，但1944年他在多倫多總院畢業實習時，因為神經外科的住院醫生生病不能上班，Drake被派到神經外科頂班，成為唯一的實習/住院醫生。Drake的神經外科老師是加拿大的第一位神經外科醫生——Kennith G. McKenzie（1892-1964）（圖3），Drake既欽佩McKenzie的外科技藝，又崇拜他的人生哲學，他們都喜愛釣魚和戶外活動，熱衷于挑戰并有堅定的信念。

“那時，我累得像只狗”，Drake在1998年去世前回憶說，有天晚上他一人值班，來了一位因腦外傷昏迷的病人，他估計是硬膜外血腫，四處打電話把McKenzie從宴會上找回醫院，手術證明了Drake的推斷。

在Drake實習結束準備去陸軍行醫的一天，他剛好與McKenzie一起乘電梯，McKenzie告訴Drake戰爭結束后歡迎他再來神經外科，Drake答應了，這一偶然事件改變了Drake的人生軌跡。McKenzie崇敬Wilder Penfield（1891-1976），認為神經外科的基礎是神經生物學，McKenzie影響了Drake的求學生涯。

像其他名人一樣，Drake畢業后游學多地，見多識廣。他在耶魯大學師從John Fulton進修神經生理和解剖，尤其關注小腦的運動功能。之后，Drake在多倫多總院做了一年半神經外科住院醫師，正式從師McKenzie，并且在培訓期間主刀了他人生中第一例動脈瘤手術。該例患者為50多歲男性，右側大腦中動脈瘤，住院期間的周末，患者動脈瘤再次出血，但是其主管醫生不在，Drake只好聽從McKenzie電話指令，一人出馬開顱清除血塊，在M2上干發現一個1 cm大小的動脈瘤，Drake切除了動脈瘤。第一年的培訓住院醫師主刀進行了顱內動脈瘤手術，人的潛力真的是由環境決定的。當時對顱內動脈瘤的常規治療是每天腰穿引流腦脊液。多數患者因再出血而死亡。在Drake切除了腦動脈瘤之后，他的導師McKenzie對動脈瘤也開始感興趣，后來Drake又觀摩McKenzie做了兩例手術，一例用線結扎了動脈瘤的瘤頸部，另一例用“電凝（Bovie）”直接燒焦了動脈瘤。

圖3 Kennith G. McKenzie

1951年，McKenzie推薦Drake獲得了美國神經外科之父——Harvey Cushing（1869-1939）的Routledge訪問學者獎學金，一家人去了英國，在此期間與Kay和Henry Barnett（1922-2016）（圖4）結識并成為一生的好友。

Drake在倫敦的皇后廣場醫院進修神經內科的同時也觀摩歐洲神經外科大師們的手術，包括第一個開顱“觀察和包裹”腦動脈瘤的Norman Dott（1897-1973），在牛津結識了Hugh Cairns（1896-1952），在斯德哥爾摩他結識了Herbert Olivecrona（1891-1980，在1932年第一個切除小腦動-靜脈畸形）（圖5），在巴黎結識了Gerard Guiot（1912-1998）。Drake從Olivecrona那里學到用線結扎動脈瘤頸。一個學者型醫師會緊跟新的技術發展，大概Drake天生就是腦血管外科醫師，他在住院醫師培訓期間就獨自在J Neurosurg上發表了腦血管造影的文章：《腦血管造影：對現在技術的有力補充》（Arteriography：A Useful Addition to the Technique）。

Drake在1952年回到加拿大安大略省的西南地區，成為當地第一個，也是在很長時間里唯一的一位神經外科醫師。孤身一人，在放射和麻醉醫師的幫助下，Drake居然在偏遠之地為全世界建立了治療腦基底動脈瘤和腦動靜脈畸形的手術標準。Drake的研究開始引起人們關注腦動脈瘤和蛛網膜下腔出血，尤其是腦血管痙攣以及術后造影的重要性和術中人為低血壓的安全性和局限性。因為與神經放射醫師的合作，Drake在1965年即認識到腦血管痙攣的重要性，他發表了論著：《動脈瘤破裂后，腦血管痙攣的意義》（Ruptured Intracranial Aneurysms-the Role of Arterial Spasm）。為了做復雜的基底動脈瘤手術，Drake使用人工低溫和短時停止心臟循環，這需要強大的麻醉團隊，Drake報道了他的經驗：《治療后循環動脈瘤》（The Treatment of Aneurysms of the Posterior Circulation）。

圖4 Henry Barnett

Drake的毅力、堅持、靈活、樂觀和不屈不撓的精神使他走出了后循環動脈瘤手術的禁區，他在開始從事神經外科短短幾年中的貢獻包括：1958年開創了從顳前上方入顱夾閉基底動脈瘤的手術入路；第一個提出手術中要保護動脈瘤周圍的“穿支小動脈（perforators）”；發明了以他命名的動脈瘤夾“Drake-Clip”；對術中無法夾閉的基底動脈瘤，在患者清醒時造影，同時夾閉基底動脈，后人稱為“Drake止血帶（Drake tourniquet）”。

Drake的患者來自世界各地，特蕾莎修女（1910-1997）（圖6）也送來一位患兒。

1958-1992年，Drake做了1767例包括各種大小、各種部位的后循環動脈瘤手術。當時，這是史無前例的。此外，Drake還報道了結扎椎基底動脈治療動脈瘤，切除腦干和小腦的動-靜脈畸形及Moyamoya手術等。在1982年Drake報道了使用球囊和栓塞劑（Bucrylate）介入栓塞腦動-靜脈畸形。初始應用探索階段，其中多例死亡，包括5例患者因氣球爆炸發生蛛網膜下腔出血。在20世紀80年代Drake等人提出用擴容和升壓治療腦血管痙攣性腦缺血，后來成為常規的“3高（3-H）療法：高灌注、高血壓、高心輸出量（high volume，hypertension，high cardiac output therapy）”。

圖5 Herbert Olivecrona

Drake的另一項主要貢獻是與Graham M. Teasdale（1940-）、Neal Kassell、Keji Sano等人一起在1988年提出了蛛網膜下腔出血的《世界神經外科聯盟評分量表》（World Federation of Neurosurgical Society-WFNS SAH Grading Scale）（表1）。發起和使用WFNS量表的原因是一項大型國際試驗研究了68個國家的3521例蛛網膜下腔出血患者，發現兩個因素可以預測預后，一是發病后意識障礙程度，與死亡率和致殘率有關，二是出現偏癱失語癥狀，只與致殘率有關。

有人認為Drake對神經外科的影響堪比伽利略對天文學的貢獻。Drake在神經外科領域知名度非常高，1971-1973年任加拿大皇家醫師學院主席，1977年任美國神經外科協會主席，1977-1981年任世界神經學會主席以及多個其他外科協會的主席，還曾獲得美國神經外科協會的Harvey Cushing獎（圖7）。1982年Drake獲得了加拿大皇家爵位稱號，并在1998年去世前幾周升任為爵士。1994年他入選加拿大醫學名人榜。Drake去世后，美國神經外科協會建立了以他命名的青年科研基金。

有人認為Drake本人最自豪的事情還是他與一生事業伙伴Henry Barnett在1969年共同組建了臨床神經科學學科，包括了神經內科、神經外科、神經病理和神經放射的研究院。這所研究院消除了人為制造的障礙，最大限度地滿足了患者的診治和學術研究需求。Drake于1969-1984年任這個院中院的主任，每周的例會上他喜歡提問，往往極簡短。Drake通過這所研究院培養了多名學術型神經外科醫師，后人稱之“Drake神經外科學院（The Drake School of Neurosurgery）”。

圖6 特蕾莎修女（mother Theresa）

表1 世界神經外科聯盟評分量表

圖7 Drake（1961年）

Drake在1992年退休，他一共發表了140多篇文章。在1995年Drake與Sydney Peerless和現在在河南省人民醫院（鄭州）坐診的Juha Hernesniemi（圖8）一起出版了Surgery of Vertebrobasilar Aneurysms一書。

美國多個大城市的醫學中心都曾想把Drake請去行醫，而加拿大西安大略大學則全力支持Drake的工作，甚至不惜代價在1972年修建了一所新的大學醫院，成功地挽留住了Drake。

圖8 Juha Hernesniemi

有人評價了Drake的特點：他有外科醫師的氣質，技藝精湛，扎實而不炫耀；他有堅實的外科解剖知識，在視野狹窄而復雜的腦組織手術中得心應手、游刃有余；他有強壯的體魄，在手術臺邊經常連續開刀10～12 h，自始至終精力充沛；他強調手術記錄，往往手繪所有大手術的示意圖，標出臨床病史、體檢發現、手術詳情和術后隨訪。同時他是個優秀的神經內科醫生。Drake個性中最重要的是他的專心和毅力，不懼怕失敗，從錯誤中吸取經驗，永不滿足。

努力工作與享受生活對大多數人來說是一對矛盾，往往顧此失彼，但是Drake似乎同步享受工作和生活，而且彼此互補。有人評價Drake首先是一位聰明的醫師，然后是一位有靈性的神經內科醫師，最后才是一個有超級決斷能力的神經外科醫師。評價一個神經外科醫師是艱難的，因為Drake的主要貢獻是如何手術。Barnett評論說Drake像米開朗琪羅和羅丹一樣，沒有發明新的雕塑工具，還像倫勃朗和莫奈一樣，沒有發明新的油漆。但是，Drake與這些藝術家一樣，他改變了我們的理念，把“不可治”的基底動脈瘤變成了“可治”的疾病。

陸軍軍醫大學第一附屬醫院神經外科馮華教授（圖9）指出，中國首次夾閉后循環動脈瘤是在1983年5月17日，由蘇州大學第一附屬醫院神經外科鮑耀東和杜子威教授實施，患者是基底動脈分叉部動脈瘤，術后患者神志清楚、四肢肌力正常，遺憾的是，患者因椎動脈造影并發癥于同年7月2日死亡。陸軍軍醫大學第一附屬醫院神經外科創始人王憲榮教授在1984年7月11日完成一例基底動脈干中段大型動脈瘤孤立術，因為術中發現該動脈瘤部分埋藏于腦橋內、無法包裹加固，亦無瘤頸可供夾閉。中國最早的后循環動脈瘤介入手術是首都醫科大學附屬北京天壇醫院王忠誠院士和吳中學教授于1993年實施的，吳教授自制微彈簧圈，成功栓塞一例基底動脈下段巨大動脈瘤。馮教授指出，國內同行在Drake后循環手術入路的基礎上，進一步采用前顳下入路和側裂入路，提高了手術的成功率。

Drake出身貧寒，在他出生前3個月，父親就因流感去世了，9歲時母親改嫁，他在兩個姑姑的照顧下長大。Drake從小打工掙零花錢，高中畢業后打算進工廠工作，但是他的生物老師勸他去上大學。Drake不是現代標準的好學生，他去西安大略大學是因為看中了學校的足球隊，他后來在足球比賽中肩部受傷，只好去打冰球。他練球的時間可能超過在課堂上的時間。Drake的愛好廣泛，他開飛機、玩槍打獵、打高爾夫球，熱衷于多種體育運動，就像是他夾閉動脈瘤一樣，堅持不懈，永不言敗。Drake熱愛美食好酒，喜愛抽煙斗，時常去他在Huron湖畔的別墅欣賞湖光水色。據說有一次Drake自己開飛機去美國開會，會后坐航空公司的飛機回到加拿大，把他自己的飛機忘在了美國的機場。Drake的導師McKenzie認為這些戶外活動是培養神經外科醫生氣質之路，也是成功神經外科醫師的象征。Drake婚后育有4子，14個孫輩。Drake的第二子James Drake（圖10）跟隨了他的腳步，成為一名兒科神經外科醫師。

圖9 朱剛教授（左一）、馮華教授（左二）、王憲榮教授（右二）及本文作者張和（右一）（2002年在重慶）

圖10 James Drake

Drake退休之后，常回憶他第一次在顯微鏡下看到腦動脈瘤的興奮感覺，像是看到了一個新的手術世界。從1950年開始夾閉腦動脈瘤，Drake的患者來自世界各地，其中人們評論最多的是世界級的女歌手Della Reese（1931-2017）（圖11）。1979年，Reese在洛杉磯Johnny Carson的“今夜秀（Tonight Show）”上演唱《破碎的夢》時因腦動脈瘤破裂出血而昏迷了2 d，瀕于死亡，并且還幾次被誤診，最后她的醫師向她推薦了Drake。1周后，Drake使用Drake-Clip用了5 h為她做了右側破裂的腦動脈瘤夾閉手術。同時他發現左側還有兩個未破裂的腦動脈瘤壓在視神經上。Drake又做了一次開顱手術，夾閉了左側的動脈瘤。當時大家都以為Reese就是不死也要留下殘疾，但經過治療后，Reese居然痊愈了，可以繼續演出。1年后Reese專門去安大略省的倫敦市為Drake的醫院做了演唱會，以感謝Drake的救命之恩。Reese還出席了2003年Drake花園和頭像在西安大略大學門前放置紀念儀式，她與Drake的夫人一起揭開了Drake紀念像的面紗。在2014年Reese回憶了1979年她手術的情景：Drake看了腦血管造影片子后說，片子沒錯，你得了正常的女性顱內動脈瘤，Reese回答說她高興地知道了，因為她不想要任何男性的東西在她腦子里。然后兩人都笑了。手術前Drake突然對Reese耳語說：“我不是一個人手術，上帝會握著我的手一起做手術”，Reese回答道：“如果是這樣，你就隨便開吧”。

圖11 Della Reese

在1998年，很多加拿大神經外科醫生準備紀念McKenzie行醫75周年，Drake事先準備好了講稿，但是他突然死于肺癌造成的肺栓塞。他的兒子James Drake在紀念日上代Drake宣讀了他的發言，回顧了Drake在多倫多總院實習和做住院醫師培訓時的美好時光。

自從Drake開創了后循環動脈瘤的手術治療，夾閉動脈瘤不再是神話，而成為常規手術，世界各國神經外科醫師都能做?，F在人們主要使用腦血管介入手術去栓塞（coiling）動脈瘤，尤其是不容易開顱夾閉的基底動脈瘤，很少有人去做基底動脈瘤的夾閉（clipping）手術了。

浙江大學醫學院第二附屬醫院神經外科張建民（圖12）教授指出，后循環動脈瘤手術一直是神經外科手術的“珠穆朗瑪峰”，極具挑戰性且充滿風險，所以敬佩Drake大無畏的開創精神。現有證據顯示血管內治療后循環動脈瘤優于手術夾閉，但顯微夾閉手術對有些后循環動脈瘤仍然有優勢。此外，寬頸動脈瘤、動脈夾層及瘤內血栓形成、位于動脈遠段或瘤壁有血管發出時，血管內治療困難，容易復發，采用血流重建手術效果更理想。張教授指出，血管內和手術都是治療后循環動脈瘤的有效方式，必須由手術和介入醫師共同評估，制定個性化治療方案。此外，術中熒光造影、復合手術室及介入材料的改進也將大大提高后循環動脈瘤的治療水平。

圖12 張建民教授

時代變了，但是Drake開創后循環和基底動脈瘤夾閉手術的精神是永恒的，正是這種不棄不離、勇于開拓的意念，改變了腦血管神經外科，開創和發展了現在的神經介入手術。

更 正 聲 明

《中國卒中雜志》2018年第13卷第2期130頁圖2色塊注釋有誤，更正為下圖，特此聲明。

圖2 卒中救治網絡建立前后初級卒中中心關于卒中防控關鍵績效指標的變化