腋窩乳房外Paget病1例

孫青昀 張 靜

1 華北理工大學研究生院 ，河北省唐山市 063000; 2 河北省人民醫院腺體外科

1 病例資料

患者女，57歲，主因右腋下皮膚破潰于2017年10月收入我院，患者8年前無明顯誘因出現右側腋窩皮膚破潰、瘙癢不適,予藥膏外涂(具體不詳),療效不佳,反復發作。查體：雙側乳腺未見異常，右腋下可見一4cm×2.4cm大小皮膚破潰，邊界欠清、不整齊，局部略隆起，雙側乳腺未觸及明顯腫物，雙側腋下未觸及腫大淋巴結。胸片無明顯異常。雙側乳腺及腋窩淋巴結超聲檢查無明顯異常。肝膽胰脾超聲檢查無明顯異常。破潰處行病理檢查示Paget病，上皮下見導管原位癌。臨床診斷:右側腋窩乳房外Paget病。

手術過程：行右腋下皮損切除術，于病灶邊界外1cm處梭形切除，深達脂肪層,標記上、下、內、外、底部皮膚切緣送快速冰凍病理，回報切緣未見癌，術后病理回報：(1)(右側腋下)皮膚Paget病，伴汗腺導管原位癌(圖1)，免疫組化染色：CK7(+)，CK20(-)，CK34βE12(-)，CK5/6(+)，P63(肌上皮+)，SMMHC(肌上皮+)。(2)(上、下、內、外、底)切緣未見癌，免疫組化染色：CK7(-)，GCDFP-15(-)。患者術后切口愈合良好，未行化療、放療，隨訪14個月，局部未見復發,右側腋窩淋巴結無腫大,復查未發現遠處轉移,未見上肢淋巴水腫、上肢感覺異常、運動障礙等并發癥。

2 討論

1874年James Paget首次報道女性乳腺皮膚上濕疹樣外觀的皮損，即Paget病。1889 年 Crocker首次報道了發生于男性外生殖器上的Paget病，即EMPD。EMPD是一種少見的惡性程度較低的表皮內腺癌,多見于頂泌汗腺分布豐富的部位，如外陰、陰囊、肛周、腹股溝區、腋窩等處。發病機制還未完全明確, 據文獻報道可能為汗腺腺癌表皮轉移或特殊類型皮膚原位癌。最常見的癥狀是瘙癢，還可伴中心性紅斑、皮疹、破潰、糜爛、結痂等濕疹樣表現，易與慢性皮膚病混淆而進行長期的激素、抗真菌治療，導致病變范圍擴大，且腋窩淋巴管及血管豐富，若癌組織侵犯腋下血管或神經，將增加手術難度甚至喪失手術機會。EMPD還可伴發相應部位內臟的惡性腫瘤，是不良預后因素。EMPD的診斷與鑒別診斷需根據病理學檢查，鏡下見特征性Paget 細胞，表皮內單個或呈巢狀排列的Paget 細胞，胞體大而圓，細胞內含一個大的胞核，胞質豐富而淡染，甚至呈空泡狀，且主要集中在表皮基底層。免疫組化染色中，EMPD可由CK7、EMA、CEA、MUC1、CerbB-2、GCDFP-15 等標記。EMPD據免疫表型可以分為兩大類型：第1型表達CEA、CK20、MUC1，與遠處腺癌有關；第2型表達CK7、EMA、GCDFP-15等大汗腺標記物，可能為皮膚或皮膚附屬器癌起源[1]。本例患者皮下見導管原位癌，免疫表型CK7、CK20、GCDFP-15均有表達，屬于混合型。鑒別診斷：Bowen病、Paget樣日光角化病、淺表性黑素瘤、大汗腺癌、副乳腺Paget病。EMPD對化、放療不敏感，手術切除是首選治療方法，擴大切除配合術中冰凍直至切緣陰性，因為 EMPD是一種皮膚淺表腫瘤,一般浸潤深度不超過真皮層[2],所以從淺筋膜深面切除腫物可以達到良好的效果，切緣范圍既往報道在1～5cm不等，由于EMPD病灶常呈多中心、跳躍式分布，術中冷凍切片假陰性率較高，Tebes等[3]認為切緣的狀態不影響自然病程,復發是常見的,關鍵在于長期隨診和復發后的再切除，并且切除范圍越大,創面修復的難度越大，對于腋窩部位患者切除范圍過大甚至需要皮瓣移植修復，術后皮瓣攣縮、牽拉而影響上肢外展、前伸等功能，有條件單位可以使用Mohs顯微描記手術法，降低假陰性率并縮小手術范圍，但即使切緣陰性者也有23%的局部復發率[4]。EMPD發展緩慢，淋巴轉移是常見的轉移途徑，預防性淋巴結清掃臨床價值不大[5]，并且對于腋窩處患者增加上肢水腫、感覺異常等并發癥機會，若腋窩淋巴結無轉移跡象可暫不行腋窩淋巴結清掃術，加強術后隨訪，若發現復發轉移及時手術。物理治療可聯合光動力治療(Photodynamic therapy，PDT),但是PDT作用深度淺,需反復治療，對于無法接受手術的患者也有一定治療作用。其他的替代治療包括外用氟尿嘧啶、咪喹莫特。目前 EMPD確切的發病率、死亡率尚不清楚，預后取決于多方面因素，包括腫瘤的侵襲性、淋巴結是否轉移、有無潛在的內臟腫瘤。

圖1 乳房外Paget病患者皮損組織病理像(HE，×40)

EMPD治療方法多種多樣，但局部復發率較高，關鍵是提高認識，早期發現并結合病理結果及全面體檢，避免誤診、漏診，對于腋窩EMPD患者，手術治療要兼顧切除范圍與上肢感覺及運動動能的保護，術后進行長期隨訪，早期發現復發或內臟伴發腫瘤，及時治療，提高生存時間，改善生活質量。