提高消化內科實習質量的教學模式探索及體會

王紅玲 董守權

武漢大學中南醫院消化內科，湖北省武漢市 430071

臨床實習是醫學教育的重要組成部分，是幫助醫學生將理論知識運用于實踐的關鍵環節，也是醫學生獲得職業資格證書的必由之路。因此，臨床實習質量將直接影響每一位醫學生理論知識運用能力、臨床實踐水平甚至是職業素養的形成。而當前，因帶教老師臨床工作繁重、實習生數量眾多、實習計劃安排不合理以及實習生在實習期間還要兼顧考研和就業等原因，出現了帶教不規范、“放羊”式管理等一系列問題，導致我國實習生的整體實習質量并不樂觀[1]。消化內科作為內科系統中業務量排名較前的大科室，這些問題就顯得尤為突出。因此，為增強消化內科實習醫生的教學質量，教學團隊前期也探索了一些新型的帶教管理方法，包括本科生導師制度、早期臨床接觸等，但效果都不盡如人意。隨后團隊調研了一些文獻并通過試運行后發現臨床路徑帶教法可能較為適合消化內科的帶教實習。現將團隊前期探索經驗及臨床路徑帶教法的運用體會總結如下。

1 消化內科實習存在的問題及早期探索

1.1 帶教時間更為緊迫 消化內科是內科系統中較為特殊的大科室，由于所涉病種極廣，且常見病、多發病種類多，因此帶教老師的臨床工作更顯繁重，有效帶教時間也相對較少；同時，消化內科帶教老師除了病房日常工作外還需承擔大量內鏡診療任務，帶教時間就顯得更為緊張。而傳統的帶教模式只提供了教學大方向且缺乏相應的約束措施，在消化內科緊張的帶教時間里實施起來就顯得低效甚至無效。

因此，為緩解帶教時間不足的問題，團隊在前期嘗試了本科生導師制度。即除常規帶教老師外，另外指派副高及以上級別醫生擔任實習生的導師，并由導師負責指導、監督和管理該實習生的實習情況。雖然這種帶教方式理論上能讓實習生得到更多、更好的指導，但實施后發現效果也并不明顯。一方面導師都是科室的中流砥柱，雖然病房工作稍輕，但要負責門診、會診、危重病人家屬談話及參加學術會議等，往往也疏于對實習生的管理，更不能做到有效監督。另一方面，正如柏振江等人[2]的研究顯示，實習生因礙于導師身份而不能積極主動聯系導師并向導師反映和請教問題，也導致導師制度的作用大打折扣。

1.2 實習生對消化內科高節奏運轉難以適應 消化內科病房周轉較快，高節奏運轉已在各大醫院形成常態。實習生往往因不適應科室診療流程、不能快速規范書寫病歷而掉隊，最終只能應付式的完成實習。為此，團隊也展開過一些探索，包括早期臨床接觸、MOOC(Massive open online courses,MOOC)的開設等，但效果仍有待進一步觀察。

早期臨床接觸即臨床專業學生在低年級就開始接觸臨床，安排部分時間，如節假日、周末進入臨床輪轉。以期通過這種方式讓實習生提前熟悉臨床流程，為實習年的臨床輪轉打下基礎。但該方法也存在一些弊端：低年級學生理論知識的學習相對滯后，過早接觸臨床容易受到打擊而產生消極心理反而對后面實習帶來負面影響。而MOOC這種新型視頻教學方法不僅適用于臨床操作技能的學習，還能幫助實習生熟悉科室診療流程，有利于實習生適應科室節奏。但視頻課程錄制較為費時，成本相對較高，同時難以保證實習生的有效參與，具體效果還有待進一步觀察。

1.3 實習、帶教缺乏互動 在消化內科有限的實習時間和高強度的運轉條件下，傳統的帶教模式只能進行灌輸式教學，師生之間缺乏足夠的互動，不能有效的保證帶教質量和解決疑惑。因此，研究團隊認為PBL(Problem-based learning,PBL)教學法可能較為適合消化內科的實習帶教。

PBL教學法是基于問題的學習方法。該方法屬于一種開放式的，由老師提出問題、學生參與討論并通過相互總結來進行提高的學習方法[3]。該方法在國外醫學教育上得到普遍應用，是一種以實習生為主導的教學方法。但引入消化內科后發現，這種教學方法不僅占用時間，且實習生的有效參與較少，不能達到預期的效果。這可能與我國實習生長期被動學習的習慣有關，還需要一定的時間來適應這種開放式的教學方法。

2 臨床路徑帶教法在消化內科中的應用及效果

鑒于上述問題并結合教學團隊早期探索的經驗，本科生導師制、早期臨床接觸等新型教學方法雖在理論上可以改善消化內科的實習質量，但在實施過程中還有不少關鍵問題亟待解決，目前仍處于探尋摸索階段，短時間內難以收到實效。因此，為找到一種切實有效且簡便易行的方法用于消化內科的臨床帶教管理，團隊成員查閱了大量文獻，發現關于臨床路徑帶教法的報道較多，且與傳統帶教模式相比，臨床路徑帶教法在改善各科臨床實習帶教質量、帶教滿意度方面均具有明顯優勢(見表1)[4-8]，且該方法較為契合我國醫學教育背景，易于被我國醫學實習生認可和接受，具有較高的可行性。

表1 各科室臨床路徑帶教法帶教效果和帶教

注：所有成績均按百分制計算，“*”表示與傳統帶教組相比，P<0.05；“-”表示研究未統計該指標。

所謂臨床路徑是指針對某一特定疾病而建立起來的標準化診療流程，用以規范疾病的診療過程，降低診療成本和副作用，是一種已廣泛應用于臨床實踐的有效方法[9]。而臨床路徑帶教法即將臨床路徑的思路引入帶教管理，依據教學大綱要求和科室輪轉計劃，制定標準化的臨床實習路徑表，細化每一天的帶教任務和教學目標，帶教老師和實習生將依據表中內容有序的、目的明確的展開教與學[10]。因此，依據該思路，結合消化內科臨床實習管理現狀，按照消化內科臨床實習大綱要求，團隊制定了消化內科臨床實習路徑表(見表2)，并依照表中內容進行了前期試運行，效果匯報如下：根據參與臨床路徑帶教法的帶教老師和實習生反饋，該帶教管理模式在一定程度上改善了當前帶教效率低、帶教管理松散以及教、學積極性差的問題，帶教老師和實習生在教學過程中目的明確并可形成相互監督、相互提醒的良性循環，有利于實習質量的提高。但目前只是進行了一個小樣本的試驗性研究，采集的數據信息量較少，也未設置對照，無法客觀上比較其與傳統帶教模式或其他新型帶教模式的效果。因此，尚需更大樣本的對照研究來評估該法在消化內科的應用效果。

3 問題討論

臨床路徑帶教法在消化內科的試運行中雖初顯成效，但也暴露了不少問題，現就這些問題及下一步改進措施討論如下。

3.1 帶教老師常常忽略了實習生的入科教育 實習生進入科室報道當天，即被匆忙分組并確定帶教老師，而帶教老師往往忙于臨床工作而疏忽了對實習生的入科教育，包括介紹科室實習管理制度、臨床路徑帶教法實施細則以及我科臨床診療的常規流程等內容。因此，實習生剛來就陷入了一個被動的局面，只能聽從帶教老師指揮，機械的完成一些簡單的臨床工作。這樣不僅達不到臨床實習的目的，反而容易讓實習生產生消極心理，如被忽略感甚至是失望感，從而對今后的實習帶教產生嚴重影響。

表2 消化內科實習臨床路徑表

針對這個問題，也考慮到帶教老師臨床工作確實繁重，但為了保證帶教效果，也為了給予實習生相應重視，讓其對消化內科施教氛圍產生較好印象，擬在下一步工作中通過集中式的入科教育以及豐富多樣的入科教育宣傳來幫助實習生順利入科。其中集中式入科教育由科內帶教老師輪流進行，教育內容包括科室實習管理規章制度、臨床路徑法的實施細則、實習任務和目標以及實習考核考察方法等內容，教育對象為同一批次所有入科實習生；宣傳材料包括紙質材料和黑板報等。

3.2 實習生理論知識儲備不足成為臨床路徑帶教法展開的絆腳石 實習生在進入臨床科室輪轉之后，容易忽略對理論知識的學習。而在當前教學任務重、時間緊的情況下，理論知識匱乏很容易阻礙臨床教學的順利展開。臨床路徑帶教法也存在這樣的問題，一旦理論知識儲備不足，就容易卡在某一環節，使整個進度和計劃打亂，時間一長就容易滋生敷衍心態，不利于教學質量的提高。因此，下一步擬在入科初期對實習生進行一個專業基礎知識的測試，并將其作為出科考核指標之一，以此來敦促實習生加強理論知識復習；同時在進行小講課、病例討論時也提前發布通知，提醒實習生注意復習相關理論知識。

3.3 臨床路徑表的使用存在不合理的地方 臨床路徑表要求細化每一天的實習任務和要求，帶教老師和實習生須通過相互提醒和監督來保證每項任務的順利完成，但表中內容略顯刻板，缺乏靈活性，容易讓帶教老師或實習生失去參與興趣而起不到應有效果。因此，為使臨床路徑表能更好指導帶教，擬將表中的內容進行相應簡化并賦予一定的靈活性：例如，在消化內科實習臨床路徑表中(表2)可將2周的實習期分為幾個階段，每個階段的任務均勻分布，在保證量的前提下也注重完成的質，同時設置變異欄、帶教老師簽字欄和評語欄，以保證帶教表上的任務均能有效完成。同時，擬在實施過程中不斷聽取帶教老師和實習生的反饋意見并及時補充和完善臨床路徑帶教表。

4 其他問題

臨床路徑帶教法實施伊始，尚缺乏配套的考核考察標準，仍沿用傳統考核評估辦法不利于發掘該法的優勢和特點。因此，在實施過程中應根據該法的特點及時改革配套考核辦法，以提高實習生綜合能力為最終目標。其次，因為新的帶教方法尚處于試行階段，實習生參與應遵循自愿原則。但受到之前實習習慣的影響，實習生接受新型帶教方法的意愿并不強烈。因此，一方面需要做更多的宣傳工作，動員實習生參與新的帶教法；另一方面需與學校教學管理部門合作，選擇一批實驗班學生參與。最后，因忙于臨床工作，各帶教老師參與實習模式改革的積極性并不高。因此，為得到科室帶教老師配合，需要不斷優化臨床路徑表，使得帶教活動能夠簡便、有效的完成，同時，適當增加帶教補貼也將是一種激勵措施。

5 結語與展望

臨床實習是醫學教育的重中之重，但現今的實習帶教方式存在諸多不足，嚴重影響了我國臨床醫學專業學生的綜合能力和職業素養。為改善現狀，國內諸多醫學教育者均投身于探索和研究新型帶教管理模式的事業中來，以期破除當前帶教模式存在的壁壘，為提高我國醫學教育的質量作出貢獻。前期消化內科教學研究團隊也嘗試了多種新型帶教模式，包括本科生導師制度、早期臨床接觸、PBL教學法以及MOOC開設等，但在執行過程中發現存在不少問題，同時這些新方法起效較慢，且作用甚微，有得不償失之嫌。因此，團隊通過進一步的文獻調研，并結合前期的試運行，發現臨床路徑帶教法可能較為適用于消化內科的帶教管理。雖然在實施過程中也遇到不少問題，但從提高實習質量的角度出發，臨床路徑帶教法仍是一種值得繼續嘗試和推廣的帶教方法。

因此，在接下來的工作中，團隊將繼續探索并努力克服現存問題并不斷優化和改進臨床路徑法，必要時還可嘗試與其他帶教方法結合，以期達到提高消化內科實習質量的目的。同時也期望通過在消化內科運行該帶教方法，能夠為該方法在其他科室推廣實施提供一定的數據和經驗支持。