政策的決策邏輯：從藥品價(jià)格管制說起

應(yīng)曉華

作為一個(gè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策的研究者，研究成果更多體現(xiàn)為論文發(fā)表和政策轉(zhuǎn)化，后者是研究轉(zhuǎn)化成為社會(huì)效益的最主要途徑，也是社會(huì)對(duì)成果認(rèn)同的最重要形式之一。這需要研究者與決策者有基本類似的目標(biāo)、基本類似的問題分析與思考方式，才能促進(jìn)彼此交流，進(jìn)而相互接受。對(duì)于研究者而言，了解決策者的定位，深入理解決策者的決策與分析邏輯，是保證其成果順利轉(zhuǎn)化的重要因素之一。筆者以藥品政策的變遷為例，探索公共政策的決策邏輯。

從1996 年到2015 年的20 年間，國(guó)家發(fā)改委作為藥品價(jià)格的主管部門，曾經(jīng)強(qiáng)制性進(jìn)行了30 多次的藥品降價(jià)，涵蓋數(shù)千個(gè)品種，牽涉藥品金額逾千億元。改革目的旨在通過價(jià)格調(diào)整，降低藥費(fèi)，規(guī)范藥品使用。其降價(jià)決策的邏輯體現(xiàn)為：看病貴與醫(yī)療費(fèi)用高，主要原因之一為藥費(fèi)高，藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比例最高已超過6 成；藥費(fèi)高的原因則是藥價(jià)高，彼時(shí)藥價(jià)成為新聞媒體關(guān)注熱點(diǎn)；針對(duì)該原因，管制策略為直接降低價(jià)格。然而，發(fā)改委系列降價(jià)政策未能降低藥品費(fèi)用。在此過程中，盡管藥品費(fèi)用占衛(wèi)生費(fèi)用比例從1996 年的48%左右降低到2015 年的37%左右，但同期人均藥費(fèi)上漲了近10 倍，藥費(fèi)控制的效果未能彰顯。而且，降價(jià)政策的另一個(gè)負(fù)面影響則表現(xiàn)為，藥廠為了獲取利益，選擇停產(chǎn)低價(jià)藥品，出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的降價(jià)藥品短缺情況。

此后，政府重點(diǎn)關(guān)注流通行業(yè)，對(duì)于藥品市場(chǎng)進(jìn)行集中招標(biāo)、兩票制，其決策邏輯表現(xiàn)為：藥費(fèi)高的原因?yàn)樗巸r(jià)高；藥價(jià)高源于流通環(huán)節(jié)多，某些藥品的流通成本甚至為出廠成本的數(shù)十倍，同時(shí)流通環(huán)節(jié)的高利潤(rùn)增加了藥品使用的不當(dāng)促銷；針對(duì)流通環(huán)節(jié)過多問題，管制策略為實(shí)施兩票制，以減少流通環(huán)節(jié)，降低流通成本。

流通行業(yè)的改革部分改善了流通環(huán)節(jié)過多的問題，但未能達(dá)到藥品合理使用與控費(fèi)的預(yù)期目標(biāo)，而后，公立醫(yī)院改革開始將重點(diǎn)放在藥品零加成與服務(wù)調(diào)價(jià)，提出“騰籠換鳥”的目標(biāo)。其決策邏輯表現(xiàn)為：藥費(fèi)高不僅受價(jià)格影響，也受醫(yī)院藥品不規(guī)范使用影響，表現(xiàn)為偏愛高價(jià)藥等典型誘導(dǎo)需求行為；醫(yī)院的不規(guī)范使用，緣于藥費(fèi)加成政策帶來的不當(dāng)激勵(lì)，故有了“醫(yī)院為獲取15 元的加成，選擇多開115 元藥費(fèi)，社會(huì)為此多了100 元負(fù)擔(dān)”的形象比喻；針對(duì)該問題，策略為切斷醫(yī)院與藥品使用間的利益鏈，即藥品零加成。為了彌補(bǔ)取消藥品加成導(dǎo)致的醫(yī)院收入損失，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)償?shù)扰涮状胧?，還出臺(tái)了藥占比等硬性控制指標(biāo)。改革客觀上減緩了藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，但也沒有充分的實(shí)證依據(jù)顯示，改革促進(jìn)了藥品的合理使用，達(dá)到騰籠換鳥的目的。這集中表現(xiàn)在醫(yī)院中的高價(jià)藥品使用數(shù)量、構(gòu)成比、金額構(gòu)成比等并未顯著減少。

從理論上分析，藥品費(fèi)用高低與價(jià)格水平相關(guān)，但更多取決于使用，因此，醫(yī)生對(duì)于藥品費(fèi)用的選擇其實(shí)是藥品合理使用、藥品費(fèi)用高低的關(guān)鍵。如果改革未能有效干預(yù)醫(yī)生行為，在監(jiān)管缺失、誠(chéng)信機(jī)制不完善的前提下，合理用藥、有效控費(fèi)也就無從談起。

上述藥品價(jià)格管制政策雖然未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，但這反而更體現(xiàn)出公共政策的決策邏輯，具體為：（1）符合民眾需求和價(jià)值主張。當(dāng)前社會(huì)輿論的焦點(diǎn)，往往能成為決策的優(yōu)先選擇，藥品領(lǐng)域中流通高成本、腫瘤藥品高價(jià)格等成為社會(huì)關(guān)注點(diǎn)之后，容易成為決策優(yōu)先領(lǐng)域。（2）簡(jiǎn)單直觀的決策邏輯。決策更多是基于現(xiàn)況、問題、原因、策略4 方面內(nèi)容和關(guān)系。通常研究注重關(guān)注因果，但決策更關(guān)注邏輯的直觀、通俗易懂、社會(huì)能快速理解與接受。（3）原因分析與策略選擇。理論上策略會(huì)基于原因，但原因的確定與選擇未必是最具有證據(jù)支持的內(nèi)容。而策略的選擇與證據(jù)，也未必是最優(yōu)的方案。（4）多部門協(xié)同與換位思考。衛(wèi)生政策往往會(huì)涉及多部門，故公共政策選擇需要考慮其他部門的定位和壓力，通過換位思考制定相關(guān)策略?！?/p>