中醫從痰論治肥胖型多囊卵巢綜合征不孕進展※

鄒文君1 李吉彥2* 解建國3 白長川2

（1 大連醫科大學附屬大連市婦產醫院暨大連市婦幼保健院中醫科，遼寧 大連 116033；2 大連市中醫醫院中醫科，遼寧 大連 116013；3 大連醫科大學附屬第一醫院普外科，遼寧 大連 116001）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）主要包括內分泌紊亂、精神改變（抑郁/多疑/焦慮）及不孕等［1］，50%~70% 排卵障礙性不孕由PCOS導致［2］。研究發現，肥胖與PCOS存在某種影響，可降低妊娠率，增高流產率，最終改變妊娠結局［3］。古籍中尚無肥胖型PCOS不孕病名，根據其臨床表現，中醫學認為屬于“月經不調”“閉經”“不孕”等范疇。目前，PCOS不孕的發病機制尚不明確，中醫對其病因病機也尚未達成一致。隨著肥胖型PCOS不孕發病率逐年增加，研究日益深入，中醫從痰論治在臨床治療中取得較好療效，現將古今中醫對本病的治療現狀，綜述如下。

1 從病因病機角度探析從痰論治的理論依據

1.1 “痰濕論”與肥胖型PCOS不孕的關系 《傅青主女科》：“肥胖不孕……誰知是濕盛之故乎……不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕。脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變為汪洋之水窟矣。且肥胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。況又加以水濕之盛……亦遂化精成水矣，又何能成妊哉，”闡述了氣虛則痰濕盛，困脾土浸胞宮，日久胞胎外浸于水濕，水濕盛則化精成水，內滿痰濕，痰濕盛則阻礙精子進入，故肥胖而不孕。《醫宗金鑒》：“女子不孕之故……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”提示體胖痰多則脂膜壅滯胞宮，可致不孕。《金匱鉤玄·子嗣》：“肥盛婦人不能孕者，以其身中脂膜閉塞子宮，而致經事不能行，可用導痰湯之類。”指出肥胖者脂膜閉塞子宮引發閉經，導致的不孕可用導痰湯，提示痰濕為患乃其根本原因。《馮氏錦囊秘錄》：“雖然人但知痰之標在脾，而不知痰之本更在于腎。蓋痰者水也，有腎虛不能制水，水泛為痰，是無火制痰，痰清而稀；陰虛火動，火結為痰，是有火之痰，痰稠而濁。”闡明了痰者水也，脾、腎皆可導致痰濕為患，脾為標，腎為本。以上肥胖痰濕內盛導致不孕，治宜導痰除濕的觀點與王廷峰等［4］研究發現，PCOS伴肥胖者，通過手術大幅度減輕體重，可改善PCOS患者所有臨床癥狀的觀點相符。

綜上可知，諸多醫家認為肥胖者“痰濕”內盛，脂膜閉塞子宮，乃肥胖型PCOS不孕的病因病機，涉及脾、腎。

1.2“痰瘀論”與肥胖型PCOS不孕的關系

1.2.1 “瘀滯”與反復小產、手術及慢性盆腔炎的聯系 《說文解字》：“瘀，積血也。”提示瘀血，包括離經之血和阻滯于血脈臟腑內運行不暢的血液。《金貴要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有癥病，經斷不及三月，而漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥。”提示流產可致癥痼產生，“瘀滯”于內則流血不止，與現代醫學［5］藥物流產不完全導致宮腔內胚囊排出，但蛻膜仍留在宮腔，引發持續流血，處理不及時，影響子宮收縮、創面內膜修復及再次受孕的觀點相吻合。持續流血又可引起“正氣”不足，免疫力降低，細菌等“病邪”乘虛而入，易誘發感染，或人流等手術后引發的炎癥，或長期盆腔炎反復皆可導致輸卵管黏連阻塞引起不孕。

1.2.2 “瘀積”與子宮內膜息肉、肌瘤的聯系 《醫林改錯》：“孕婦體壯氣足，飲食不減，并無傷損，三個月前后，無故小產，常有連傷數胎者，醫書頗多，仍然議論滋陰養血、健脾養胃、安胎保胎，效方甚少。不知子宮內，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎無血養，故小產。”闡述了孕婦體健食好，每至孕三月前后無故反復流產者，乃宮腔有“瘀血”內阻占其地，導致血不能入胎胞以養胎，說明瘀血較大占其空間才導致血不能進入，或血進入較少不足以養胎終致小產，可推測小產與瘀血大小有關。《張氏醫通》：“不孕者，因瘀積胞門，子宮不凈。”提示胞門素有“瘀積”，子宮不干凈可致不孕的發生。根據以上兩條可推測“瘀積”（即瘀血、瘀積）的大小和占于胞宮位置（宮內或胞門）的不同與反復小產及不孕有關，與現代醫學認為不孕癥的發病和子宮肌瘤（Leiomyoma，LM）、子宮內膜息肉 （Endometrial Polyps，EP）的大小、位置存在一定聯系的觀點相符。相關研究［6-8］證實，不孕癥合并子宮黏膜下肌瘤或子宮輸卵管結合部子宮內膜息肉者，肌瘤、息肉剔除術后，可提高子宮容受性，有助于胚胎著床，改善輸卵管通暢度，有利于受孕，術后妊娠率明顯提高。

1.2.3 “痰瘀”與月經稀發、宮寒的聯系 《萬氏婦人科》：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元寶之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月經一行，及為濁、為滯、為經閉、為無子之病。”提示肥胖者，膏脂滿溢周身包括元寶之戶，痰、濁壅滯血海，故月經后期，甚至閉經、不孕。《女科正宗》：“有肥白婦人不能成胎者，或痰滯血海，子宮虛冷，不能攝精，尺脈沉滑而遲，當溫其子宮……消痰為主，”《金匱要略》：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅。”闡述了肥胖不孕者，或因虛、因久積寒冷、因肝氣郁結，寒積血結不行則閉經，“痰瘀”內盛，壅滯血海，失于濡養，宮中虛冷，不能攝精，日久損傷胞宮，終致不孕；也解釋了肥胖型PCOS不孕患者月經稀發及現代“宮寒”不孕的原因。

綜上可知，“痰瘀論”包括瘀滯、瘀積、痰瘀3個方面，素體肥胖、反復小產、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、宮寒等內因引起的“瘀積”“痰瘀”從中而生，手術、藥物流產不全等外因誘發的“瘀滯”，內外互結，可致肥胖型PCOS不孕的發生。

1.3 “痰郁論”與肥胖型PCOS不孕的關系 《萬氏婦人科》：“女子以身事人而性多躁，以色悅人而情多忌，稍不如意，即憂思怨怒矣。憂則氣結，思則氣郁，怨則氣阻，怒則氣上，血隨氣行，氣逆血亦逆，如此難以受孕。”《丹溪心法》：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”“肥盛婦人……經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”提示婦人受生活狀態影響，易發生憂思怨怒等情志變化，形成氣郁，影響氣機，氣機紊亂，津液不達則痰飲生、脂滿溢、塞子宮，月經失調，發為肥胖不孕。《傅青主女科》：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，”《女科要旨》：“婦人之病，多起于郁”“婦人無子……皆由內有七情之傷……所致，”闡述了婦人之病不離于郁，郁而不孕者，因肝氣郁結，肝木克脾土，脾失運化，痰濕內生，阻塞帶脈則胞胎門戶閉，不能受孕；七情內傷皆可導致不孕的發生。以上觀點與現代研究中過度焦慮或抑郁可通過下丘腦—垂體—卵巢軸而影響激素分泌，激素水平改變可致不孕癥發生不謀而合。

綜上可知，平素肥盛脂溢，情志不遂，肝郁氣滯，“痰郁”內結，亦可致肥胖型PCOS不孕的產生，涉及肝、脾。

2 從痰論治的中醫治療現狀及特色優勢

2.1 近代醫家從痰論治的繼承與發展

2.1.1 “痰濕”論治 李宛靜等［9］認為肥胖型PCOS合并胰島素抵抗，需從脾腎虧虛、痰濕內蘊的病機入手，以補腎、健脾、化痰為治療原則，以PI-3K/Akt信號通路與TNF-α信號通路的交互對話為靶點，有明顯療效。劉敏等［10］提出腎虛痰濕型PCOS患者，腎虛為本，痰濕為標，治病求本、標本兼治，故以補腎化痰方，調節其內分泌、糖代謝及卵巢功能，并改善臨床癥狀。徐丹等［11］針對痰濕內阻型PCOS不孕，抓住痰濕內阻的特點，以蒼附導痰丸為基礎方治療，化痰、燥濕改善內環境，調節氣血津液運行，改善卵巢動脈血流，提高子宮內膜容受性，增加妊娠率，效果顯著。李亞梅等［12］認為肥胖型PCOS以胃盛脾弱為本，以痰濕為標，治宜清胃健脾以化痰除濕。夏親華教授指出肥胖型PCOS不孕癥腎虛痰濕內擾為主要病機，腎陰虧、腎陽虛、脾虛濕困皆可導致水液運化失常，痰濕內蘊，故以補腎化痰除濕為基本治療原則［13］。周惠芳認為月經耗血傷津，后期陰血不足，失于滋養則影響卵子成熟，予補腎調周法治療痰濕型PCOS，經后期補腎滋陰，促進卵泡成熟，排卵期活血通絡，促進卵子排出，經前期溫腎助陽，恢復月經周期，改善痰濕狀態則排卵、受孕正常［14］。

2.1.2 “痰瘀”論治 祁冰等［15］認為“痰瘀胞宮”為PCOS發病的核心，以補腎、化痰、活血為治療原則，取得較好臨床效果。周仲瑛指出PCOS病在胞宮，涉及脾、腎、肝，以脾腎虧虛為本，肝氣郁結，痰濕、瘀熱阻于胞宮為標，痰瘀內結更為突出，化痰祛瘀以攻邪治標，補益脾腎以固本培元，療效顯著［16］。王秀萍［17］認為PCOS病理機制是腎虛痰瘀阻滯，以補腎化痰、活血化瘀為治療原則，有效改善了低雌激素狀態、卵巢局部血液循環及排卵障礙。尹倩等［18］以補腎、化痰、活血為治療原則，予“補腎化痰方”聯合來曲唑治療肥胖型PCOS不孕結果明顯優于對照組，有效改善子宮內膜容受性。楊鑒冰提出PCOS不孕以腎虛為本，氣血痰瘀凝滯為標，以補腎活血化瘀祛痰為治療大法。予自擬補腎化痰調經湯調節月經周期，補腎降雄助孕湯聯合克羅米芬，輔以補腎促卵泡湯和促排湯等促排，療效顯著［19］。魏紹斌認為肥胖型PCOS以腎虛為本，痰瘀為標，腎虛痰濕夾瘀是核心病因病機，從腎虛痰瘀論治，以補腎健脾除濕治其本，以行氣活血暢沖任治其標，予自擬“壽胎薏苡湯”，調節代謝紊亂及排卵障礙，療效肯定［20］。倪曉容等［21］遵循月經不同時期陰陽轉化規律，以調周法治療PCOS，予自擬“補腎活血促排湯”，經前活血通經，經后補腎填精，排卵前溫腎理氣活血，排卵后補腎陽，有效恢復月經節律，降低體重及睪酮，改善排卵障礙。

2.1.3 “痰郁”論治 歷代醫家對月經紊亂的診治尤重肝臟的調達，朱南山提出：“治經肝為先，疏肝經自調”。臨床肥胖型PCOS不孕患者中以壓力大、精神緊張，無排卵性閉經極為常見。郭華林等［22］指出肝郁氣滯為痰濕型不孕不育的主要原因，認為肝郁氣滯，氣血津液運行不暢則血瘀痰濕內阻，沖任失調，月經量過多耗氣傷血，日久氣陰兩虛，宜標本同治，以理氣活血、化痰通經溫膽湯聯合來曲唑片治療痰濕型不孕癥，取得較好效果。夏紅［23］以補腎調肝方治療腎虛肝郁型不孕，結果顯示，補腎調肝可有效改善體內激素水平、排卵障礙及子宮內膜厚度，從而提高妊娠率。王亮等［24］采用補腎、調肝、祛濕、活血周期用藥法治療，予自擬“補腎調肝祛濕活血方”治療PCOS不孕，有效改善月經紊亂，減輕體重，調節代謝及內分泌，提高卵巢功能及子宮容受性，改善排卵障礙。盧藝［25］認為不孕病位在肝者，宜從肝入手，以疏肝解郁、柔肝清熱等為治療原則，抓住病因病機，辨證論治，以助“氤氳之氣”。耿會轉等［26］采用解郁育胞丸聯合克羅米芬治療肝郁型不明原因不孕，結果提示可明顯減輕肝郁情況，改善子宮內膜厚度及子宮內膜螺旋動脈血流狀況，提高妊娠率。

2.2 傳統中醫藥從痰論治與現代醫學的銜接與優勢

2.2.1 中西醫生殖軸的銜接 中醫認為諸多內外因素皆可導致腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡，引起月經不調，導致不孕癥的發生，這與現代醫學［27］神經系統、新陳代謝、內分泌、卵巢功能等異常，引起下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸功能紊亂的認識基本吻合。現代研究［28-29］證實，針灸可通過脊髓反射調節交感神經，增加中樞β-內啡肽，影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質（HPA）和下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸，進而治療PCOS，糾正PCOS患者的月經稀發及排卵障礙。

中醫治病強調整體觀，尊重自然規律，講究天時地利人和，注重多系統、多靶點同時治療，對調節整體內環境，改善內分泌等有著較好效果。夏桂成創制的七期調周法，順應女性自身月經周期演變規律，以“心-腎-子宮軸”為核心縱向調節，注重“癸水、血海、精卵、溫度、子宮”本身特點，按期調整月經周期［30］。經后期、排卵期順應卵子發育排出規律，提高卵泡質量，誘發排卵；同時清心疏肝補腎、化痰除濕降脂，改善情緒及代謝紊亂，減輕體重，使其恢復正常的生殖功能。

2.2.2 從痰論治對肥胖型PCOS不孕的特色優勢 肥胖對本病的促排、用藥、受孕有著不可忽視的影響。過量脂肪細胞通過分泌多種脂肪細胞因子（ACK）影響女性激素水平。肥胖女性卵巢內高雄激素、低性激素結合球蛋白狀態，可影響卵泡發育，出現排卵障礙和不孕［31］。針對高雄狀態，臨床常用達英-35作為PCOS抗雄激素治療的理想藥物，然而研究顯示：OC預處理后，臨床妊娠率和持續妊娠率顯著降低［32］。OC對脂代謝、妊娠率的影響及引起的并發癥仍無定論。單純通過生活方式調整，改善高雄狀態、降低體重，改善PCOS異常效果并不理想［33］。有效減重，從根源上避免以上情況發生，顯得尤為重要。

如何有效治療肥胖癥方面，臨床常用二甲雙胍作為針對胰島素抵抗治療及降低體重的藥物，雖然對控制體重有一定效果，對糾正內分泌代謝異常，改善子宮內膜狀態均有幫助［34］。但部分患者胃腸道反應重，存在不耐受的情況，且對PCOS患者的減重作用也存在爭議，故不建議長期使用［35-36］。目前，尚無理想的減重藥物，手術減重亦存在諸多問題，中醫藥對此有著獨到優勢。針灸、穴位埋線、穴位注射等傳統中醫療法，對PCOS患者減重療效顯著。梁卓［37］運用針刺聯合促排卵西藥治療痰濕型PCOS不孕癥，明顯降低體重，提高了排卵率及妊娠率。穴位埋線對減重亦有顯著效果，且能改善PCOS患者IR。董娟等［38］研究證實，采用穴位埋線治療PCOS伴IR的患者，空腹、餐后胰島素水平均有明顯下降。

3 小結與展望

眾多醫家普遍認為“痰濕”“痰瘀”“痰郁”互結是肥胖型PCOS不孕發病的基礎，主要涉及腎、脾、肝。近年來，中醫在治療上，從痰論治，不論是以補腎化痰為主，還是以益氣健脾除濕或活血疏肝化瘀為主，均取得一定效果。但，尚存在諸多問題，如回顧總結較多，前瞻性研究較少，尚缺乏統一的辨證分型、治療方案及療效判斷標準等。目前，西醫治療本病方法繁多，然而針對PCOS脂代謝特異性治療的藥物和手段仍然缺乏。因此，如何規范統一本病的辨證治療體系，將傳統中醫藥與現代輔助生殖技術結合，彌補彼此不足之處，發揮各自最大優勢，設計更科學有效的治療方案，指導臨床；如何進一步探討肥胖型PCOS不孕合并EP、LM、IR等的發病機制，探索中醫藥對激素、子宮內膜容受性、卵巢動脈血流、HPA、HPO、ACK、BMI等的作用機制，找到防治辦法，尚待解決。