1例妊娠合并急性Stanford A型主動脈夾層患者的術后護理

戴依蕾，吳潔妍

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

主動脈夾層(Aortic Dissecction AD)是主動脈病變中最常見的災難性疾病，其中Stanford A型主動脈夾層約占主動脈疾病的60%～70%[1]，外科手術仍是主要的治療方法。主動脈夾層系主動脈內膜撕裂后循環中的血液通過裂口進入主動脈壁內,導致血管壁分層。40歲以下的AD患者50%發生于妊娠婦女。主動脈夾層的病理分型為對受累主動脈的部位及范圍進行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford法A和B型。[2]主動脈夾層A型是指不論起源，所有累及升主動脈的夾層為A型，約占2/3。我科于2018年6月收治1例妊娠合并主動脈夾層（Stanford A型）患者，病情復雜、癥狀嚴重、護理問題多，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，38歲，因“突發胸背部劇烈疼痛9小時”入院?；颊?018年6月10日突發胸背部劇烈疼痛9小時入院，伴有惡心，無嘔吐，無意識不清，無腹痛、腹瀉，自主運動無異常。6月9日于當地醫院就診CT提示為主動脈夾層，在我院搶救室床旁超聲心動圖示：1.主動脈夾層（Stanford A），主動脈竇部，竇管交界及升主動脈增寬，無冠瓣脫垂伴輕中度反流，極少量心包積液。入院診斷“主動脈夾層（Stanford A）孕28+6周”為進一步監測生命體征及治療轉入外監?；颊叻謩e于15年前、10年前2次順產；2年前異位妊娠行腹腔鏡下右輸卵管切除，7年前在外院因左側視網膜脫落行左眼手術治療。于2018年6月10日14：00行剖宮產+子宮次全切+升主動脈、全弓置換+降主動脈支架置入術，手術順利，胎兒存活為一女活嬰，體重1625 g。患者術后腹腔出血較多，約1710 ml淡血性積液，心包縱隔引流約270 ml，血壓偏低，心率稍快，予大量輸血維持容量，去甲腎上腺素維持血壓，積極治療后循環穩定，氧合可。患者術后監護病房床旁超聲心動圖示主動脈夾層術后：1、人工升主動脈脈未見異常，輕中度主動脈瓣反流。2、左房室增大，左右室心尖部變薄膨出，收縮活動減弱至消失，考慮應激性心肌病可能。3、輕中度二尖瓣反流。4、極少量心包積液，EF30%。監護室予以監測生命體征、擴冠、改善心功能、維持呼吸循環穩定、營養支持、保護重要臟器等處理，于術后17天轉入病房。于2018年8月16日在全麻下行胸壁清創縫合術，術后安返病房。繼續給與強心、利尿、營養支持、改善心功能治療。于2018年11月15日康復出院。

2 護理措施

2.1 術后護理

2.1.1 血壓監測

研究證實術前合并高血壓，尤其藥物控制不良的頑固性高血壓為術后出現神經系統并發癥的危險因素。[3]術后護理重點為密切監測血壓的變化，控制收縮壓在90～110 mmHg（1 mmHg＝101.3 kPa）。防止血壓忽高忽低，維持血壓平穩以保持組織灌注，避免因血壓過低而造成的灌注不足。

2.1.2 保持引流管通暢

術后妥善固定引流管，注意保持引流管通暢，注意觀察有無扭曲、擠壓、脫落等情況，觀察引流量及性狀，注意擠壓引流管嚴防阻塞。各引流管接無菌引流袋，到期更換引流袋，嚴格無菌操作，以防逆行感染?；颊咝g后出現持續胸腔積液，予反復行胸腔穿刺引流置管術，2018年10月17日復查胸腔積液、定位超聲：雙側胸腔未見積液，予拔除胸腔積液引流管。

2.1.3 呼吸道的護理

患者轉入病房后及時給予每日兩次霧化吸入、拍背體療，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸，密切關注患者呼吸頻率?？刂铺揭暼藬?，每日病房開窗通風，防止交叉感染。

2.1.4 腎功能的維護

近年來，主動脈夾層術后早期急性肺損傷導致的低氧血癥越來越受到關注，有研究報道主動脈夾層術后急性腎功能不全（ARD）在圍術期的發病率大于10%～40%，同時是主動脈夾層術后死亡的原因之一，與ARD相關的病死率可達20%。由于主動脈夾層影響腎臟灌注不足，而低溫停循環、體外循環時間延長均可導致炎性介質釋放，與缺血性再灌注損傷協同會引起腎損害[4]，故每次應該觀察尿液的色、質、量，適當遵醫囑使用利尿劑，限制總的液體攝入，防止腎功能不全的發生。該患者術后出現心功能差，肺滲出明顯，氧合差，遂予持續床旁血液凈化治療，改善心臟前負荷，優化容量管理后，患者氧合、循環皆較前改善。

2.1.5 皮膚的護理

患者轉入病房后出現背部、臀部散在紅斑，密集成片，壓之褪色，伴輕度瘙癢感，皮膚科會診診斷為皮炎（考慮由于長期壓迫引起），予每兩小時協助更換體位一次，氣墊床定時充放氣，派瑞松每日2次外涂于皮疹處，及時更換患者床單位及衣褲，每日觀察皮疹情況。1周后皮疹消退，皮膚完整無破損。

2.1.6 飲食的護理

該患者術后出現納差、惡心，無明顯腹痛，予加用胃腸功能調節藥物，監測并記錄患者的進食量，和營養師及家屬商量確定患者的熱量需要，制定病人飲食計劃。鼓勵病人適當下床活動或床邊活動，以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食欲，并為患者提供良好的就餐環境，積極治療患者的口腔潰瘍問題，每日進食后及時漱口，并予錫類散涂于口腔潰瘍處，以減少進食時的不適感，影響食欲。

2.1.7 心理護理

術后監護患者最大心理問題是恐懼。導致恐懼原因有切口疼痛、引流管、尿管、動靜脈置管、監護導線及對術后康復的未知。當責任護士主動告訴患者病情平穩，告知患者身上各種管道及其它儀器對術后疾病恢復的作用和意義;告知患者,醫生、護士隨時觀察病情，不用多慮，家屬的陪護讓患者得到安慰,有一種安全感。

2.2 并發癥的觀察

2.2.1 神經系統并發癥的觀察

外科手術治療主動脈夾層常采用低體溫停循環，術后患者可出現意識恢復緩慢、清醒延遲、躁動等中樞神經系統的并發癥[5]故術后應觀察患者瞳孔、意識的變化及四肢感覺活動情況。該患者轉入病房后神智清醒，但左下肢肌間靜脈血栓形成，呈高凝狀態，予持續抗凝治療，增加低分子肝素劑量后好轉。

2.2.2 術后出血的觀察

急性A型主動脈夾層患者的手術時間長，手術的創面大，吻合技術操作難度較大，容易引起術后出血并發癥，出血是最嚴重最容易發生的并發癥。因此應做好出血的觀察和護理，如密切觀察引流量，若引流量超過200 ml/h，且持續時間超過3 h，提示患者術后活動性出血發生，需再次開胸止血，必要時采用止血藥物進行止血，并觀察出血狀況是否有所好轉。術后早期控制高血壓也是防止出血的重要措施，對患者的血壓進行監測，維持血壓平穩以保持組織灌注，避免因血壓過低而造成的灌注不足。

2.2.3 低氧血癥的觀察

全弓置換的手術時間較長，術后帶管的時間也較長，再加上開胸以及大量血液制品的輸注均容易引起患者的肺損傷。該患者術后出現頑固性低氧血癥，考慮患者是由于術后心功能差，肺淤血，肺滲出明顯，故嚴重影響氧合。因此對該患者采取及時清理呼吸道的分泌物，維持病房內合適的溫度與濕度，采取面罩霧化吸氧，2～3次／天。

3 小 結

妊娠期主動脈夾層發病率低，但病情兇險，嚴重威脅母嬰生命，且只有在發病后才能明確診斷。Braverman[6]認為，馬凡氏綜合征等遺傳因素可能是妊娠期主動脈夾層的根本原因該類患者一旦確診，應全面考慮孕婦及胎兒情況，以制定治療方案。對于妊娠合并急性StanfordA型主動脈夾層特殊患者，積極采取多學科合作、快速評估，選擇優化的手術方式、圍術期精細的監護和護理，是患者和胎兒順利康復的保證。