一例剖宮產(chǎn)術(shù)后合并膿毒性休克壞死性筋膜炎患者的護(hù)理

熊旭玲，馮 波*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210007）

壞死性筋膜炎是指在手術(shù)或外傷后所致的急性皮膚及筋膜的壞死，以快速進(jìn)展的組織破壞和全身毒性為特征的疾病，延遲治療可導(dǎo)致高死亡率的感染。在美國每年估計有500～1000例[1]，具有起病急、發(fā)展迅速、破壞力強(qiáng)、病死率高等特點(diǎn)，壞死性筋膜炎病死率12%～35%[2]。我科于2018年6月收治1例剖宮產(chǎn)術(shù)后合并膿毒性休克壞死性筋膜炎患者，經(jīng)多中心及我科護(hù)理團(tuán)隊(duì)全面細(xì)致護(hù)理，患者治愈出院，報告如下。

1 臨床資料

患者女，31歲，因“停經(jīng)41+2周，檢查發(fā)現(xiàn)羊水減少2小時”入院。行剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天出現(xiàn)腹痛加重，右下腹劇烈壓痛，T38.5℃，HR 101，BP 96/53mmhg，R23，WBC 2.1，Lac4.1，轉(zhuǎn)ICU。患者神志清、T38.6℃,R23次/分，P132次/分，BP84/69mmHg，SPO296%,APACHE II評分：9分，SOFA評分：7分，腹部查體：下腹部高度水腫，右下腹發(fā)硬、劇烈壓痛，拒觸碰。入室后維持血壓穩(wěn)定，抗生素覆蓋用藥，第17天行腹壁壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)，加強(qiáng)傷口護(hù)理。

2 護(hù) 理

2.1 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定糾正休克

該患者SOFA評分7分，經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需去甲腎上腺素維持血壓，Lac≥2 mmol/集束化治療措施:該患者入室一小時內(nèi)留取血培養(yǎng),記號筆在瓶身上標(biāo)明采血部位,留取尿培養(yǎng)。1 h內(nèi)在留取培養(yǎng)后立即使用廣譜抗生素,本科室設(shè)有自動化智能藥柜,即刻藥物使用,自動化智能藥柜節(jié)約人力成本和時間成本，提高工作效率[3].患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定,去甲腎上腺素維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，三天后休克糾正。

2.2 隔離

2.2.1 保護(hù)性隔離：患者放在隔離室或負(fù)壓病房,手衛(wèi)生在預(yù)防感染傳播中起關(guān)鍵作用，醫(yī)務(wù)人員入病房時必須戴口罩，帽子、穿隔離衣。

2.2.2 專人專用：嚴(yán)格采用無菌技術(shù)限制環(huán)境和設(shè)備中的微生物[7]，醫(yī)療器具專人專用，患者病員服、床單元等均經(jīng)高壓滅菌處理，每日更換1次。

2.3 傷口護(hù)理

2.3.1 早期發(fā)現(xiàn)

延遲識別和治療可導(dǎo)致疾病進(jìn)展并增加不良結(jié)果的風(fēng)險，因此在早期診斷疾病并迅速治療非常重要[8]。如果以下被視為疑似：[5-6]皮膚病變的快速進(jìn)展，對通常的治療方式和藥物治療反應(yīng)差，起水泡壞死，組織暗淡和紫紺，極端的局部壓痛，比它往往出現(xiàn)的更夸張。患者入室12 h后發(fā)現(xiàn)妊娠紋處張力性水泡，入室第3天護(hù)士發(fā)現(xiàn)腹部4*9、3*5 cm2青紫伴散在水泡。

2.3.2 及時評估

傷口評估：嚴(yán)重程度、范圍大小，引流多少，是此類患者術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵組成部分，由于感染的快速進(jìn)展，必須經(jīng)常進(jìn)行[4]。本室組長帶領(lǐng)下每兩小時翻身、交接班時進(jìn)行評估，入室第17天行行腹壁壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)，評估傷口滲液的顏色，性狀，量，患者傷口滲液膿性、粘稠及時換藥。

2.3.3 準(zhǔn)確記錄

重要的是記錄傷口位置、尺寸，基部和邊緣與周圍皮膚外觀、任何大面積損壞的存在。這對于進(jìn)一步的傷口分期和隨后的評估很重要[7]。本科室護(hù)士在傷口邊緣進(jìn)行標(biāo)記，測量長度，寬度，深度做好記錄，跟蹤感染的進(jìn)展，隨時報告醫(yī)生。

2.3.4 濕敷

第四天患者兩側(cè)腹部皮膚大片紅腫，予綠茶+金黃散濕敷腹部紅腫處，將沾滿黃金散無菌紗布濕敷腹壁紅腫處和硫酸鎂濕敷每兩小時交替使用，紅腫好轉(zhuǎn)。

2.3.5 疼痛管理

疼痛評估：此類患者存在疼痛，腫脹和紅斑三聯(lián)征。早期最一致的特征是疼痛與腫脹或紅斑不成比例[15]。組織和筋膜壞死表現(xiàn)為紅斑，沒有明顯邊緣，腫脹，溫度，色澤和觸痛的區(qū)域。觀察到與體檢結(jié)果不成比例的疼痛[5-6]，此患者腹部疼痛與體檢結(jié)果不成比例的疼痛。我們使用疼痛數(shù)字評分法（NRS)，評估患者的疼痛程度，用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行止痛。

3 小 結(jié)

此疾病臨床上較罕見，我們積極糾正休克同時尋找感染源行抗感染治療，對癥處理，實(shí)施搶救，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。提高風(fēng)險意識，早發(fā)現(xiàn)，早識別，及時評估，并作出標(biāo)記，聯(lián)合中藥，及時全面的清創(chuàng)及傷口護(hù)理與此同時做好患者疼痛的管理也是成功救治該患者的重中之重。