1例血管網狀細胞瘤合并冷凝集素綜合癥圍手術期護理

李家榮，石 凈

（北京大學國際醫院6C病區，北京 102206）

血管網狀細胞瘤：又名血管母細胞瘤、成血管細胞瘤、毛細血管性血管母細胞瘤等，是一類好發于后顱窩的中樞神經系統的良性腫瘤，占顱內腫瘤的1.5%～2.5%[1]，起源于中胚葉細胞的胚胎殘余組織，為顱內真性血管性的腫瘤，多發生在小腦。臨床表現：病程長。

冷凝集素綜合征：是自身免疫性貧血（autoimmune hemolytic anermia,AIHA）的一種類型，AIHA是一組B淋巴細胞功能異常亢進、產生自身紅細胞抗體—IgM抗體，即冷凝集素，致紅細胞破壞增加而引起的貧血[3]。分為溫抗體型，冷抗體型、溫冷抗體型。冷凝集綜合癥(CAS)是冷凝集素主要為IgM在31℃以下時能作用自身的紅細胞抗原而發生可逆性的紅細胞凝集。2016年12月6日，本院神經外科收治1例該病的患者，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男,58歲,患者半個月前無明顯誘因感頭痛，無嘔吐、視物模糊、肢體活動障礙等不適,當地醫院頭顱MRI+CT提示：左小腦占位，幕上腦積水。于2016年12月6日以“左小腦血管網織細胞瘤”收入我科。病人一年前患“冷凝集素綜合征”予治療后有好轉，后一直有貧血，未予特殊診治,患者于2016年12月13日在全麻下行經后方直切口旁正中入路左小腦占位切除術，術后病理診斷為毛細胞型星形細胞瘤。當日術畢至ICU監護，予控制室溫，輸液加溫，密切監測神經系統癥狀體征及溶血征象。于2016年12月14日，患者術后CT提示術區出血，有少量血腫，凝血功能尚可，血色素稍低、D-二聚體偏高，四肢肢端暖，未見青紫，無頭痛等不適，尿液顏色稍深，予以保守治療。嚴密觀察病情變化。復查血常規、電解質未見明顯異常；尿常規未見明顯異常，術后第一日拔除尿管，第三日下床活動，行走不穩明顯好轉，患者食欲較術前明顯恢復，患者未訴頭痛，于2016年12月21日出院。

2 圍手術期護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

病人因患冷凝集素綜合征1年，目前左側小腦占位導致病人劇烈頭痛，走路不穩及雙下肢無力。由于兩種疾病的同時存在，給即將面臨的手術增加了難度，病人及家屬的情緒非常焦慮和緊張，為此，醫護人員積極熱情的關心病人，耐心為病人做術前準備操作時做好解釋工作和提供針對性保護措施，消除其緊張情緒。

2.1.2 加強病情觀察

術前重視患者的主訴。小腦網織細胞瘤多有頭痛、頭暈、嘔吐等顱高壓癥狀[2]，術前密切觀察頭痛的性質和規律，必要時遵醫囑給于脫水劑。患者網織紅細胞升高，結合其直接膽紅素升高，血紅蛋白下降，患者存在溶血，護士應嚴密觀察生命體征變化，注意病人有無心前區壓迫感、四肢麻木。

2.1.3 保溫護理

冷凝集素是一種針對紅細胞膜抗原的IgM型自身可逆性抗體，在低溫時可與自身紅細胞發生凝集，當溫度高時凝集塊消失。為防止低溫發生自身紅細胞凝集，將中央空調設定28～30℃患者所進食物加溫處理,禁食冰涼食物。

2.1.4 靜脈輸液及靜脈采血護理

提前輸注液體放入37℃的恒溫箱中預熱，并保持藥液的無菌；將距穿刺部位20 cm左右的輸液管放入36℃～37℃水中加溫[4]。靜脈采血時提前聯系檢驗科做好準備工作，備好保溫杯（杯內放入37℃的水），靜脈采血后立即將試管放入已備好保溫杯中，并立即送檢。

2.1.5 用藥護理

患者術前輸注甘露醇減輕腦積水，降低顱內壓，告知病人輸注甘露醇后短時間內尿量增多，并觀察尿液顏色。

2.2 術中護理

保溫護理：患者存在冷凝集素綜合征，術中環境及輸液等注意保暖和升溫，注意監測體溫變化，盡量減少術中出血而不輸血，避免凝血和溶血。病人入手術入室后全麻插管成功后,病人右側臥位,予電熱毯保溫維持在38℃，液體放入輸液升溫恒溫箱至37℃，調高室溫保證患者體表溫度。

2.3 術后護理

高顱壓及術后顱內血腫的預防和護理：術后24～72小時為水腫高峰期，患者術后復查CT示術區血腫，予保守治療，嚴密觀察患者神志、瞳孔變化，生命體征變化及頭痛情況，遵醫囑按時使用激素及脫水藥物，如有異常，立即報告醫生。指導患者及家屬避免誘發腦出血因素（避免情緒激動、過度搬動頭部，用力咳嗽和排便等），囑患者安靜，臥床休息。

3 出院健康指導

3.1 保溫指導

患者應注意保暖，禁止到寒冷的區域，晨晚間氣溫低時及時增加衣物，注意患者皮膚末端保暖，如手部、足部、耳后，應適當戴手套和穿襪套。室內溫度不低于30℃，預防感冒。

3.2 飲食指導

加強營養，多食富含高纖維，高蛋白和高維生素飲食，保持大便通暢，囑患者禁食生冷食物。

3.3 其它

出院后避免勞累或緊張，保持充分休息，6個月內避免重體力勞動。出院后一個月內保持頭部傷口清潔，避免碰撞，抓傷口及洗頭。叮囑患者平時應留意尿色，如有異常尿色加深應及時就醫。

4 小 結

血管網織細胞瘤手術難度較大,術后并發癥多,再加之合并冷凝集素綜合癥,術后如何預防腦水腫和顱內出血及輸液和采血以及圍手術期的保溫措施,避免腦疝和顱內血腫及溶血的發生,是本次手術后護理的最大難點.本例患者手術成功,順利出院，護理過程中觀測仔細,措施到位,取得較為滿意的效果。