我國衛生健康服務體系的建設、成效與展望

代 濤

中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心 北京 100020

新中國走過了70年的光輝歷程，創造了無數人間奇跡，取得了舉世矚目的巨大成就，人民健康水平也得到了顯著提高。經過70年的建設和發展，中國建立了與經濟社會發展水平和人民群眾日益增長健康需求比較適應、規模大、水平較高的衛生健康服務體系，在保障人民健康的偉大事業中發揮了基礎性的關鍵作用。站在新時代的新起點，面對新形勢、新挑戰，需要著力構建優質高效、協同整合的新型衛生健康服務體系，滿足人民群眾日益增長的衛生健康服務需求。

1 我國衛生健康服務體系的建設歷程

1.1新中國成立至改革開放前(1949—1977年)：構建起我國基本衛生健康服務體系

新中國成立后，黨和政府在“一窮二白、百廢待興”的困難局面下，就將醫療衛生事業作為一項福利事業納入國家經濟社會發展總體布局之中。針對人民健康水平低下與衛生健康觀念差、傳染病肆虐、衛生服務設施缺乏等主要健康問題，確立了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合”的衛生工作方針，建立了公費醫療、勞保醫療及農村合作醫療等醫療保障制度，逐步形成以政府為主體向全體人民提供低廉甚至免費醫療衛生服務的發展模式。[1]

在衛生工作方針指導下，黨和政府把醫療衛生服務體系建設納入國民經濟發展規劃，集中力量建設城鄉各級各類醫療衛生機構。1950年第一屆全國衛生工作會議首次提出“縣設衛生院、區設衛生所、鄉設衛生委員、村設衛生員”的基層衛生組織架構。1960年《關于人民公社衛生工作幾個問題的意見》提出“公社設衛生院(醫院)、生產大隊設衛生所(保健站)、生產隊設衛生室”的公社衛生組織三級結構。按照毛澤東1965年6月提出的“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示，國家著手培養了一支半農半醫為基礎的“赤腳醫生”隊伍，為農民提供初級衛生保健服務，農村三級衛生網逐步形成。與此同時，國家統一布局和規劃城市醫療服務體系，大力建設市、區兩級醫院和街道衛生所。[2]

這一時期，醫療衛生服務體系的基本框架初步形成，在消滅以傳染病為主的重大疾病和保障人民健康等方面發揮了重要作用。特別是農村三級衛生網、赤腳醫生和合作醫療制度被世界衛生組織譽為發展中國家普及初級衛生保健的典范，為人人享有初級衛生保健提供了成功的中國實踐。但是由于經濟社會發展水平和時代限制，醫療衛生服務體系的特征是“低水平、廣覆蓋”，存在服務水平和質量不高、缺醫少藥、管理和服務效率低下等問題，體系內各種矛盾日益凸顯。[3,4]

1.2 改革開放30年(1978—2008年)：逐步建立健全由醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構等組成的覆蓋城鄉的衛生健康服務體系

改革開放以來，伴隨經濟體制改革的深入和社會主義市場經濟體系的建立，衛生健康領域的發展理念與計劃經濟時期有了很大不同。按照放寬醫療衛生領域政策、鼓勵借助經濟手段發展衛生事業的基本思路，確立了“以農村為重點，預防為主，中西醫并重，依靠科技與教育，動員全社會參與，為人民健康服務，為社會主義現代化建設服務”的衛生工作方針，衛生健康事業不斷發展，人民健康水平顯著提高。[5]

這一時期，主要是解決醫療服務供不應求這一主要矛盾，打破“平均主義”分配方式，調動醫務人員積極性、激發活力、提高效率和服務能力。1985年國務院批轉原衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，開始實施以擴大醫院經營自主權為主的改革。1994年原衛生部出臺《醫療機構設置規劃指導原則》，明確設置層次清楚、結構合理、功能到位的一、二、三級醫院。1997年，中共中央、國務院出臺《關于衛生改革與發展的決定》，提出改革城市醫療服務體系,積極發展社區衛生服務。2000年，原衛生部等八部委聯合出臺《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，提出“建立健全社區衛生服務組織、綜合醫院和專科醫院合理分工的醫療服務體系”，以大型醫院為中心和以社區衛生服務為基礎的新型兩級醫療服務體系初具雛形。2006年，國務院發布《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，系統提出了發展社區衛生服務發展的思路和內容，同年原衛生部發布《農村衛生服務體系建設與發展規劃》，提出“由政府、集體、社會和個人舉辦的縣、鄉、村三級醫療衛生機構組成，以縣級醫療衛生機構為龍頭，鄉(鎮)衛生院為中心、村衛生室為基礎”的農村三級醫療衛生服務體系框架。[5]與此同時，2003年非典之后，政府特別加強了公共衛生體系建設，2006年3月成立國家疾病預防控制局和衛生監督局，中央、省、市、縣四級疾病預防控制體系和衛生監督體系得以建立和加強。[6]

經過三十年的改革發展，覆蓋城鄉的衛生健康服務體系得以建立健全，醫療衛生資源不斷增加、服務供給能力顯著增強、微觀服務效率逐步提升、質量水平持續提高，人民日益增長的衛生健康服務需求不斷得到滿足。但是伴隨著醫療衛生服務市場化的發展，也出現了醫療機構趨利行為嚴重、公益性缺失等問題，“看病難、看病貴”日益成為社會關注的焦點問題。[7,8]

1.3 新一輪醫改以來(2009年至今)：基本建立了與經濟社會發展水平和人民群眾健康需求相適應、世界上規模最大、水平較高的衛生健康服務體系

2009年，中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式發布，衛生健康事業改革發展進入新階段，提出了“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫療衛生服務”的總目標。[5]2012年，黨的十八大報告再次明確了衛生健康事業發展方向與原則。2016年8月，習近平總書記在新世紀召開的首次全國衛生與健康大會上，提出了“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的新時期衛生健康工作方針。2016年10月，國家正式發布《“健康中國2030”規劃綱要》。2017年，黨的十九大報告明確提出實施健康中國戰略，把為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務作為衛生健康事業的目標和任務。

新醫改以來，特別是黨的十八大以來，我國衛生健康服務體系建設步入了快車道，各項改革扎實推進，成效顯著。新醫改把建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系和醫療服務體系作為中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。以提升服務能力為導向、完善運行機制為核心，基層醫療衛生服務體系網底進一步夯實；公立醫院綜合改革步伐明顯加快，探索建立現代醫院管理制度；多種形式的醫聯體建設全面推行，家庭醫生簽約服務深入開展，分級診療就醫格局開始形成；覆蓋全民的公共衛生服務網絡不斷加強，預防為主的工作方針逐步得到落實；健康服務業受到空前重視，社會辦醫活力正在有效激發。同時，積極響應世界衛生組織提出的“以人為本的整合型衛生服務”(People-centered integrated health care，PCIC)的全球戰略，改革完善醫療衛生服務體系，向建立以強大的基層衛生服務為基礎、以人為本和注重質量的一體化的新型服務提供體系轉型，努力為人民群眾提供全方位、全生命周期的衛生健康服務。這一時期，是我國衛生健康事業發展最為迅速、成效最為巨大的時期，人民群眾日益增長的多元化、多層次的衛生健康服務需求不斷得到滿足。[9]

2 衛生健康服務體系建設的主要成效[10,11,12]

經過70年的建設和發展，中國建成了世界上規模大、體系完整、水平較高的衛生健康服務體系，取得了顯著成效，主要體現在以下幾個方面。

2.1 資源總量顯著增加，質量水平不斷提高

與新中國成立初期、改革開放初期、新一輪醫改之前相比，截至2018年底，全國醫療衛生機構數已達99.74萬個，分別增加約111倍、4.5倍和11.9%；每千人口衛生技術人員數為6.83人，分別增加約5.8倍、1.4倍和75.1%，其中每千人口執業(助理)醫師數2.59人，分別增加約2.8倍、1.2倍和56.0%，每千人口注冊護士數2.94人，分別增加約41倍、5.3倍和1.3倍；每千人口醫療衛生機構床位數6.03張，分別增加約26倍、1.7倍和98.4%(表1)。2018年底，衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士中的大學本科及以上人員占比分別為36.2%、55.4%和21%，人力資源的質量水平較以往各階段均有顯著提高。

2.2 服務體系的公平性和可及性不斷增強

從新一輪醫改前的2008年到2018年，西部、中部和東部的衛生人力資源區域間分布差異不斷縮小。東、西部地區之間每千人口衛生技術人員數從1.33人縮小為0.3人，每千人口執業(助理)醫師數從0.48人縮小為0.4人，每千人口注冊護士數從0.54人縮小為0.1人；東部和中部地區之間、中部和西部地區之間的差距也不斷縮小(表2)。

表1 新中國成立之初、改革開放初期、新醫改之前與2018年醫療衛生資源情況

注： 鑒于數據可獲得性，“新中國成立初期”、“改革開放初期”、“新醫改之前”分別指代1950年、1980年和2008年，下同。

表2 2008年與2018年不同發展區域每千人口衛生人力資源數量/人

醫療衛生服務利用更加方便可及，第五次國家衛生服務調查顯示，90.3%的家庭離最近的醫療機構在3公里以內，其中63.9%在1公里以內，80%以上的居民15分鐘內能夠到達最近醫療點。

2.3 服務體系的結構持續優化

基層服務體系的網底作用逐步增強，基本實現了村村有衛生室、鄉鄉有衛生院、每個街道都有1所社區衛生服務中心；2018年每千人口基層醫療衛生機構人員數2.84人，較2008年增加108.82%。

公共衛生服務體系不斷健全，截至2018年底，全國共有專業公共衛生機構18 033個，床位27.44萬張，較2008年分別增加57.01%和87.18%；每萬人口專業公共衛生機構人員數為6.34人，增加45.41%(表3)。

表3 2008年與2018年公共衛生資源情況

非公立社會辦醫事業迅速發展，所占比例顯著增長。2018年非公立醫療衛生機構數45.9萬個，其中非公立醫院2.1萬個，2008—2018年均增長11.6%；床位數176.5萬張，年均增長18.96%，占總床位數的比例從2008年的7.7%增至2018年的21%；人員數287萬人，年均增長14.41%，占總人員數的比例從12.1%增至24.3%(表4)。

表4 2008年與2018年非公立社會辦醫資源情況

2.4 服務能力和服務效率不斷提升

醫療衛生服務數量顯著增加、服務質量不斷提升，2018年醫療衛生機構總診療人次數830801.7萬人次，2008—2018年均增長8.93%；入院人數25454萬人，年均增長8.29%；急診病死率及住院病死率分別為0.07%和0.4%，較2008年分別降低12.5%和33.3%(表5)。

表5 2008年與2018年醫療衛生機構服務量及質量情況

基層醫療衛生機構門急診服務利用有所增加，資源配置效率得到提升，2018年基層醫療衛生機構總診療人次數占比為53.04%，較2008年增加了17.5%。醫院運行效率不斷優化，2018年病床使用率為93.6%，較2008年增加了4.2%；平均住院日為9.3天，減少了1.4天(表6)。

2.5 人民群眾健康水平顯著提升、健康結果差異逐步縮小

2018年，我國居民人均期望壽命達77歲，為解放前(35歲)的2.2倍；嬰兒死亡率由2008年的14.9‰降為2018年的6.1‰，降低了59.1%；5歲以下兒童死亡率由18.5‰降為8.4‰，降低了54.6%；孕產婦死亡率由34.2/10萬降為18.3/10萬，降低了46.5%；主要健康指標達到或接近中高收入國家水平。同時，城鄉居民主要健康指標的差異不斷縮小，2008-2018年，農村與城市嬰兒死亡率的比值從2.83降為2.03，5歲以下兒童死亡率的比值從2.87降為2.32，孕產婦死亡率的比值基本持平(表7)。

表6 2008年與2018年基層服務利用與醫院運行效率情況

表7 2008年與2018年城鄉健康相關指標

3 衛生健康服務體系建設面臨的新形勢與新挑戰

3.1 人民群眾全方位、全生命周期、多層次、多樣化的衛生健康需求日益增長，對衛生健康服務體系建設提出新要求

伴隨經濟發展進入新常態，快速的工業化、城鎮化和大規模的人口流動對完善城鄉衛生健康資源配置、提高基本醫療衛生服務的公平性、可及性和便捷性提出更高要求；與此同時的生活方式改變，也帶來衛生健康服務需求的變化。平均期望壽命延長、人口老齡化程度持續加深、“未富先老”、生育觀念變化和生育率下降，帶來老年人口和婦幼人群健康服務需求的增加。疾病發生和死亡模式轉變帶來的疾病譜變化，使我國面臨慢性疾病快速增加、重大傳染病依然多發的雙重威脅。面對老齡化社會的迅速到來、慢性疾病服務需求的快速增加等多重復雜的健康挑戰，我國衛生健康服務體系發展模式仍難以滿足需求。與此同時，人民群眾的健康服務需求不斷升級，不但要求看得上病、看得好病，還要求更加方便快捷、更高的安全感和更好的舒適度、獲得更多尊重等更高層次的需求；不只是解決看病就醫問題，還要求得到全方位、全周期、多樣化、多層次、個性化的衛生健康服務；也更加關注健康公平，期望不斷縮小區域、城鄉、不同人群之間的健康差距。[9]

3.2 衛生健康服務體系建設仍需要下大力氣解決發展不平衡不充分的問題[9,10,12]

黨的十九大做出中國特色社會主義進入新時代的重要論斷，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間的矛盾，這一重大論斷完全適合衛生健康領域的各方面，我國衛生健康服務體系發展不平衡不充分的問題依然突出。

不平衡主要表現在衛生健康資源分布不均衡，仍存在重城市輕農村、重醫療輕預防等現象。截至2018年底，全國每千人口醫療衛生機構床位數6.03張，其中城市8.70張、農村4.56張；每千人口衛生技術人員6.8人，其中城市10.9人、農村4.6人；醫院數量較2008年增加67.5%，而專業公共衛生機構數量自2014年起呈現下降趨勢，年均下降15.3%；三級醫院數量較2008年增加113.8%，而鄉鎮衛生院下降6.7%；醫院床位數占全國醫療衛生機構總床位數比例77.6%，較2008年增加6.2個百分點，而基層醫療衛生機構床位占比18.8%，減少5.24個百分點。

不充分主要表現在資源總量仍然不足，基層衛生服務能力比較薄弱等。衛生人力資源短缺問題依然存在，與發達國家相比，2018年我國每千人口執業(助理)醫師數和注冊護士數分別為2.59人和2.94人，仍遠低于經濟合作與發展組織國家(OECD)平均水平(3.3人和9.1人)。基層醫務人員質量水平亟待提高，全科醫生數量缺口巨大。2018年，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院副高級以上衛生技術人員占比分別僅為5.1%和2.2%，村衛生室人員90.5%為中專及以下學歷；每萬人口全科醫生數2.22人，與2030年城鄉每萬居民擁有5名合格全科醫生的目標還有不小差距。

3.3 構建新型衛生健康服務體系需要進一步深化體制機制改革

當前，我國衛生健康服務體系依然面臨著系統分割、層級不合理、無序競爭、協同不足等碎片化問題，構建優質高效、協同整合的新型衛生健康服務體系，仍需進一步深化體制機制改革，增強改革的系統性、整體性和協同性。不同層級醫院功能定位同質化，基層醫療衛生機構與二、三級醫院同質競爭、分工協作機制不健全，致使服務體系的整體效率受到影響；公共衛生和醫療服務體系割裂，醫防融合機制亟需建立；醫聯體建設尚需形成相容的激勵約束機制，以真正形成服務、責任、利益和管理共同體，推動形成促進分級診療的強大合力；多層次多樣化健康服務和產品發展相對滯后，健康新興業態動能不足，多元辦醫格局尚需完善。[9,13]

4 著力構建新型衛生健康衛生服務體系，服務健康中國建設

站在70年輝煌成就的新起點，面對新時代的新形勢、新挑戰，不斷滿足人民群眾日益增長的衛生健康服務需求，要重點從以下幾個方面著力推動優質高效、協同整合的新型衛生健康服務體系建設和發展。

4.1 堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，推進新時期衛生健康服務體系建設

黨的十八大以來，以習近平為核心的黨中央高度重視衛生健康事業的改革發展，2016年召開全國衛生與健康大會，深化醫藥衛生體制改革不斷取得新進展，健康中國建設開辟新篇章。新時期新型衛生健康服務體系的建設與發展，必須以習近平新時代中國特色社會主義思想為統領，全面貫徹落實黨的十九大和全國衛生與健康大會精神，圍繞黨中央、國務院關于建設健康中國、深化醫藥衛生體制改革的各項部署要求，準確認識和把握衛生健康服務體系定位；必須堅持黨的領導、堅持以人民健康為中心、堅持新時代衛生與健康工作方針、堅持需求導向和問題導向；著力補短板，不斷深化改革，努力全方位全周期保障人民健康，為全面建立中國特色基本醫療衛生制度、實現健康中國目標提供堅實的體系基礎。

4.2 持續增加衛生健康資源供給、優化結構，著力解決發展不平衡不充分問題[9,14,15]

繼續增加衛生健康資源總量，特別是增加優質資源供給，不斷提高服務能力和水平，仍是當前我國衛生健康服務體系建設的重要任務。通過全科專業住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、全科醫生轉崗培訓等多種途徑加大全科醫生培養力度，加強基層醫療衛生機構人才隊伍建設，對在崗基層衛生人員(含鄉村醫生)加強全科醫學、中醫學基本知識技能和適宜技術培訓，提升基層服務能力。只有不斷解決發展不充分的問題，才能為人民群眾提供優質的衛生健康服務。

優化衛生健康資源結構布局，合理控制公立醫院數量和規模，推動公立醫院的高質量發展；增加公共衛生、腫瘤、婦幼、精神、康復、護理等亟需領域資源供給。統籌規劃區域資源，推進優質醫療衛生資源配置均衡化，促進資源向中西部地區傾斜、向基層和農村流動，做好健康扶貧工程，不斷縮小城鄉、區域差距。只有逐步解決發展不平衡的問題，才能為人民群眾提供高效的衛生健康服務。

4.3 加快建立健全覆蓋全人群、全生命周期的衛生健康服務體系

推動衛生健康服務體系建設從以治病為中心向以健康為中心轉變，落實大健康、大衛生理念，主動適應疾病譜和醫學模式的轉變，重視社會、心理等因素對健康的作用與影響，從注重疾病診療向預防為主、防治結合轉變，實現關口前移、工作重心下沉；推動衛生健康服務從規模擴張的粗放型發展轉變到質量效益提升的綠色集約式發展。立足全人群和全生命周期，構建體系完整、協同整合、運行高效的新型衛生健康服務體系，為人民群眾提供包括健康促進、疾病預防、治療、康復護理、臨終關懷等連續可及、綜合協調的覆蓋全生命周期、全方位的衛生健康服務。以農村和基層為重點，加強基層衛生服務體系和全科醫生隊伍建設，發揮好基層醫療衛生機構和全科醫生的健康守門人作用。改革完善疾病預防控制體系，健全完善涵蓋疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生等專業公共衛生服務網絡，強化覆蓋全民的公共衛生服務，將預防為主的工作方針落到實處，實現防治結合。加快建設高質量發展的健康服務業體系，積極培育健康養老、健康旅游、互聯網+醫療健康等新業態、新模式，滿足日益多元化、多層次、個性化的健康需求。[9]

4.4 加快形成有利于建設優質高效、協同整合新型衛生健康服務體系的體制機制

一是合理發揮政府引導和市場機制的作用。政府主導調控下的衛生健康服務體系整合也需要與市場機制相結合，以平衡公共利益與各相關方的利益。科學劃分并嚴格落實各級各類衛生健康機構的功能定位、注重分工整合，切實控制公立醫院規模過快擴張，重點加強基層與薄弱領域建設，提高服務體系的整體效率和服務水平。積極發揮市場機制調節作用，鼓勵社會力量參與，促進形成公立與非公立服務體系有序競爭、錯位發展的良好局面。二是建立不同層級、不同類別、不同舉辦主體的衛生健康服務組織之間目標明確、權責清晰的分工協作機制。基于服務人群、服務半徑、服務能力和資源基礎的異同，因地制宜、循序漸進推動多種形式的醫聯體、醫共體建設，促進優質醫療衛生資源有效共享和下沉，加強功能整合和業務協同，形成權責利明晰的區域協同新型服務模式。建立專業公共衛生機構、醫院、基層醫療衛生機構“三位一體”的重大疾病防控機制，推進慢性病防治管整體融合發展，解決公共衛生和醫療體系割裂、醫防融合機制不健全等問題。三是建立有助于體系整合的籌資支付和治理機制。通過建立資源分配和籌資激勵等機制促進整合，形成利益共享格局；解決公立醫院單體擴張的需求與體系整體規模利益的矛盾，構建公立醫院與基層醫療衛生服務機構間的利益相容機制；通過差別補償和實施不同的支付方式，促進服務整合，實現合理有序就醫。建立穩定的政府投入政策和機制，合理劃分不同經濟社會發展水平地區、不同層級政府對衛生經費的投入責任，避免利益沖突、逆向選擇和道德風險，以達到權責明確、相互制衡、高效運轉的目標；加強社會廣泛參與和多部門合作，促進多方平等主體相互認同和參與。[16,17,18]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。