中國長期照護服務政策演變與發展邏輯

朱震宇

中國人民大學勞動人事學院 北京 100872

1 引言

伴隨人口老齡化程度的加深，中國失能老年人的長期照護問題愈加突出。近年來，中國失能老人占比不斷增加，從2012年3 600萬人增長到2013年3 750萬人[1]，截至2015年，全國失能、半失能老年人約4 063萬人，占老年人口18.3%[2]。預計到2020年，全國獨居和空巢老年人將達到1.18億人左右[3]，同時，目前中國失智患者總數接近1 000萬，預計到2050年中國失智癥患者將超過2 000萬[4]。失能、失智老人的長期照護面臨著較大的社會壓力，迫切需要建立適合中國國情的長期照護服務體系。

學界關于長期照護服務的研究主要聚焦于長期照護的概念界定、服務需求與供給以及各國家的經驗等方面。理論而言，長期照護的服務人群可以是各年齡段人口，但學者普遍認為各國實踐均表明長期照護服務的對象主要是老年人。[5]因此，對于失能以及長期照護的理解均是以老年人為概念基礎，延伸出對于失能老人的理解，國內研究通常借鑒國外的界定與測量方法，以日常活動能力(ADL)/工具性日常生活活動能力(IADL)及其相對應的Katz評估量表為主要代表。[6]有別于通常的養老服務，長期照護服務則是指政府和社會專門針對失能老人作出的政策與制度性服務安排。[7]部分學者研究國外長期照護的經驗，對中國的長期照護服務體系建設提出建議[8-9]。在供給責任方面，政府、市場與第三部門的多元主體協同效力是學界普遍共識[10-11]。

目前現有研究缺少對長期照護服務政策的梳理與發展邏輯的總結。本文對新中國成立以來長期照護服務的政策進行梳理與評析，總結長期照護服務發展的邏輯，從而為建立更加完善的長期照護服務體系提出建議。

2 中國長期照護服務政策演變

1949年以來，中國長期照護服務發展可以劃分為四個階段，即計劃經濟時期以供養五保戶的養老服務為發展雛形的階段；以家庭和社會相結合的機構化培育發展階段；以居家為主、社區為依托的長期照護政策階段；以構建體系為目標的長期照護服務政策的井噴階段。

2.1 出現雛形：長期照護服務發展的初探(1949—1981年)

1950年的婚姻法中明確子女對父母具有贍養義務，奠定了家庭養老在老年服務中的基礎性地位。對于無家庭保障的老年人，1956年出臺的《高級農業生產合作示范章程》和1960年通過的《1956年到1967年全國農業發展綱要》提出了對農村五保戶的供養制度，老人的生活照料服務主要依托于農村合作社來提供。1958年《關于人民公社若干問題的決議》中提出要辦好敬老院，進一步解決農村五保老人的照料問題。1978年家庭聯產承包責任制實施，集體保障失去了經濟基礎，照護依賴主體再度轉向家庭。在城鎮，有工作的人年老后主要依靠單位和政府來獲得資金保障，而照料服務是家庭的主要責任，政府提供的供養服務主要針對“三無老人”與烈軍屬。

這一階段并未形成明確長期的照護服務，但為后來長期照護服務的發展奠定了基礎，主要有以下特點：一是始于農村，重于農村。相較于城鎮，農村的養老問題更為嚴峻，重心在于解決農村五保老人的供養；二是救濟色彩濃厚，權利不明確。這一時期政府負擔對象是困難的孤寡、“三無”老人，帶有較為強烈的救助性質，沒有明確老人享有的具體保障權利；三是服務對象局限。政府主要以生活困難、無供養親屬，即“喪失了家庭保障”為依據來確定準入資格，未考慮生活不能自理的老人，政府的責任定位是作為家庭保障的補充或補缺；四是服務重心為基本生活經濟供養，無護理服務。除了以現金救助為主要形式，對于農村敬老院和城鎮養老院所提供的服務以基本的生活照料為主，幾乎沒有涉及針對失能老人的護理服務，缺少老年醫療衛生、文化設施等相關配套措施。

2.2 發展培育階段：長期照護服務發展的探索與轉型(1982—2005年)

1982年中國建立了“老齡問題世界大會中國委員會”(1)1995年更名為“中國老齡協會”，2005年與全國老齡工作委員會實行合署辦公。，開創了我國老齡工作的新時期。[12]這一階段的兩個轉變使得長期照護服務發展取向有所改變：一是中國家庭結構的不斷小型化與核心化；二是21世紀以來老齡化進程的加快，以社區為依托發展養老服務逐漸形成共識。

1983年《關于老齡工作情況與今后活動計劃要點》與1985年《關于加強我國老年醫療衛生工作的意見》中提及開設老年人醫院和家庭病床以及日間公寓，并積極改善老年人醫療條件。1994年民政部等制定《中國老齡工作七年發展綱要(1994—2000)》，提及給予高齡老人生活照顧和醫療幫助。1996年《老年人權益保障法》頒布，明確規定老年人養老主要依靠家庭，除了經濟供養、生活照料和精神慰藉之外，還包括老年人的特殊需要，即失能老人的照護。對于農村老人，1994年的《農村五保供養工作條例》規定生活不能自理者有人照料。此外，一些扶貧政策也主要針對幫扶重病與殘疾老人。[12]

這一時期，市場經濟的改革打破了“鐵飯碗”制度，下崗工人與老齡化問題不斷凸顯，使得中國開始探索適合國情的老年服務政策。在長期照護服務方面，仍未形成明確的政策詞匯，但對老年人居家服務、醫療服務方面有所規定，主要有以下特點：一是以家庭為主，家庭與社會相結合。雖然家庭養老的核心地位沒有改變，但是面對家庭保障的不足與老齡化的日益嚴峻，中國開始尋求社會化的養老服務，為之后多元化的供給主體模式奠定了基礎；二是開始關注城鎮社區養老服務。在探尋社會化養老服務時，政策的重心在城鎮，忽略了農村的社區服務業，使得農村仍然停留在救助性質的五保供養階段，造成了城鄉養老服務差距的增大。三是服務內容不斷豐富。政策開始逐漸關注老年人的醫療衛生服務，并強調醫療服務的居家便利性，但是服務對象多是低齡健康老人[13]，政策沒有針對高齡失能、失智老人做出詳細規定。

2.3 進入政策視野階段：長期照護服務發展的正規化(2006—2012年)

2006年發布的相關政策中開始出現了“護理服務”詞匯，長期照護服務首次進入大眾視野[17]。2006年《關于加快發展養老服務業的意見》中首次提及養老服務業包括了提供護理服務。之后《關于印發社會養老服務體系建設規劃(2011—2015年)》中提出解決失能、半失能老年群體養老問題是加強社會養老服務體系建設的當務之急，并鼓勵社會力量參與建設和運營。2012年修訂了《中華人民共和國老年人權益保障法》，規定保障老年人護理需求。

2006年《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》、2012年《國務院關于印發衛生事業發展“十二五”規劃的通知》中對社區和公共衛生服務做出了規定。2007年《社區康復“十一五”實施方案》、2011年《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》中對護理康復工作進行了部署與規劃。在這一階段，還有部分針對殘疾人的康復政策，如2006年《中國殘疾人事業“十一五”發展綱要》等。

這一時期為接下來長期照護服務的井噴式發展提供了現實條件與良好環境。各種規劃與政策均將滿足老年人護理需求納入其中。主要有以下特點：一是國家引導社會參與，家庭弱化。國家成為服務的規制者與引導者，鼓勵社會力量廣泛參與養老服務，家庭保障弱化；二是奠定了居家養老的基礎地位。在十二五規劃中多次提及建設以居家為基礎的服務體系，中國社區居家養老模式逐步形成；三是服務對象開始重視失能老人。將失能老人納入法律保障中，在各規劃中提出優先發展護理康復服務，并進一步加強了老年護理院、康復機構等建設；四是對失能老人照護政策仍缺乏具體措施。雖然這一時期，政策開始不斷關注失能老人，但僅停留在規劃與部署階段，缺乏具體可落地的政策。

全國畜牧總站奶業與畜產品加工處副處長馬金星介紹，我國養牛業蓬勃發展，對帶動相關產業、促進農牧民增收發揮重要作用。但與此同時，當前存在種牛自主培育能力欠缺、良種繁育推廣體系相對薄弱等問題，此次活動嘗試運用市場手段，推進養牛業遺傳改良進程，提升優良種牛供應能力，促進產業提質增效。

2.4 完善體系階段：長期照護服務發展的井噴期(2013年至今)

2013年至今，以社區服務為主要形式的老年人護理服務快速發展，并不斷完善服務體系。這一時期，有關社區居家養老服務的政策文件不斷涌現，政策效果凸顯，中國各類養老服務機構和設施數開始迅速增長。其中，社區養老機構和設施以及社區互助型養老設施數量不斷攀升，而養老服務機構數量有所下降(圖1(2)數據來源于民政部歷年《社會服務發展統計公報》，后文未說明來源的數據均來自于此。)。2010年至今，中國各養老床位總量整體上升，這主要是因為其中社區留宿和日間照料床位的迅速增長(圖2)。

圖1 2010—2018年中國各類養老服務機構和設施數

圖2 2010—2018年中國各類養老床位數

2013年出臺的《國務院關于加快發展養老服務業若干意見》提出要加快發展健康養老服務，“醫養結合”進入政策視野，在養老服務中強調“健康”的目標。2016年《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》提出建立長期護理保險，并進行了試點探索。2017年民政部《民政事業發展的第十三個五年規劃》與2017年習十九大報告中均提到推動長期護理服務的發展。2013年《老年人能力評估》、2014年《關于建立健全經濟困難的高齡、失能等老年人補貼制度的通知》、《國家衛計委規定養老機構醫務室和護理站基本標準》等對失能與服務補貼標準進行了規范。

2019年《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》與2013年《關于加快發展養老服務業的若干意見》相比，養老服務體系建設方面增添了“醫養結合”，明確指出完善居家、社區、機構相銜接的專業化長期照護服務體系，并強調完善老年人失能評估標準，補貼制度以及長期護理保險等。這一時期主要有以下特點：一是社會力量壯大，國家弱化。市場力量被釋放，國家成為間接提供者；二是重視完善長期護理服務體系。一方面形成了養老服務政策體系，另一方面，老年衛生、健康支持體系也基本形成；三是仍缺乏針對家庭的支持政策，雖然各種政策均強調居家養老服務，但是在具體護理服務的政策上，對家庭照護缺少支持。

3 中國長期照護服務發展邏輯

3.1 制度定位：從依附型走向獨立型

中國長期照護服務從無到有，從關注孤寡三無老人到廣泛的失能老人，從存屬于其他領域的補缺型政策再到政策獨立設計，可以看出，中國長期照護服務制度的定位是從依附型走向獨立型。依附型表現在長期照護服務進入政策視野之前，主要體現在老年醫療衛生(3)1985年《衛生部關于加強我國老年醫療衛生工作意見》中重點提出改善老年人醫療條件。、殘疾人康復(4)2002年《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步加強殘疾人康復工作意見的通知》中提出讓殘疾人普遍得到康復服務。工作中。獨立型表現在政策將護理服務納入到養老服務體系中，并將滿足失能老人護理服務需求寫入老年人權益保障法，在之后的養老服務規劃中，強調建立完善長期照護服務體系。

主要原因有以下幾個方面：一是老年人預期壽命不斷提高與對美好生活追求的需要。中國人均預期壽命由建國初期的43歲左右提高到21世紀初的70歲左右[14]，預期壽命的提升代表人們的生活質量不斷提高。過去人們只求溫飽，而現在人們需要更加健康地老去。二是老年人失能問題愈加凸顯，2015年民政部調查數據顯示全國老年人失能率為18.3%，學界根據CLHLS數據庫得到全國65歲以上老年人失能率從2002年的6.68%上升至2014年的9.53%[4]，可以看出中國老年人失能率在逐漸上升。三是老年醫療護理的高需求與醫療護理資源滯后性的矛盾。2015年全國各類養老服務機構和設施11.6萬個，各類養老病床672.7萬張，同年失能與半失能老人總數為4 000多萬人，即使重度失能人數也達到1098.3萬人[15]，長期照護服務機構供給遠遠不能滿足需求。

3.2 服務理念：從保基本到賦能與獨立

中國養老服務發展是從五保制度的經濟供養，并規定對生活不能自理者有人照料，到將精神慰藉寫入《老年人權益保障法》，再到鼓勵老年人自愿參與社會活動，分享社會進步成果。[16]在長期照護領域，從單純經濟保障間接支持護理服務到將生活照料服務納入政策、強調老年人醫療衛生服務，再到要求服務的人文關懷，以及強調服務的自主性，這樣的邏輯貫穿于長期照護服務的發展歷程。

一方面，這是社會經濟發展進步的結果，根據馬斯洛需求理論，從養老角度看[17]，最基礎的生理需求是衣食無憂，安全需求是病殘后能恢復自理生活的健康狀態，這就需要人們能夠獲得便捷且高質量的醫療護理服務，再者才是精神文化需求再到老有所為，即為社會創造價值。另一方面，這也符合積極老齡化的要求。“積極老齡化”是在“健康老齡化”基礎上對養老理念的進一步提升，是從“老有所醫”到“老有所為”的跨越，增加老年人在護理服務中的自主權利，讓老年人自身成為服務的提供者。

3.3 服務對象：從補缺型到普惠型，從普通型到特殊型

從新中國成立到20世紀80年代，照護服務或生活供養的首要責任主體是家庭，政府負責的是缺少家庭保障的困難群體，如農村五保戶與城鎮孤寡三無老人，即社會化的照護服務之初是補缺型的。在80年代后，由于家庭保障功能弱化，政策開始偏向以普遍社區老人為對象，但家庭責任義務不變，只是政府的承擔責任從困難群體擴大到廣泛居家老人，并大力發展社區服務，照護服務具有了普惠性。而在2006年以后，政策開始逐漸關注對照護服務需求更高的失能老人，此后并不斷強調要解決失能、半失能老年群體的養老問題，保障護理需求被寫入法律之中。由普通老年人的普遍需求到失能老人的特殊需求，政策的精準度提高。覆蓋范圍由點到面，再由面提質，失能老人的長期護理服務需求不斷被滿足。

3.4 服務主體：社會化程度——“去商品化”與“去家庭化”

“去商品化”指獨立于市場之外的長期護理需求滿足程度，“去家庭化”指獨立于家庭之外的專業公共服務的選擇程度，“去商品化”與“去家庭化”是衡量長期護理社會化(socialization)程度和福利水平的重要指標。[18]依據陳誠誠的研究，費用負擔的社會化(socialization of paying for costs)=去商品化(de-commodification)=公共長期護理保險支出/GDP，護理的專業化(formalization of providing care)=去家庭化(de-familialization) =機構、居家護理的受益人/總人口。[19]

3.4.1 “去商品化”程度從低到高

中國的長期護理保險還未完全普及，僅在試點階段，因此，無法從整體考慮“去商品化”程度。量化來看，由于中國現階段實行的是補缺式的津貼模式，假設長期護理成本全部由公共財政負擔，有研究測算表明，公共長期護理支出占GDP的比重由2011年的0.43%上升到2018年的0.56%，而到2020年、2050年，比重將分別預計上升至0.58%、1.1%。[20]可見，在未普遍實行長期護理保險之前，長期照護服務的“去商品化”程度不斷提高。

根據每個發展階段長期照護服務供給主體承擔責任的不同，中國長期照護服務 “去商品化”程度經歷了從低到高的過程。在雛形時期，服務主要依靠家庭保障，政府負責困難群體，去商品化低。在發展培育時期，責任主體是家庭與社會相結合，由于家庭保障的缺失，政府起到兜底責任，并嘗試去發展社區服務，但是由于社會與市場體系不健全，最后家庭仍承擔起主要責任，“去商品化”程度較低。在進入政策視野階段，社會力量逐漸壯大，國家引導社會參與，市場體系也不斷完善，長期照護服務主要依靠國家與社會，“去商品化”程度提高。在完善體系時期，最大的特點在于長期護理保險的推行與試點，這一階段國家由提供者變為引導者與監督者，服務主要依靠社會力量，而長期照護保險的推行也進一步促進了長期護理服務的社會化，“去商品化”程度較高(表1)。

表1 中國長期照護服務各發展階段“去商品化”程度

3.4.2 “去家庭化”程度從低到高

中國長期照護服務責任主體是主動以家庭為主到被動以家庭為主，再到家庭弱化、社會為主。因此，中國長期照護服務具有一定的去家庭化傾向，“去家庭化”程度由低到高。

不是所有的老年人均是長期照護服務的服務對象，因此，考慮“去家庭化”程度時，上述公式的分母應為所有失能群體人數。考慮到養老機構與社區服務主要面向老年人，殘疾人較少，因此不考慮殘疾人數。假設各類機構(包括社區)的老年受益人數均是需要護理服務的失能、半失能老人，因此，機構、居家護理的受益人數近似等于各類機構收養的老年人數。但實際上這是不現實的，因此，得出的機構、居家護理的受益人數要略大于實際情況。

由于在2006年以前，照護或供養服務主要面向特殊群體，家庭是主要責任主體，因此，在考慮“去家庭化”程度程度時僅考慮2006年以后情況，此前認為“去家庭化”較低。由于官方數據較難獲得，根據現有可得數據[1-2,21- 22]算出60周歲以上老年人失能率，發現歷年失能率較為穩定(表2)。2006—2014年數據表明，機構、居家護理的受益人數占比整體呈現逐年增加的趨勢。因此，長期照護服務制度“去家庭化”程度不斷提升，這與前述定性分析結果一致。

表2 2006—2018年中國長期照護服務“去家庭化”程度

注：①失能率=失能、半失能老年人數/60歲以上老年人數*100%

3.4.3 服務類型：從家庭支撐型到政府主導型

依據陳誠誠的研究，將服務類型分為三個維度：家庭支撐型 (私人+非專業)、市場參與型 (私人+專業)、政府主導型 (公共+專業) 。[21]由上述分析與測算可知，中國長期照護服務類型是由家庭支撐型逐漸發展為政府主導型，體現了社會福利水平的不斷提升。

3.5 服務路徑：在地養老程度——“去機構化”與“非正式化”

“在地老化 (aging in place) ”是指盡可能協助老年人不脫離原有生活環境進行獨立養老。就服務路徑或方式、載體而言有兩層含義，一是不脫離原有的物理環境，即從機構照護回歸社區與家庭照護；二是不脫離原有的心理環境，即由正式化照護轉向原有家庭成員等提供的非正式化照護。一方面，“去機構化”旨在減輕機構照護的壓力，將老年人分流到社區與家庭；另一方面，“非正式化”旨在分流機構照護的老年人，提高非正式照護者照護能力。[23]具體而言，“去機構化”指接受由非機構提供的照護服務的老年人占所有接受社會照護服務老年人的比重。在考慮“非正式化”時，非正式照料通常指大家庭，主要由子女、配偶等非正式照護者提供服務的老年人占所有接受社會照護服務老年人的比重。[25]

3.5.1 “去機構化”程度從低到高

2013年之后，社區服務不斷壯大，因此，只考慮2013年及以后的“去機構化”程度，2013年以前長期照護服務的“去機構化”很低。2013—2015年之間，“去機構化”程度迅速提高(表3)。一方面，居家的在地養老與老年人的適老生態壞境相吻合[25]；另一方面，經濟的改善促使老年人獨立生活意識增強，渴望回歸家庭生活。[17]此外，居家養老設施建設的進步也使得老年人居家生活的需求得以滿足。

表3 2010—2018年中國長期照護服務“去機構化”程度

注：①假設不考慮空床的情況，接受社區護理服務的老年人數可近似等于社區留宿和日間照料床位數。

②假設不考慮空床的情況，接受社會照護服務老年人數可近似等于各類養老床位。

3.5.2 “非正式化”程度低，但具有上升趨勢

由于缺乏官方具體數據，無法量化長期照護服務的“非正式化”程度，但可以通過居家照護服務中家庭責任的變遷來定性分析。從雛形時期以后，在養老服務領域，政府始終強調家庭的第一主體責任，縱使在改革開放后，家庭保障功能伴隨著家庭小型核心化而不斷弱化，但在社會化的養老服務中，依然強調家庭的首要責任。《老年人權益保障法》等法律以及政策中不斷強調家庭保障作用，但這種基于一定倫理道德約束的傳統在社會化養老的沖擊下較為脆弱，家庭的供給程度仍較低。現階段，試點的長期護理保險制度主要以現金給付為主，一定程度上減輕了家庭的照護負擔，但是政策對維系家庭保障功能的作用還不強。政策對于家庭服務以及財政的支持幾乎處于空缺狀態，非正式化照護主要依靠中華傳統的孝文化來維系，到目前為止，長期照護中的非正式照護水平依然較低(表4)。[26]喘息服務的出現，為家庭照護者提供了一定的支持，未來子女提供非正式照護的能力會有所提升，在一定程度上促進家庭在居家養老照護中的參與。

表4 中國老人長期照護中政府與家庭責任的政策表現

4 討論與建議

中國長期照護服務的發展從雛形時期、發展培育時期、進入政策視野時期，再到完善體系時期，真正意義上的社會化供給階段較短。長期照護服務與照護保障模式密不可分，今后中國的長期照護將走向何種制度需要進一步深入研究，而長期照護保險的推廣將為長期照護服務帶來更加多元化、穩定的資金來源。從現行補缺型的制度安排到保險型制度安排，再到保險與津貼混合的制度安排，覆蓋范圍將會有大幅提升，服務的社會化程度會不斷提高。而服務的去商品化不僅需要以廣覆蓋的護理保險為制度基礎，更需要社會力量的參與和完善的照護服務市場以及家庭的基礎性保障。

未來以老年人為中心的整合式在地養老服務應成為發展方向，政策應有利于照護服務回歸社區與家庭。長期護理保險是化解照護風險的有效途徑與理性選擇[27]，一定程度上能夠較好緩解非正式照護者的照護壓力，以促進非正式化照護服務的發展。但目前我國長期護理保險各地制度安排不一，在籌資方式以及待遇機制方面具有較大差異，試點地區不應為了創新而創新，需要進行經驗總結，加強長期護理保險的頂層制度設計。此外，目前我國企業負擔較重，不宜進一步加重社會保險費的征收，且醫療保險改革尚未完成，全面引入長期護理保險將面臨更多新制度的問題。應在對長期護理保險的覆蓋范圍、籌資機制、待遇標準等方面達成統一共識后，再進行推廣。

現階段，在服務津貼模式時期，完善長期照護服務體系首先要明確長期照護服務的制度定位與理念，厘清其與養老、醫療服務的關系，以正確的理念去引導制度設計。政府一方面要負責建立統一的護理等級標準并完善補貼機制，將失能老人的入住作為補貼的重要參考指標。另一方面，需要鼓勵家庭的非正式化參與，出臺促進維系家庭照護的政策，如給予提供家庭照護服務者現金補貼、進行專業化培訓、提供咨詢服務等，不斷提升照護服務的在地養老程度，促進服務去家庭化與非正式化發展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。