新中國70年衛生投入回顧與展望

萬 泉 翟鐵民 李 巖 郭 鋒 柴培培 王榮榮 李 濤 陳春梅

國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044

投入是衛生健康事業改革發展的基本保障。[1]新中國成立70年以來，我國衛生投入不斷增長，衛生健康事業持續發展，特別是新醫改以來，政府主導的多元衛生投入機制不斷完善，為推動衛生健康事業發展和深化醫改提供了強有力支撐。黨的十八大以來，面對衛生健康事業改革發展的新形勢新變化，以習近平同志為核心的黨中央高瞻遠矚，統籌謀劃，在新世紀第一次全國衛生與健康上提出“要毫不動搖把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上”，“政府投入要重點用于基本醫療衛生服務”[2]，在黨的十九大上提出“實施健康中國戰略”[3]，為全面建成小康社會奠定了堅實的基礎。本文總結回顧了新中國成立70年國家衛生投入取得的成績，分析研判了新時代下衛生投入面臨的問題與挑戰，并對未來一段時期衛生投入情況進行了展望。

1 衛生投入取得的成績

1.1 衛生投入實現從缺醫少藥到邁向高水平投入的歷史性跨越

1.1.1 投入規模跨越式發展

1952—2018年，我國衛生投入(即衛生總費用)從8.5億元躍升至5.9萬億元，實際增長913倍，明顯高于同期國內生產總值174倍的實際增長；衛生投入占GDP比重從1.3%提高到6.6%(圖1)。人均衛生投入實際增長373倍，明顯高于同期人均GDP的實際增長(70倍)。

圖1 1952—2018年我國衛生投入變化

1.1.2 國際排名明顯提升

進入新世紀以來，特別是新醫改以來，在世界衛生組織194個成員國中，我國衛生投入占GDP比重排位由2008年137位提升至2016年98位，前進39位；人均衛生投入由120位提升至74位，前進46位(表1)。

表1 衛生投入指標世界排名

注：數據來源于世界衛生組織全球衛生費用數據庫。

1.1.3 醫療衛生機構服務能力持續提升

不斷增加的衛生投入，推動醫療衛生機構、人才隊伍、機構床位數量、診療人次數等大幅提升，有效促進服務體系建設與服務能力水平持續提升，不斷滿足人民群眾就醫需要。數據顯示，全國醫療衛生機構數量由1950年的8 915家增加到2018年的997 433家，增長110.9倍；醫療機構床位數由1950年的11.9萬張增加到2018年的840.4萬張，增長69.6倍；衛生技術人員數由1950年的55.5萬人增加到2018年的952.9萬人，增長16.2倍。[4]

1.2 以占全球不到9%的投入規模，基本解決了近20%人口的健康問題

我國用相對較少的衛生投入實現較高的健康產出。根據世界衛生組織最新統計數據，2016年我國人口占世界衛生組織所有成員國總人口的18.8%，衛生投入僅占8.2%(圖2)。新中國成立以來，我國人民健康狀況得到明顯改善，為落實聯合國健康相關可持續發展目標做出積極貢獻，2018年我國人口的平均期望壽命達到77歲，比1949年的35歲提高了42歲；2018年全國孕產婦死亡率較1990年下降了79.4%，嬰兒死亡率較1990年下降了87.8%。[5]可見，我國用不到世界1/13的衛生投入解決了世界近1/5人口的健康問題。

圖2 我國衛生投入與人口規模和世界比較

1.3 21世紀以來，衛生投入結構持續優化，居民看病就醫負擔相對減輕

1.3.1 投入結構持續優化

投入結構上，2001年個人衛生支出占比曾高達60%，新醫改以來政府衛生投入大幅增加，基本醫療保障制度基本覆蓋全體城鄉居民，2018年個人衛生支出占比降至28.6%，為近30年來最低水平，該比重在不到20年的時間里下降超過30個百分點，為國際上改善衛生籌資結構提供了典型案例(表2)。

1.3.2 患者負擔相對減輕

衛生發展中心衛生費用核算數據顯示，2017年，門診費用中個人衛生支出占比從2012年69%下降到51%，下降18個百分點；住院費用中個人衛生支出占比從29%下降到27%。根據中國人口與發展研究中心數據測算，2018年建檔立卡貧困人群醫療費用個人平均自付比例下降到10%以下。

1.4 新醫改以來，政府主導的多元投入機制不斷完善，為建立中國特色基本醫療衛生制度提供基本保障

新醫改以來，政府和社會基本醫療保險等各籌資渠道的投入水平逐步增加，初步建立了政府主導的多元衛生投入機制，有力推動了衛生健康事業改革發展。

1.4.1 政府衛生投入持續增長，供需方投入結構趨于穩定

2018年政府投入規模增加到16 399億元，是2009年(4 816億元)的3.4倍，政府衛生投入占財政支出的比重上升到7.4%，比2009年增加1.1個百分點(圖3)；堅持供需方兼顧的投入結構趨于穩定，2012財政對醫療衛生機構和醫療保障的投入占比分別為54.0%和46.0%，2018年分別為50.9%和49.1%。

表2 衛生投入結構(%)

注：數據來源于國家衛生健康委衛生發展研究中心(以下簡稱衛生發展中心)《中國衛生總費用報告》

1.4.2 基本醫療保險已成主要籌資渠道，商業健康保險成為重要補充渠道

2018年基本醫療保險基金收入(包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險)達到21 327億元，是2009年(4 493億元)的4.7倍，占衛生投入比重達到36.1%，比2009年增加10.5個百分點；商業健康保險已成為重要的補充渠道，在衛生投入中的占比持續提升，由2009年的3.3%增長至2018年的9.2%(表3)。

表3 我國社會基本醫療保險基金與商業健康保險保費收入變化

注：社會基本醫療保險基金數據、商業健康保險保費收入數據分別來源于財政部、銀保監會網站。

1.5 不同歷史時期創造和建立了具有中國特色的投入政策，為全球衛生籌資貢獻了中國智慧與經驗

1956年社會主義改造完成后，政府進一步增加了對衛生事業的投入，并且不斷降低收費標準，城市以公共財政撥款為主、農村以集體經濟合作為主，充分體現了這一時期社會主義衛生事業的社會福利性質。在1974年世界衛生大會上，中國農村合作醫療和流行病預防控制方面取得的成績備受世界關注，世界衛生組織和世界銀行將此稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。[6]

改革開放后，針對當時社會事業“投入不足、效率低下、水平不高”等問題，從宏觀層面在《“七五”時期衛生改革提要》中提出了“國家、集體、個人一起上”的思路，建立起了政府、社會、個人三方共同籌資模式，推動了衛生資源的快速增長，很大程度上滿足了人民群眾快速增長的醫療衛生服務需求。同時，這一時期醫療保障制度的建設取得突破，探索建立了城鎮職工基本醫療保險制度。

2003年以來，尤其是新醫改以來我國醫療衛生事業逐步回歸公益性質[7]，“非典”之后強化政府投入責任，堅持預防為主的投入政策，進行了新中國成立以來規模最大的公共衛生體系建設，建成了全球最大的傳染病疫情和突發公共衛生事件監測網；堅持“強基層”的投入政策，完善了覆蓋城鄉的基本醫療衛生服務體系，提高了人民群眾基本醫療衛生服務的可及和公平；堅持“保基本”的投入政策，完善城鎮職工醫保制度，建立了新農合和城鄉居民基本醫療保障制度、大病保險制度、疾病應急救助制度和醫療救助制度，筑牢全民基本醫療保障網底，基本實現了全民健康覆蓋，建立起世界上規模最大的基本醫療保障網。

2 存在的主要問題與挑戰

2.1 主要問題

2.1.1 投入結構有待進一步優化

2018年衛生投入中，大醫院占比相對較高，基層醫療衛生機構占比相對較低。據衛生發展中心衛生費用研究結果，不同經濟發展水平地區間，人均衛生投入水平差異較大，2018年東部地區最高(5 132元)，西部地區居中(3 981元)，中部地區最低(3 492元)；分省份看，人均投入最高的北京(11 609元)是最低的安徽(3 160元)的3.7倍，地區間配置不平衡問題較為突出。

2.1.2 穩定性與可持續性壓力加大

新醫改前后，政府衛生投入增速整體呈現較大波動，最高增速(2007年)與最低增速(2018年)差值高達近30個百分點，且近三年增速持續下降；部分中西部省份政府衛生投入占財政支出比重已超過10%，未來增長空間收窄。

2.1.3 個人衛生支出占比降幅趨緩

2018年個人衛生支出占衛生投入的比重為28.6%，比上年僅下降0.16個百分點，比2016年也僅下降0.17個百分點，遠遠低于“十二五”時期個人衛生支出占比年均下降1.2個百分點的幅度，如果這種態勢得不到有效扭轉，完成到2020個人衛生支出占比降到28%左右的目標存在較大挑戰。

2.2 面臨的新形勢新挑戰

新時代下宏觀經濟形勢的變化與衛生健康事業改革發展的新要求等綜合因素，如果應對處理不當，可能對衛生投入產生一定影響。具體包括老齡化、城鎮化和疾病譜變化，將進一步推動衛生服務需求的增長，衛生投入在一定時期內仍將面臨較大的增長壓力；經濟發展進入新常態，財政收支趨緊，但人民群眾對醫療衛生服務的期待與要求越來越高，給財政衛生投入的可持續性帶來一定挑戰；我國地區間衛生健康發展不平衡、不充分問題較為嚴峻，面對推進健康中國建設目標任務，促進全民健康的制度體系待完善，調整和完善衛生投入政策尤為關鍵。

3 衛生投入展望

3.1 未來一定時期我國衛生投入仍將繼續保持增長趨勢

國家衛生健康委衛生發展中心預測結果顯示：2020—2030年我國衛生投入年均增速預計為8.0%。預計2020年、2030年我國衛生投入規模分別達到7.1萬億元、15.3萬億元，占GDP的比重達6.9%、9.2%，人均衛生投入分別為5 051元、10 788元(表4)。

表4 2020年和2030年我國衛生投入預測結果

注：數據來源于衛生發展研究中心衛生費用預測研究。

3.2 建立以結果為導向的健康投入機制

轉變衛生投入方式，提高資金使用效率，推動衛生系統高質量發展，實現從“以治療為中心”向 “以人民健康為中心”的轉變，建立以結果為導向的健康投入機制。具體舉措包括：基于人群實際健康需求驅動衛生投入；衛生投入安排轉向更注重產出與結果；明確不同籌資渠道的保障職責與范圍；優化衛生投入資金配置，促進資源向更有效的預防和初級保健服務傾斜；以結果為導向進行健康投入績效監測和評價。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。