我國藥品GPO發展現狀及策略分析

陳珉惺 叢鸝萱 何江江 徐 源 楊 燕 鄒 璇 劉新宇 金春林

1.上海市衛生和健康發展研究中心(上海市醫學科學技術情報研究所) 上海 200031 2.深圳市疾病預防控制中心 廣東深圳 518055 3.深圳市衛生健康委員會 廣東深圳 518031

隨著國家醫療保障局的成立，各地積極探索多元化因地適宜的藥品采購模式。其中，集團采購組織(Group Purchasing Organization，GPO)運行的采購模式近年來在各地啟動并取得一定效果。GPO通過集中下游各種醫療機構的采購需求，增強對上游供應商(藥品、醫療器械、其它醫療服務)的議價能力，從而為醫療機構爭取更大的折扣，降低采購費用。作為新興事物的GPO，政府及學術界均持鼓勵態度，認為GPO模式有助于實現醫藥分開，取代冗余的藥品流通環節形成規模經濟，有助于政府職能的轉變。[1]然而GPO模式的進一步推廣仍有政策上的瓶頸需要突破并做本土化規則制定。本文介紹了上海、深圳及其他地區的GPO發展現狀，分析其發展中存在問題，并對國內GPO發展策略提出思考與政策建議。

1 國內GPO發展現狀

1.1 上海與深圳GPO發展分析

上海GPO模式是在醫保帶量采購之后推出的藥品采購新嘗試。2015年2月上海市醫改辦印發《上海市2015年深化醫藥衛生體制改革工作要點》，提出了GPO概念。2016年2月由上海市醫藥衛生發展基金會發起(上海醫改辦指導下的第三方非盈利組織)，上海交通大學附屬仁濟醫院、復旦大學附屬華山醫院、上海市第一人民醫院、上海中醫藥大學附屬岳陽醫院和同濟大學附屬東方醫院5家三級醫院，及徐匯區、普陀區、楊浦區、閔行區、金山區和崇明縣6個區縣所屬的公立醫療機構，共同組建了上海公立醫療機構藥品集團采購聯盟，同年6月正式啟動GPO。根據《上海市公立醫院藥品集中采購工作實施意見》(滬人社醫〔2016〕37號)文件和四個具體執行文件(包括藥品評價指標、評審專家抽取辦法、GPO工作流程、臨床用藥需求目錄)，上海GPO采購流程包括訂單合并、企業申報、量化評價、專家投票四大環節(表1)。

深圳GPO模式是在2016年7月深圳市衛計委《關于印發深圳市推行公立醫院藥品集團采購改革試點實施方案的通知》(深衛計發〔2016〕63號)正式啟動，并提出了“藥品總采購費用比2015年在廣東省藥品電子交易平臺(以下簡稱“省平臺”)上采購同等數量品規的藥品總費用下降30%以上”的目標。深圳委托第三方藥品集團采購組織,負責全市公立醫院臨床常用藥品的統一采購工作。深圳GPO集合了全市公立醫院的藥品采購需求量，基于“帶量采購”策略，談判過程中靈活制定談判策略，針對廠家“一廠一策”，針對關聯品種“一品一策”，目前已完成兩批藥品目錄的采購。

表1 深圳GPO與上海GPO的運作模式比較分析

同為探索性起步的上海和深圳GPO，均因為有背后的行政干預，且未以遵守競爭政策和充分考慮公平競爭的要求，遭到“壟斷”質疑。[2]上海GPO的運營方上海醫健衛生事務服務中心，其主管單位是上海市衛計委，具有濃厚的官方背景；深圳GPO的運營方全藥網作為深圳市惟一的公立醫院藥品集團采購組織，具有強勢的行政遴選特色。兩地推行GPO的初衷均為追求讓利空間，希望通過“帶量采購”或“供應鏈成本分攤”追求藥品降價，而忽略了市場競爭性的問題。在采購方案提及的采取“單一貨源”、獨家GPO、唯一采購渠道等強制性措施，限制了相關市場主體參與競爭的權利，因此，在2017年深圳和上海均受到了國家相關部門的調查，并提出整改要求(表2)。

1.2 國內其他地區GPO開展現狀

雖然滬深兩地GPO運行波折不斷，但一方面公立醫院綜合改革后，醫藥分開、醫保支付改革等政策給醫院和醫保部門帶來的持續控費動力，滬深兩地GPO控費效果引起各方關注。2019年6月國家衛健委在全國公立醫院綜合改革進展情況發布會上公布，上海三批GPO采購藥品平均降幅達60%，2017年12月深圳市衛健委公布第二批目錄GPO藥品平均降幅22.57%，其中兩個生產廠家以上的競爭性強的品種降幅47.45%。[3- 4]另一方面國務院辦公廳《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發〔2015〕7號)[5]，倡導藥品集中、帶量、限價采購，鼓勵試點創新多元化采購模式，為GPO模式崛起提供契機，越來越多地區開始醞釀開展GPO模式。

2018年8月廣州市人力資源和社會保障局等八部門發布《廣州醫療機構藥品集團采購試行辦法》[6]，標志著廣州成為國內第三個啟動GPO模式的地區。廣州GPO由人社局牽頭組織實施，醫保局經辦管理，市公共資源交易中心搭建廣州GPO藥品采購平臺，目前清遠和茂名兩市加入廣州GPO平臺。

表2 深圳GPO與上海GPO的整改內容分析

但目前國內GPO模式推廣影響力最大為深圳模式，廣東省內已有包括東莞、肇慶、韶關、惠州、河源等10市加入深圳GPO平臺，且省外也已拓展至黑龍江哈爾濱、吉林長春、延邊、廣西梧州、新疆八師石河子等地。廣東中山、湖南、湖北、廣西、河南、四川等地也處于與深圳GPO平臺溝通接洽階段(表3)。雖然深圳GPO向全國拓展勢頭猛烈，但其自身的運行模式與國際慣例和國內政策的矛盾之處，也為其發展帶來阻力。

表3 國內GPO開展區域及現狀

2 我國GPO發展的瓶頸與挑戰

2.1 我國GPO身份尷尬與現行政策環境有所矛盾

國內GPO在推行過程中最大的困惑在于最成規模的深圳GPO模式與現有政策相矛盾，其運行機制尚未理順。其一，與2017年1月國務院醫改辦、國家衛計委等八部委聯合發布的《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》(國醫改辦發〔2016〕4號)[7]相違背。原本從藥品生產企業到配送流通企業，從配送流通企業到醫療機構的兩次開票[8]，由于GPO平臺的介入，多了平臺到配送企業的一票，直接導致“三票”現象的出現觸碰政策紅線(圖1)。其二，與《國家衛生計生委關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》(國衛藥政發〔2015〕70號)[9]相矛盾。深圳GPO模式由于包括了采購和配送功能，構建了平臺式運作模式，直接與70號文中各省“實行一個平臺上下聯動”相沖突。

圖1 兩票制與GPO模式的比較

2.2 本土化GPO與國際GPO模式存在差異

不論上海GPO或深圳GPO模式均屬于探索階段，都對國際通行的GPO運作模式做了本地化的改良，該模式是否是嚴格的GPO模式存在較多爭論。其一，GPO功能。國際模式中GPO僅作為中介機構，集成會員醫療機構的采購需求進行招標競標談判，并不參與采購和配送功能。而深圳GPO平臺已直接參與采購配送。其二，盈利模式。國際GPO模式為收取企業的合同管理費或醫療機構的會員費維系GPO機構的運作，而深圳GPO收益來源于采購差價。其三，采購主體。國際GPO模式為醫療機構自由定制采購需求，而上海和深圳GPO均為政府制定采購目錄。以上我國GPO機構和運作方式與國際GPO的差異也在GPO推廣過程中備受質疑。

2.3 我國GPO發展缺乏官方的導向指引

首先，上海和深圳模式由于設計框架中的政府強勢參與行政干預，均遭到了反壟斷調查和整改，對于現有GPO模式的合規合法性也存在諸多疑問。其次，GPO模式對上述現有政策文件中的部分要求，能否突破如何協調未有引導。其三，2018年11月《4+7城市藥品集中采購文件》的公布，標志國家行政主導的帶量采購模式啟動，其他采購模式包括GPO模式的定位和未來發展空間不明。在國家官方機構未對上述問題進行明朗化導向指引前，醫療機構未能按需制定需求，不能靈活制定和調整采購目錄，GPO機構在運營和收益模式均存在風險和灰色地帶，政府主導GPO運行卻不明確自身責任和監管關鍵點，將導致GPO模式推動乏力。

3 我國GPO發展的策略建議

3.1 明確GPO在新形勢下發展的定位

2018年國家醫保局的成立，集中了藥品和醫療服務價格管理和采購以及對定點醫藥機構支付和費用管理的職能，各地方的醫保局也紛紛成立運行。新形勢下成為市場上最大購買方的醫保局，推行的一系列醫保支付方式改革將控制藥品費用和保障藥品質量的壓力轉嫁給醫療機構，未來醫療機構將成為藥品采購的主體，為GPO帶來新的發展機遇。新醫保局啟動的“4+7”藥品帶量采購，是國家行政主導下的采購模式。各地經濟水平、地理條件、政府管控能力等差異，提示各地需在國家采購行為上“做加法”，因地制宜的嘗試不同的采購模式。GPO可針對國家帶量采購范圍之外的藥品，市場化運作集合醫療機構的實際用藥需求并作靈活調整形式多種類的采購合同，引導藥品實際交易價格回歸市場，建立公平良好的市場競爭環境。

3.2 制定GPO本土化發展的游戲規則

國家醫保局除繼續推行國家或專項采購行為外，負有培育多種藥品采購模式的責任。醫保部門應逐步退出具體采購行為，職能定位為制定不同采購模式的游戲規則，基于數據信息收集、測算、管控采購交易和醫?；鹗褂谩PO雖在美國運行多年、并有成熟的法律、運行規則和監管要求，但國情的差異需建立本土化轉型。其一，明確GPO準入機制。一方面需明確GPO機構的準入性質，營利性或非營利性機構均可承擔，但需對盈利構成進行明確；另一方面需明確GPO機構的準入資質，包括機構合規性、經營范圍、誠信記錄、人員構成等。其二，明確GPO運行模式。包括明確GPO可開展類型、盈利來源、利潤范圍、合同類型、合同執行、獎懲制度等。其三，針對與現有政策要求相矛盾之處，明確引導GPO未來運行機制，包括GPO是否具有采購、配送、構建獨立平臺的權限，及與省平臺之間的關系處理及信息聯通等。

3.3 建立規范GPO發展的監管體系

上海和深圳GPO模式均遭到反壟斷執法機構責令整改，很大程度是缺乏規則和監管缺位，亟需構建基于大數據的GPO多部門聯合監管體系。其一，明確監管部門，可參考美國監管模式，即結合衛生與公眾服務部、司法部、聯邦貿易委員會和衛生行業集中采購協會等共同監管[10]。我國GPO監管需嚴格依據《反壟斷法》和公平競爭審查制度，由衛健委、醫保局、工商等多部門構成，并引導建立本土化GPO行業協會。其二，明確監督部門間合理分工。衛健委和醫保部門應依據GPO運作模式對GPO組織的盈利模式、利潤上限、數據信息進行審查，工商部門應監督其合規合法性，行業協會應制定細則規范其具體良好運行。其三，建構大數據監管平臺。以省級藥品招標采購平臺為基礎，進行功能完善優化，接入GPO等新采購模式的采購交易、配送、質量、安全保障等，并與醫療機構信息系統對接，形成采購組織、衛健部門、醫保部門、藥企、配送企業、醫療機構的多方溝通平臺，對不同模式的藥品采購和臨床使用進行全流程監控，也利于對不同采購模式進行效果評估，為未來模式走向提供循證依據。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。