浙江省德清縣縣域醫共體改革措施與效果分析

趙敏捷 賈 夢 王 芳 田淼淼 劉 瑞

1.北京協和醫學院 北京 100730 2.中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

隨著人口老齡化進程的加快、慢性病患病率的提高、疾病經濟負擔的加重以及疾病診斷復雜性和居民健康意識的增強，世界各國紛紛提出構建整合型醫療服務體系[1]，旨在提升醫療服務質量并降低醫療成本[2- 3]。整合型醫療服務堅持以人為本，以促進健康為根本目的，通過整合同一層次的醫療機構或不同層級醫療機構間的醫療服務提供主體、藥品、醫療支持產品、疾病預防、社會及商業醫療保險、行政管理及與人類健康相關的社會機構等為患者提供更加連續、有效、協調、經濟、高質量的醫療服務。[4]

我國于2009年開始探索建立醫療聯合體，旨在逐步解決醫療服務碎片化問題，建立有效的分級診療格局，提升醫療資源使用效率[5- 6]，更好的滿足群眾健康需求[7]。目前，我國醫聯體組建形式多是尚未涉及資產及管理的松散型[8]，在實踐過程逐步顯現出一些問題，如激勵約束機制不完善，權責利不明確、管理條塊狀分割、資源整合率低等[9]。在此背景下，浙江省依據自身實際情況組建了縣域醫療衛生服務共同體(以下簡稱“縣域醫共體”)，并于2017年9月印發《關于開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》，全省選取11個市分別確定1個縣(市、區)作為試點。[10]2018年9月出臺《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》，提出構建縣域醫療衛生服務新體系、縣域醫療衛生管理新機制等醫共體建設若干實施意見，要求到2020年底實現縣域內就診率90%，基層就診率65%以上的目標。[11]至此，浙江省縣域醫共體由試點階段進入全面推廣階段。

德清縣作為浙江省縣域醫共體建設的11個首批試點縣市之一，于2017年9月開始實施醫共體改革，截至2017年底德清縣共有256家醫療衛生機構，其中縣級醫療機構3家，鄉鎮衛生院10家，社區衛生服務中心2家，社區衛生服務站141家，共有1 939張床位，衛生技術人員3 307名，德清縣醫共體在服務體系、管理體制、運行機制等方面做法突出，因此本文將其選為研究對象，具體分析醫共體的發展現狀。

1 資料與方法

1.1資料來源

采用文獻研究法在CNKI、萬方等數據庫及政府官方網站了解全國及浙江省、德清縣縣域醫共體建設相關政策文件等；針對德清縣縣域醫共體開展現場調研，組織焦點組訪談，訪談對象包括浙江省德清縣相關衛生行政部門主要負責人、德清縣縣域醫共體牽頭單位及成員單位負責人；通過問卷調查收集縣域醫共體建設前后具體情況。數據收集時間節點分別為2016—2018年的12月31日，由于醫共體文件發布時間為2017年9月，實際實施時間接近年底，因此本研究將2016—2017年間變化視為醫共體政策實施前的自然變化情況。

1.2 研究方法

采用主題框架法分析焦點組訪談結果，將訪談錄音及文字轉錄的文本數據資料進行標記、分類、總結。運用SPSS 24.0對2016—2018年的數據進行統計分析，采用對比分析法，對縣域醫共體建設前后的效果進行分析，對比維度包括服務數量、醫保資金流向、服務效率、資源配置、醫療費用、收入水平(表1)。

表1 縣域醫共體實施效果分析維度

2 結果

2.1 縣域醫共體改革實踐

德清縣堅持以人民健康為中心，以醫共體建設為重要舉措，旨在提升基層醫療機構的基本醫療、公共衛生、健康管理服務能力，提升醫保基金利用效率，形成有序的就醫格局。德清縣由衛生行政部門主導在全縣組建了兩個以縣級醫院為龍頭，基層醫療機構為成員的緊密型醫療衛生服務集團，簡稱“健保集團”(以下分別用“集團A”和“集團B”表示)，整合了縣鄉間的醫療資源，搭建了新型的縣域醫療服務體系。在衛生管理體制方面：縣政府聯合相關部門成立理事會，實行理事會領導下的集團院長負責制，制定了集團內醫療機構唯一法人代表的緊密型法人治理架構，通過建立人員統籌使用制度，財務統一管理制度等完善相應的運行機制。為全面闡述，將德清縣健保集團的整合措施分為以下4個整合維度進行具體介紹(表2)。

表2 德清縣縣域醫共體整合維度及關鍵措施

2.2 縣域醫共體運行情況

2.2.1 縣域內外就診流向

在門診人次方面，縣域內醫療機構門診人次在總診療量中的占比在2017、2018年逐年下降，分別下降1.25%、1.78%；在住院人數方面，2017年縣域內醫療機構住院人數在總住院人數中的占比較2016年下降1.93%，2018年住院人數占比較2017增加4.74%。整體上，門診人次呈現由縣內流向縣外，住院人數向縣內回流的趨勢(表3)。

2.2.2 醫保基金流向

2016—2017年，職工及城鄉居民醫保基金住院部分在縣域內支出率及在縣域內基層醫療機構支出率均有所降低，2017—2018年醫保基金支出率均有所增加，其中職工醫保基金住院部分在縣域內支出率的增長率達6.20%。總體而言，2016—2017年實施改革前醫保基金呈現縣內向縣外流轉，2017—2018年改革后呈回流趨勢(表4)。

表3 2016—2018年德清縣縣域內外就診人次占比(%)

注：縣域外門診人次僅統計德清縣縣域外的定點醫療機構的門診人次，未包含所有縣域外門診就診情況。

表4 2016—2018年居民醫保基金支出率占比情況(%)

2.2.3 縣域內各級醫療機構間就診流向

2017年鄉鎮衛生院門診量出現6.98%的下滑，且占縣域內門診總量比例下降至20.71%；2018年醫共體成立后，鄉鎮衛生院門診人次出現顯著回升(增長率超過12%)，且在縣域內門診總量中的占比上升至23.20%。同期，縣醫院門診人次及在縣域總門診量中的占比未發生顯著改變。同時，住院就診流向變化趨勢顯著：2017、2018年鄉鎮衛生院住院人數增長率分別超過13.88%和53.69%，鄉鎮衛生院住院人數占縣域內住院總人數的比例從2016年的1.87%增至3.01%，縣域內住院人數明顯向鄉鎮衛生院回流(表5)。

訪談結果顯示，醫共體建立后雙向轉診通道更加透明，需要轉診的患者必須通過縣級醫院的連續醫療服務中心篩選為患者匹配最佳的醫療機構完成轉診，遏制了縣鄉醫療機構間爭奪病人情況。醫共體內上轉人次維持增加趨勢，下轉至基層醫療機構的就診人次較2017年有一定增長，但增幅較小。總體上，就診流向呈現縣級醫院向鄉鎮衛生院流轉的趨勢。

表5 2016—2018年縣域內各級醫療機構診療量變化

注：括號內數據為門診人次及住院人數在各級醫療機構間的分布比例。

2.2.4 鄉鎮衛生院運行指標

2017年醫共體實施后鄉鎮衛生院衛生技術人員總量有所增加，執業(助理)醫師數比2016年增加了22名(8.43%)，但一年后醫師數量出現明顯回落，減少至實施前水平，全科醫生及護士人員各增加了10.08%，且在之后的一年內隊伍基本保持穩定；衛生設施方面，2017年鄉鎮衛生院床位數較2016年增加72張(83.72%)，2018年略有減少；衛生機構數量無變化；鄉鎮衛生院服務效率有所提高，平均住院日由2016年的10.40天下降至2018年的6.60天。

鄉鎮衛生院的門診次均醫藥費在實施改革前后均增加， 2017年增長率為3.63%，2018年增長率為24.60%，住院病人人均醫藥費在實施改革前(2016—2017年)有所增加，增加率為4.25%，2017年改革后(2017—2018年)明顯降低，下降率為16.64%。

各鄉鎮衛生院平均總收入2017、2018年連年增加，增長率分別為14.05%、22.16%，其中醫療收入在2017和2018年的增長率分別為13.51%、24.76%。鄉鎮衛生院醫務人員的平均經費支出費用在2017年增加了33.13%，2018年增加了15.07%(表6)。

表6 2016—2018年鄉鎮衛生院資源配置及服務效率

注：括號內為該指標的年增長率，單位為%。

3 討論與建議

3.1 德清縣醫共體整合措施的影響意義

醫共體改革涉及管理體制、服務體系、利益分配等眾多問題[11]，真正開展落實難度較大，醫共體建設應同德清縣一樣由政府主要領導部門牽頭實施，突破頂層制度設計，為醫共體的真正開展掃清政策障礙。在內部治理結構方面，可以繼續保持醫共體內成員單位法人資格，基層醫療機構的性質、財政投入渠道、人員身份等要素維持不變，保證縣級醫院與鄉鎮衛生院在醫療服務體系各自的功能定位，避免縣域各級醫療機構因定位不清而造成的功能缺位與越位。但也有一些地區取消了鄉鎮衛生院的法人地位[12]，優勢在于醫共體可以更高程度實現人財物統一管理，鄉鎮衛生院與縣醫院將不存在競爭關系；劣勢是削弱基層醫療機構自主性，弱化了基層機構全科醫療服務和公共衛生服務職能。因此，在醫共體建設中應明確提出，無論是否取消鄉鎮衛生院的法人地位，都應繼續保持基層醫療機構功能定位、職責不變，保證基層醫務人員不能流轉至醫共體縣級醫院。同時，明確政府、衛計局、醫共體之間的權責關系，衛計局執行行業監管職能，給予醫共體人事任免、收入分配、業務發展等經營管理自主權，激發醫共體的運行活力、服務效率及發展積極性。

在衛生運行機制方面，可以借鑒德清縣成立醫保辦，將醫保基金按總額預付方式打包給醫共體，建立結余留用、超支分擔機制，醫共體自主支配資金，增強了醫共體的權利與權限，但應明確規定各個醫療機構不能為降低醫保費用而出現推諉疑難雜癥病人的現象，要著力加強對醫共體服務質量、效率、支付制度結余資金的監督考核。[12]在人員編制及使用方面，由編委及衛生行政部門重新核定編制總量，將部分職稱的編制總量核定給醫共體統籌使用，由醫共體統一招聘、培訓、調配醫務人員，并自主決定如何定職稱、定薪酬。

3.2 醫共體建設對“強基層”目標的實現作用

在當前分級診療成效尚未實現[13],基層醫療衛生機構整體運行變差的環境下[14]，縣域醫共體對基層醫療衛生機構結構和功能要素產生的影響作用備受關注。本研究結果顯示醫共體運行1年多，雖尚未扭轉縣域內就診格局(縣域內門診人次仍在向外流轉)，但對基層醫療衛生機構確實產生一定程度的影響：醫共體實施后，醫保基金在基層醫療機構的支出率有一定增加，鄉鎮衛生院人員數量、服務效率、鄉鎮衛生院總體收入水平有所提升，該結果與國內學者研究[15-16]結果一致。此外，在雙向轉診方面，由于醫共體縱向整合現階段主要關注機構整合，即政策著力點集中在組織整合層面，在服務整合維度上仍缺少有效探索，主要體現在醫療服務上下轉診的連續性未得到有效改善。

本研究分析醫共體建設后鄉鎮衛生院服務數量增加的原因可能是德清縣醫共體在鄉鎮衛生院建立了專科醫生工作室，縣級醫院下派高年資專科醫師每周到基層定期坐診，提升了鄉鎮衛生院某項專科醫療能力，大量患者指定到鄉鎮衛生院就診該名專科醫生，一定程度提升了鄉鎮衛生院診療量，但對基層常見病、多發病、全科醫療的診療能力并未產生積極影響或作用尚未顯現。該結果也提示存在以下風險，即醫共體通過對基層醫療機構的管轄擴張實現壟斷，縣級醫院提供的專科服務幫扶逐步促使鄉鎮衛生院轉型為其下屬的專科分院，從而限制鄉鎮衛生院的全面發展。

國際上對于整合型醫療服務實施效果的研究時長至少是3～5年[17- 18]，甚至更長時間。而浙江省全面推開縣域醫共體運行時間不足2年，相關政策的落實、運行指標的結果都處于“過渡期”，依據兩年的數據尚且無法準確判斷醫共體在提升醫療服務質量及醫保控費方面的作用，而且，數據的變化涉及的原因較為復雜，不能單純的將其歸結為醫共體的實施。當前，國內現有關于醫共體效果評價的研究多數以機構為單位，今后可以探索開展以患者為中心的長期跟蹤評價研究，評價患者的健康結局指標、醫療利用、醫療質量、醫療成本[19]，更加全面的評價整合效果。

3.3 醫共體作為中國式“責任醫療組織”的未來發展路徑

醫共體在實際運行中仍面臨眾多問題，如政府財政補助尚未落實、醫共體內部治理結構不夠完善、醫保打包支付并未真正實施、基層醫療機構的全科醫生數量少、能力較差、醫療信息化建設落后等。[20]基于以上問題，我國縣域醫共體可以探索構建成中國式責任健康維護組織，該組織根本目的是在降低醫療費用的同時為患者提供連續、高效、優質、綜合的醫療服務。醫共體需轉變就醫辦醫格局，將初級衛生保健作為衛生體系發展的主導方向，以基層醫療機構為依托，充分發揮基層醫療機構全科醫生團隊職能，將居民“少生病、不生病”作為發展目標，關注慢性病管理、康復、護理、預防保健和中醫藥等服務，提高基層醫療機構全科醫生公共衛生、預防保健意識，真正實現醫防融合，讓基層醫務人員成為健康守門人、費用守門人。醫共體應由政府主導，明確各個部門職責，實行管辦分開，給予醫共體一定管理自主權。改革醫保基金管理辦法，將醫保基金打包支付給醫共體，實行“總額預付、結余獎勵”制度[21]，探索實行將醫保資金的10%作為醫務人員績效補貼，90%總額預付給醫共體的激勵制度[22]，績效發放根據醫生的醫療服務質量、服務效果及患者滿意度，實行“多勞多得、優績優酬”的內部分配機制，同時不與藥品、耗材和檢查檢驗掛鉤，如果上級醫生下派到基層單位幫扶，可以打破原有工資總額管控制度，提高醫生績效補償額度，充分激發醫生的工作積極性，上述發展路徑促使醫共體逐步發展成為一個以患者健康為中心的基于利益共享機制、分工合作的責任利益共同體。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。