中國縣級公立醫院醫保支付方式改革與醫院控費策略研究

馬元元 胡華杰 洪 妍 管曉東,2 史錄文,2

1.北京大學藥學院 北京 100191 2.北京大學醫藥管理國際研究中心 北京 100191

新醫改開展以來，全國各地在醫保支付方式改革方面都進行了積極探索。2017年6月《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)中提出要加強醫保對醫療服務供給方的引導和制約作用。[1]在醫療衛生資源有限的情況下，醫保支付方式在控制醫療費用支出方面承擔著重要角色，合理的支付方式是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。[2]根據支付時間的不同，支付方式可以分為預付制和后付制。目前，我國醫療機構的醫保支付方式以總額預付、按病種付費、按人頭付費、按床日付費和按疾病診斷相關組付費等預付制支付方式[3]和以按服務項目支付為代表的后付制以及復合支付等多種方式并存。

在醫保支付方式改革的背景下，醫療衛生機構也進行了相應的醫院控費策略的探索。通過對相關資料和實際調研情況進行分析，本研究界定的醫院控費策略包括費用控制策略、限制供應策略、質量管理策略三類。[4-6]作為醫保控費的主要落實手段，選擇科學合理的醫院控費策略對規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長、發揮醫保支付方式改革的基礎性作用有著重要意義。縣級公立醫院是縣級區域的醫療主體，主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。隨著分級診療制度的推進，縣級公立醫院將發揮更大的作用。[7]加強縣級公立醫院成本核算，采取有效的策略來控制縣級公立醫院醫保費用對保障參保人權益并提高醫療服務水平至關重要。[8]本文旨在對中國縣級公立醫院醫保支付方式和醫院控費策略的實施情況進行調查，探討支付方式與控費策略之間的關系，推進醫保支付方式改革。

1 資料與方法

為獲取樣本醫院醫保支付方式和醫院控費策略實施情況，分析二者相關性，本研究采取問卷調查與調研訪談相結合的方式，收集相關信息并對結果進行分析。

問卷調查采用方便抽樣的方法，在2016年9月—2017年6月間，向河北、湖北、湖南、陜西、云南和廣西縣級公立醫院院長等管理人員發放紙質問卷，現場回收。通過對調查員進行培訓、制作標準調查流程等方式，保證問卷調查質量。調查問卷主要包括以下信息：(1)醫院基本情況；(2)醫保支付方式；(3)醫院控費策略。

調研訪談采取2～3名調查員一組的形式對縣級公立醫院院長等管理人員進行面對面訪談，調研訪談內容主要包括：醫院采取醫保支付方式種類及其實施時間；出于控制醫保費用的目的設定醫院內部管理策略種類、實施情況及落實形式，是否對科室或醫生個人造成影響等。調查問卷和調研訪談資料回收后，對調查醫院編碼，采用Microsoft Excel 2010進行平行雙錄入，采用Stata 14.0 軟件統計樣本醫院基本情況、醫保支付方式和控費策略基本情況并分析醫保支付方式與控費策略相關性，統計學方法包括描述性統計分析和χ2檢驗。

2 研究結果

2.1 樣本醫院基本情況

共發放問卷336份，回收有效問卷247份，回收率為73.5%。樣本中二級甲等醫院占81.6%。樣本醫院實際平均開放床位數為502.0張，平均年門(急)診人次數為208 349.0人次，平均年出(入)院人次數為22 897.7人次，樣本醫院具體情況見表1。

表1 樣本醫院基本情況

2.2 醫保支付方式實施情況

研究結果顯示，按項目付費、總額預付和按病種付費是最主要的支付方式。平均每家醫院實施的支付方式數量為1.84種。研究將醫院按照是否實施預付制和是否實施復合式支付方式進行分類。實施總額預付、按病種付費、按人頭付費、按床日付費和按疾病診斷相關組付費均屬預付制支付方式。實施兩種及以上的支付方式稱為復合式支付方式。247家醫院中，實施預付制的醫院有203家(82.2%)，實施復合式支付方式的醫院有139家(56.3%)。樣本醫院的醫保支付方式的具體實施情況見表2。

表2 樣本醫院醫保支付方式實施情況

2.3 醫院控費策略實施情況

本研究樣本醫療機構采取的醫院控費策略主要包括費用控制策略、限制供應策略、質量管理策略等。

分析樣本數據得出，與費用控制策略和限制供應策略相比，更多的醫院選擇了質量管理策略。選擇質量管理策略的醫院當中，控費策略包含臨床路徑管理的有203家(82.2%)，包含處方質量公告的有166家(67.2%)，包含基于醫療質量的績效考核制度的有152家(61.5%)。樣本醫院實施醫院控費策略的具體情況見表3。

表3 樣本醫院控費策略的實施情況

2.4 醫保支付方式和醫院控費策略相關性

醫保支付方式分為預付/非預付制和復合/單一支付方式兩組。對醫院實施的醫保支付方式和醫院費用控制策略進行相關性檢驗結果顯示，實施預付和非預付制的醫院，平均每家醫院實施的控費策略數量分別為5.77種和4.66種。實施預付制的醫院相比于非預付制的醫院中，有更多選擇單病種費用設定上限、科室定額管理、藥品限制條件使用和臨床路徑管理的控費策略，且差異具有統計學意義。

實施復合/單一支付方式的醫院，平均每家醫院實施的醫院控費策略的數量分別為5.96種和5.08種。相比于實施單一支付方式的醫院，有更多實施復合式支付方式的醫院選擇單病種費用設定上限、藥品限制條件使用、醫保目錄內藥品限量使用、檢查/治療限制條件使用和臨床路徑管理等措施，且差異具有統計學意義。不同支付方式下醫院的控費策略實施情況比較與檢驗結果見表4，醫保支付方式與醫院控費策略之間的相關情況見圖1。

注：圓圈的面積越大，表明二者相關性越大圖1 醫保支付方式與醫院控費策略之間相關情況

表4 不同支付方式下醫院控費策略實施情況比較與檢驗結果

3 討論

3.1 醫院采取多種醫保支付方式并存的多元復合式支付方式

本研究發現，在醫保支付方式方面，按項目付費、總額預付和按病種付費是最主要的支付方式，82.2%的醫院實施預付制的支付方式。從全國范圍來看，有研究表明超過70%的統籌地區開展了按病種付費，與本研究結果一致[9]；同時，有56.3%的醫院實施復合式支付方式，平均每家醫院實施的支付方式的數量為1.84種，可見醫保支付方式改革呈現出復合性的趨勢。[10]《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)中提出要全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，將不同的支付方式結合有利于抵消單種方式的負面效應。[1]2019年7月，浙江省全面推行總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革。[11]

從國際經驗看，隨著嚴格控費帶來的負面效應逐漸顯現，歐美國家也開始轉向更多元化的支付方式。[12]美國的醫保支付方式有按項目付費、按病種付費、按人頭付費、可依賴的醫療組織(Accountable Care Organizations，ACO)和捆綁支付等多種支付方式。其中ACO和捆綁支付都是在按病種支付基礎上增加總量控制的復合支付方式。[13]此外，美國老年醫療保險對醫院采取按病種支付，對初級保健服務采取按人頭支付[14]；加拿大對醫院按總額預算制進行補償，對初級保健醫生則是根據服務項目支付其費用；德國則對醫院實行按服務項目、按人頭付費與按病種付費相結合的方式。[15]

3.2 質量管理策略是主要的醫院控費策略

本研究表明，在醫院控費策略方面，92.7%的醫院實施了質量管理策略，其中臨床路徑管理是最主要的方式。2015年，國務院辦公廳頒發了《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛體改發〔2015〕89號)，提出了控制公立醫院醫療費用的重點任務。[16]現有研究數據顯示，公立醫院醫療收入的70%來自醫保基金，因此，強化醫保基金收支預算管理、建立多病種復合付費方式、加快臨床路徑管理是控制醫院費用增長的重要策略。[17]

同時，質量管理策略在一定程度上會規范醫生對患者的治療手段和用藥選擇[18]，將醫療質量評價和現有醫保結算支付方式相結合，改變單純以服務量、次均費用等作為結算依據的支付方式，會在節約醫保基金的基礎上促進醫療質量提升。[19]

3.3 DRGs支付方式與醫院控費策略的相關性均較弱

從圖1表達的結果來看，DRGs支付方式與所有醫院控費策略均沒有顯示出較強的相關性。DRGs是根據疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度以及資源消耗的不同將疾病分成若干組, 以組為單位分別定價、打包支付的一種付費方式。[20,21]DRGs從治療路徑和醫療資源消耗程度等多方面、多環節控制醫療費用，在中國處于試點階段，相關配套醫院控費策略尚在探索中[21]，這可能是導致兩者之間相關性較弱的重要原因。

3.4 醫保支付方式與醫院控費相關性分析

在醫保控費方面，預付制面臨更大的控費壓力，在此壓力下促使其采取多種措施控制費用避免超支風險。在醫院控費策略中，預付制組采取單病種費用設定上限、科室定額管理、藥品限制條件使用和臨床路徑管理等策略的醫院數量明顯多于非預付制組，其他醫院控費策略使用數量沒有明顯差異。因而，與未實施預付制的醫院相比，實施預付制的醫院采取的醫院控費策略更多。

相比于實施單一支付方式的醫院，實施復合式支付方式的醫院采取的控費策略的數量更多，例如單病種費用設定上限、藥品限制條件使用、醫保目錄內藥品限制條件使用、檢查/治療限制條件使用和臨床路徑管理等策略。復合式支付方式從多種支付方式入手，從多個環節控制費用，因而也具有更多的醫院控費策略，但不同支付方式下不同醫院控費策略控費效果的差異有待進一步研究。

3.5 創新和局限

本研究首次從不同醫保支付方式與醫院控費策略的關聯性角度進行研究，有一定的創新性。但由于本研究涉及的樣本醫院數量局限，獲取醫院研究期內相關數據存在一定難度。研究涉及省份較多，不同省份對醫療機構的醫保控費管理與衛生行政管理規定各有不同，所以很難對不同支付方式下不同醫院控費策略之間的控費效果差異作出詳細闡述。

4 結語

目前，中國縣級公立醫院醫保支付方式以預付制為主，其他多種方式并存。由于醫保控費壓力和預付制支付方式的特征，實行預付制的醫院擁有更多的醫院控費策略，避免費用超支。不同的支付方式，有其匹配的、高度相關的醫院控費策略，當醫院實行復合式支付方式時，往往也會兼顧不同的控費策略以更好的控制風險。在制定支付方式相關政策時，應及時配套合理的醫院控費策略，降低醫院費用超支風險。

從研究結果來看，臨床路徑管理已成為醫院控費策略的重要措施。建議制定并推行臨床治療指南和明確的臨床路徑，以達到調整醫療費用結構，控制醫院費用增長的目的。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。