醫(yī)保DRGs與公立醫(yī)院管理的價值協(xié)同機(jī)制探析

高紅霞 李云蕭 張 研 陳迎春 劉洋基 王輝珠 司 華

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030 3.甘肅省會寧縣人民醫(yī)院 甘肅白銀 730700

價值共創(chuàng)(Value Co-creation)理論由21世紀(jì)初管理大師C.K.Prahalad提出，他認(rèn)為企業(yè)未來的競爭將依賴于一種新的價值創(chuàng)造方法——即以個體為中心，由消費(fèi)者與企業(yè)共同創(chuàng)造價值。[1]在健康服務(wù)聯(lián)結(jié)網(wǎng)絡(luò)中，政府、健康服務(wù)提供方(如醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)等)和醫(yī)保是三大服務(wù)主體，其最終的價值目標(biāo)是全民健康。當(dāng)前政府、醫(yī)院與醫(yī)保之間需要實現(xiàn)健康的價值共創(chuàng)。為此，醫(yī)保通過付費(fèi)方式改革，在部分地區(qū)試點(diǎn)推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(Diagnosis Related Groups，DRGs)，積極參與健康服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管，追求“價值醫(yī)保”，完成從健康服務(wù)購買者到積極參與者的轉(zhuǎn)變。參照手術(shù)操作、患者年齡與性別、出院轉(zhuǎn)歸等情況，匯總患者疾病的嚴(yán)重和復(fù)雜程度，對病例進(jìn)行分類組合，將相似的病人歸到同一診斷相關(guān)組內(nèi)，根據(jù)組別確定償付標(biāo)準(zhǔn)的一種付費(fèi)方式。[2- 4]DRGs改革使得醫(yī)院、醫(yī)保及其他相關(guān)主體有了更加密切的聯(lián)結(jié)，但在此背景下改革是否導(dǎo)致醫(yī)院個體價值的受損，能否在改革中實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保的價值共創(chuàng)是值得進(jìn)一步探討的問題。

H縣醫(yī)院為H縣唯一的綜合性二級甲等醫(yī)院，承擔(dān)該縣基本醫(yī)療、預(yù)防保健、急救等任務(wù)。醫(yī)院于2017年9月啟動DRGs付費(fèi)方式改革工作，采用北京臨床5版分組器，完成了HIS系統(tǒng)與DRGs付費(fèi)分組器的對接。DRGs付費(fèi)信息系統(tǒng)集DRGs分組、結(jié)算、統(tǒng)計功能為一體，實現(xiàn)了醫(yī)院付費(fèi)方式改革、病案質(zhì)量管理和臨床路徑信息化。本文擬以該醫(yī)院為案例，借助價值共創(chuàng)理論，通過H醫(yī)院的改革過程與成效分析，試圖從理論和實證的角度去分析并嘗試構(gòu)建DRGs與醫(yī)院管理的價值協(xié)同理論模型，闡釋DRGs推動醫(yī)院價值共創(chuàng)的協(xié)同發(fā)展機(jī)制，為今后深化DRGs付費(fèi)方式改革與實踐提供依據(jù)與借鑒。

1 資料與方法

研究以H醫(yī)院為樣本點(diǎn)，首先對醫(yī)院的管理文件進(jìn)行梳理，理清DRGs與醫(yī)院內(nèi)部管理改革的邏輯關(guān)系；隨后運(yùn)用SPSS22.0軟件，描述性分析DRGs改革對醫(yī)療費(fèi)用、員工績效等的影響；最后試圖從理論上構(gòu)建DRGs與公立醫(yī)院價值共創(chuàng)的協(xié)同理論機(jī)制。數(shù)據(jù)收集主要包括改革前后的醫(yī)院管理文件、2017年9月—2018年12月間醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)，包括DRGs分組、臨床路徑、藥占比、設(shè)備使用、財務(wù)收支以及人力資源管理等內(nèi)容。采用SPSS 22.0和 Microsoft Excel 2019對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

DRGs付費(fèi)方式改革的費(fèi)用控制效果分析以2018年醫(yī)院占比前五位疾病作為目標(biāo)病種，比較改革前后疾病次均費(fèi)用、發(fā)生率的變化。目標(biāo)病種分別是陰道分娩、輕度腦缺血性疾病(無合并癥并發(fā)癥)、腰背疾患、小兒支氣管炎、慢性胃炎、十二指腸炎(無合并癥并發(fā)癥)(表1)。

表1 H醫(yī)院2018年DRGs代表疾病發(fā)生情況

2 H醫(yī)院DRGs改革與醫(yī)院管理價值共創(chuàng)的具體措施

醫(yī)院DRGs改革不是單純付費(fèi)方式改革，是協(xié)同臨床路徑、病案管理、信息系統(tǒng)等全方位的醫(yī)院管理綜合改革。[5]在DRGs改革和醫(yī)院管理協(xié)同理念引導(dǎo)下，試點(diǎn)醫(yī)院以綜合信息監(jiān)測為切入點(diǎn)，在集約化信息管理系統(tǒng)的支持下，設(shè)計出了DRGs和醫(yī)院管理價值共創(chuàng)的綜合管理系統(tǒng)環(huán)。

2.1 集約化信息管理平臺

完善的信息系統(tǒng)和基線數(shù)據(jù)對DRGs的開展至關(guān)重要[6]，部門間相互配合以確保信息的準(zhǔn)確完整和有效對接[7]。試點(diǎn)醫(yī)院通過信息化建設(shè)實現(xiàn)了信息管理集約化，集DRGs分組、結(jié)算、統(tǒng)計功能為一體，并執(zhí)行病案質(zhì)量管理和臨床路徑信息化。

2.2 完善醫(yī)院內(nèi)部管理

第一，構(gòu)建“1+12”醫(yī)院綜合監(jiān)測體系。DRGs改革有12個行政職能部門參與，涵蓋DRGs管理辦公室、質(zhì)控部、病案室、醫(yī)務(wù)部等。綜合監(jiān)測體系從三級指標(biāo)、三個層面(醫(yī)院、科室、主管醫(yī)師)，以月為單位進(jìn)行全院綜合評價，包括醫(yī)院運(yùn)營(DRGs入組率、DRGs付費(fèi)離群值、費(fèi)用控制、業(yè)務(wù)量、手術(shù)量)、醫(yī)院管理(病案首頁填寫、醫(yī)療核心制度執(zhí)行、護(hù)理核心制度、臨床路徑、合理用藥、大型醫(yī)療設(shè)備與成本控制、感染控制和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測)和醫(yī)院服務(wù)(惠民服務(wù)、投訴和滿意度調(diào)查)三項一級指標(biāo)、15項二級指標(biāo)、82項三級指標(biāo)。第二，開展病例“四合理”考評。每月對DRGs付費(fèi)盈虧較大、變異系數(shù)>1和離群病例進(jìn)行專項考評，重點(diǎn)是“合理用藥、合理檢查、合理診療、合理收費(fèi)”的考評。第三，規(guī)范臨床路徑管理。試點(diǎn)醫(yī)院建立院科兩級管理制度，嚴(yán)格對改變路徑的變異病例的管理。第四，強(qiáng)化病案書寫及編碼培訓(xùn)。醫(yī)院成立了病案首頁質(zhì)量管理品管圈，質(zhì)控部和醫(yī)務(wù)部分別對出科病例進(jìn)行二級質(zhì)控和終末質(zhì)控，醫(yī)院從單純的病歷保存提升至病歷質(zhì)量管理，實現(xiàn)三級質(zhì)控。

2.3 工分制績效考核

DRGs是醫(yī)療服務(wù)績效評價的重要參考，評價和肯定醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。[8]試點(diǎn)醫(yī)院融合綜合監(jiān)測評價與“四合理”考評結(jié)果到個體，推行工分化績效考核。醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、行政職能部門根據(jù)科室特征，實行不同特征的計分方法。醫(yī)院運(yùn)營管理部根據(jù)DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、資源消耗程度進(jìn)行成本核算按全院、科室、個人三個層次細(xì)化績效考核結(jié)果。

3 價值共創(chuàng)的效果:實證分析

DRGs付費(fèi)方式改革帶動了醫(yī)院管理多項指標(biāo)的提升，重點(diǎn)從管理改善和醫(yī)療費(fèi)用兩個方面進(jìn)行分析。

3.1 管理改善

3.1.1 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為

2017年9月—2018年12月，H醫(yī)院臨床路徑人次覆蓋率由45.30%上升到了60.74%、藥占比從22.72%下降至18.32%；非合規(guī)費(fèi)用從2017年平均1.5萬下降至2018年底的5 000元左右(表2)。

表2 H醫(yī)院2017年9月—2018年12月運(yùn)營管理情況

3.1.2 醫(yī)院業(yè)務(wù)量變化

改革的16個月期間，H醫(yī)院住院人次增長16.28%、三四級手術(shù)占比增長1.40%、疑難危重病例占比增長0.59%、患者住院實際補(bǔ)償比提高3%。 2018年共開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)48項，手術(shù)臺次較上年同期增長13.78%。醫(yī)院月度數(shù)據(jù)顯示，次均住院費(fèi)用由2017年9月的3 999.66元下降至2018年6月3 579.07元，服務(wù)價格調(diào)整后次均住院費(fèi)用逐月回升(2018年7月H醫(yī)院所在市上調(diào)了診察、護(hù)理、手術(shù)、治療等價格)，2018年12月提升至4 295.94元(表2)。

醫(yī)院服務(wù)變化帶動績效提升，2018年全院績效提升20%以上，工分化績效實施以來醫(yī)務(wù)人員人均績效工資由工分化運(yùn)行前的1 971元提高到運(yùn)行后的2 428元，增長23.19%，其中醫(yī)療、護(hù)理等主要部門增長38.89%與30.70%。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用

3.2.1 代表性疾病發(fā)病的季節(jié)分布

2016年以來H醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量總體呈上升趨勢，前5位的疾病發(fā)生占比基本穩(wěn)定。從2016年第四季度至2018年第四季度，輕度腦缺血性疾病、無合并癥并發(fā)癥(BR35)與陰道分娩(OR19)發(fā)生量呈波動型上升；腰背疾患(IU29)和慢性胃炎、十二指腸炎，無合并癥并發(fā)癥(GT35)持續(xù)緩慢上升；小兒支氣管炎(EW39)呈現(xiàn)季節(jié)性波動變化，從第一季度到第三季度持續(xù)下降，第四季度快速上升。醫(yī)院在疾病結(jié)構(gòu)調(diào)整方面風(fēng)險不高，具體疾病季節(jié)分布見圖1。

3.2.2 代表性疾病次均費(fèi)用變化情況

2017年9月以來，代表性疾病次均費(fèi)用持續(xù)下降，2018年第三季度下降至最低點(diǎn)，2018年7月后出現(xiàn)了次均費(fèi)用回升現(xiàn)象，是由所在市醫(yī)療服務(wù)價格政策調(diào)整所致。由代表性疾病次均費(fèi)用變化情況來看，H縣的DRGs付費(fèi)方式改革抑制了醫(yī)療費(fèi)用的無序增長，降低了醫(yī)院不合理消耗(表3)。

圖1 H醫(yī)院代表性疾病季度診療數(shù)量變化

表3 2016年7月——2018年12月H醫(yī)院 DRGs代表疾病次均住院費(fèi)用/元

4 機(jī)制解釋：協(xié)同發(fā)展模型構(gòu)建

伴隨著DRGs付費(fèi)方式改革，試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理的成效顯著，其效果的改善與DRGs改革有密切聯(lián)系。醫(yī)院內(nèi)各項運(yùn)營指標(biāo)優(yōu)化明顯，患者的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)、次均費(fèi)用和自費(fèi)藥品占比呈降低趨勢；同時醫(yī)院內(nèi)部管理得到提升，表現(xiàn)在信息系統(tǒng)逐漸完善、臨床科室和醫(yī)師診療行為規(guī)范、患者和員工的滿意度等方面，呈現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三贏的良好局面。H醫(yī)院DRGs改革舉措較好地遵循和運(yùn)用了價值共創(chuàng)和協(xié)同發(fā)展理念。本研究以質(zhì)量、效率和成本為中心對DRGs對醫(yī)院內(nèi)部管理的促進(jìn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，構(gòu)建協(xié)同發(fā)展機(jī)制(圖2)。

圖2 試點(diǎn)醫(yī)院DRGs付費(fèi)和醫(yī)院管理的協(xié)同發(fā)展模型

4.1 模型解釋

H醫(yī)院以工分制績效管理為抓手，聯(lián)結(jié)臨床路徑管理、“1+12”綜合檢測、DRGs指標(biāo)、病案質(zhì)量管理、“四合理”考評管理構(gòu)建了協(xié)同管理系統(tǒng)環(huán)。在集約化信息管理平臺支持下，以綜合監(jiān)測指標(biāo)為切入點(diǎn)，不僅為DRGs指標(biāo)提供重要的信息支持，也促動了病案質(zhì)量管理、臨床路徑管理、“四合理”考評管理的PDCA循環(huán)，可以實現(xiàn)醫(yī)院各項管理指標(biāo)的時時監(jiān)測和長期跟蹤。病例“四合理”考評，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化；DRGs付費(fèi)和臨床路徑具有節(jié)約成本的共同目標(biāo)，能提升醫(yī)院實行臨床路徑的積極性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化[9]；病例首頁填寫是DRGs的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源[10]，DRGs客觀上也強(qiáng)化病案質(zhì)量管理，促進(jìn)病歷書寫規(guī)范化。工分制績效考核避免了工作數(shù)量激勵傾向，實現(xiàn)了基于價值的薪酬設(shè)計，以DRGs為基礎(chǔ)的績效評價，可以與原有的收支結(jié)余完全脫鉤，壓縮平均住院日以及降低病人住院費(fèi)用，讓診療行為更加合理，最終實現(xiàn)質(zhì)量、效率和成本的醫(yī)院管理目標(biāo)。[11]

4.2 模型原理分析

4.2.1 價值共識：全面健康

政府、健康服務(wù)提供方(如醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)等)、醫(yī)保和居民在實現(xiàn)健康價值過程中，不同主體的角色與發(fā)揮的功用存在差異，彼此間可能是互補(bǔ)(醫(yī)保與需方)、約束(醫(yī)保與醫(yī)生)，也可能是強(qiáng)勢的決定關(guān)系(醫(yī)生與患者)。在公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價值實現(xiàn)中，核心參與者包括醫(yī)生、醫(yī)保部門、衛(wèi)生政策制定者和患者。[12]而在以醫(yī)保為主體的價值網(wǎng)絡(luò)中，醫(yī)院、醫(yī)生和患者則成為核心參與者。醫(yī)院和醫(yī)生的價值目標(biāo)一致，在服務(wù)規(guī)范下追求更多的業(yè)務(wù)盈余；醫(yī)保部門更關(guān)注基金受益與安全；政策制定者希望通過權(quán)衡醫(yī)院與醫(yī)保部門的關(guān)系，代理患者獲取更多優(yōu)質(zhì)必需的健康服務(wù)。但在健康價值網(wǎng)絡(luò)和價值共創(chuàng)理念引導(dǎo)下，各主體具有共同價值目標(biāo)即全民健康。政府、醫(yī)保部門、醫(yī)院既服務(wù)于全民健康，最終也將受益于全民健康。因此，在健康價值網(wǎng)絡(luò)中各個主體需要多維度權(quán)衡利益沖突以及內(nèi)部發(fā)展系統(tǒng)，尋求協(xié)同發(fā)展模式，實現(xiàn)價值共創(chuàng)。相反，如果主體間彼此價值目標(biāo)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致不合理入院、醫(yī)院騙保等行為。

4.2.2 DRGs付費(fèi)方式改革的初衷是改變醫(yī)院和醫(yī)生行為

DRGs的初衷不是控費(fèi)，而是建立一種機(jī)制改變醫(yī)院的收益模式，從以往“三多”(多檢查、多檢驗、多藥品)的收入導(dǎo)向轉(zhuǎn)向技術(shù)性勞務(wù)收入，其靶點(diǎn)在于醫(yī)生通過勞力投入提高服務(wù)有效性、降低成本，創(chuàng)造結(jié)余，而核定的結(jié)余醫(yī)院全部留用，這樣的分配機(jī)制遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于以往通過“三多”服務(wù)的收益分?jǐn)偅龑?dǎo)醫(yī)生主動轉(zhuǎn)變服務(wù)供給策略，如選擇合理的臨床路徑、減少資源消耗等，追求治療效果和成本之間的平衡[13]，創(chuàng)造醫(yī)院利益空間。

4.2.3 DRGs與公立醫(yī)院共同關(guān)注：效率、質(zhì)量和成本

DRGs的原理是執(zhí)行病例分類管理，要求明確的疾病組內(nèi)同質(zhì)性以及明顯的組間差異性，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，從服務(wù)結(jié)果上規(guī)范診療工作，在相同的臨床醫(yī)療效果基礎(chǔ)上削減不必要的醫(yī)療服務(wù)。DRGs的疾病分組的聚類性特征為降低成本打下基礎(chǔ)。[14]DRGs 建立的動態(tài)價格調(diào)整機(jī)制和服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，客觀上促使醫(yī)院增強(qiáng)成本管理的意識，主動加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的成本核算與控制。[15]因此，醫(yī)院實行DRGs改革有三個調(diào)整目標(biāo)：提升效率、維持質(zhì)量和降低成本，即保證服務(wù)質(zhì)量前提下控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源消耗，從而降低醫(yī)院成本，實現(xiàn)醫(yī)院收入盈余和患者的費(fèi)用支出下降。[16]其導(dǎo)向目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展追求的目標(biāo)一致，國家改革政策的支撐更有助于推動醫(yī)院走向技術(shù)集約、服務(wù)至上、兼顧公益的核心模式，有助于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

5 結(jié)語

H醫(yī)院試點(diǎn)實踐證明DRGs能夠促進(jìn)醫(yī)院綜合管理改革，提高醫(yī)院的效率、質(zhì)量和員工的成本意識，為我國縣級公立醫(yī)院DRGs改革提供有益借鑒。但該醫(yī)院DRGs付費(fèi)方式改革仍有幾點(diǎn)不足，如當(dāng)前的DRGs仍停留在學(xué)習(xí)執(zhí)行階段，DRGs縱橫比較的作用尚未發(fā)揮；醫(yī)保對DRGs改革中的價格與分組調(diào)整的反應(yīng)不及時；盡管DRGs改革促進(jìn)了病案質(zhì)量，但縣級醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理基礎(chǔ)較差，導(dǎo)致CV≥1的病例較多。從醫(yī)生行為看，醫(yī)生對DRGs的認(rèn)知與理解也有不足，部分人員仍停留在強(qiáng)化病歷質(zhì)量的書寫以及用藥、器械的控制層面上。這些問題需要得到解決，以推動醫(yī)保與醫(yī)院間的價值共享與共創(chuàng)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。