論新時代醫療保險公法人治理體制的創新
——基于多中心治理理論

李 珍 王怡歡 楊 帆

中國人民大學公共管理學院 健康保障研究中心 北京 100872

德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家，通過政府治理與社會治理的良性結合，實現了公平和效率兼而有之。縱觀我國現行的基本醫療保險運行機制，盡管參照德國社會醫療保險的風險共濟原則建立起了社會統籌與個人賬戶相結合的基本醫療保險制度，但卻采取了截然不同的“強政府”治理模式[1]，衍生出了基本醫療保險基金所有權與管理權分離，醫療保險決策的民主性、包容性及透明性不足等問題。基本醫療保險是成員組成的共同體，它應該是公法上的社團法人組織。醫療保險基金是成員的共有財產，社團法人擁有基金的所有權和管理權。我國醫療保險運行機制的現狀是：成員遠離醫保基金的所有權，政府管理者和公眾都誤認為醫療保險基金產權是政府的，所有兜底的責任也是政府的，模糊了政府和醫療保險的責任邊界，醫保政策改革只能“做加法”不能“做減法”。隨著社會經濟的高速發展，人民對醫療服務的剛性需求只增不減，政府必須厘清與醫療保險的責任，才能構建權責清晰、可持續的醫療保險制度。

自新公共管理理論問世以來，學者們開始探究政府與市場之間的關系，陷入了政府與市場在社會公共事務管理中非A即B的二維模式，改革趨勢不是偏向行政化就是偏向市場化。多中心治理理論的創建打破了上述固化思維，引入社會作為“第三個中心”[2]，探討政府、市場與社會之間的責任分擔。在社會治理的和政府“放、管、服”改革的推進過程中，作為社會公共事務治理的主體，政府和市場不是一個非A即B的關系，還需意識到社會的存在。為此，黨的十八屆三中全會《公報》和十九大報告相繼提出要“處理好政府和市場、政府和社會的關系”[3]與“打造新時代共建共治共享的社會治理格局”[4]，突出強調“社會”的地位。政府、市場與社會都不是唯一的公共事務治理主體，只有正確處理政府、市場和社會的關系、實現三者間的互動、協作，才能真正實現國家治理體系和能力的現代化。因此，本文立足于新時代背景，基于多中心治理理論分析現行醫療保險運行機制的老問題與新挑戰，并提出創新醫療保險公法人治理體制，完善中國特色醫療保險治理體系，對構建權責清晰、保障適度、可持續發展的醫療保險制度，促進政府、市場與社會之間的協同與配合，最終實現國家治理體系和治理能力的現代化具有重要的理論價值與實踐意義。

1 文獻研究

黨在十八直至十九大以來反復強調創新社會治理、提升國家治理能力。“治理”是為協調不同或沖突利益而采取了一系列行為活動的總稱。[5]為打破政府或市場解決社會公共事務的固化思維，奧斯特羅姆夫婦在新公共管理理論的基礎上引入社會作為“第三個中心”，創新提出了政府、市場、社會共同參與社會公共事務的多中心治理理論。[2]當前，在國家推進治理體系和治理能力現代化的背景下，城市治理、環境治理等諸多領域已經率先實施治理體制的變革，并取得了可觀成效。醫療保險政策作為社會政策的“珠穆朗瑪峰”，其治理體制的改革也引發了學界的廣泛關注與討論。目前的研究主要側重三個方面：一是關于醫療保險治理主體多元化的探討；二是關于醫療保險經辦市場化的探討；三是關于醫療保險經辦法人化的探討。

1.1 醫療保險治理主體多元化

中國目前的社會保險治理領域存在著政府責任負擔重和政府決策混亂并存的問題。鄭功成提出成立由政府、雇主代表、勞工代表和專家組成的社會保險自治管理委員會模式。[6]李珍、趙青通過比較中德兩國醫療保險治理體制，建議借鑒德國經驗建立一個不同利益主體地位均衡的醫療保險社會治理體系在此體系中政府只負責監督，不負責具體的管理事務。[1]王東進認為實現醫保治理體系和治理能力的現代化，要從單一的管理主體的“管制”轉變為多元主體的“共治”。[7]伴隨著醫療保障局的成立，醫療保險治理過程要求多元利益相關群體(政府、市場、社會、公眾)的共同參與，實現利益均衡，使各方都能共享社會醫療保險的制度價值，共享醫療技術和服務發展的時代成果。[8]

1.2 醫療保險經辦市場化

20世紀90年代以來，國內學界受西方新公共管理理論思潮的影響，開始重新認識和界定政府的職能，并探尋市場化的道路。在我國基本醫療保險制度領域，鑒于基本醫保經辦機構動力不足和能力缺乏的問題，學界開始向市場化傾斜，尋求出路，呼吁經辦體制進行市場化改革，管辦分開。具體改革思路如下。

一是在現有體制下，增加人員與經費。[9]但此舉在政府職能轉換背景下很難實現，尤其是參公管理制度下提高高階管理人員的薪水是不可能的，應該有的對工作人員的激勵約束機制與行政管理體制不兼容。早在20世紀 90 年代，政府曾經從基本保險費中提取管理費給事業單位，事業單位經辦相關事務，這些機構薪水福利向保險業看齊，結果引起混亂，之后才有了目前的財政支出維系的經辦管理體制。

二是在現有體制下，從醫保基金提取管理費，購買商業保險經辦服務。[10,11]從理論上來講，這種模式本質上還是“花別的人辦別人的事”，無法解決醫保經辦的主體動力不足的問題。以我國臺灣省為例，臺灣省1995 年實施全民健康保險計劃，建立國有企業性質的健康保險局，薪水福利向國有銀行看齊，引起爭議，幾年后改名為健康保險署，屬于公務行政單位，具有保險人地位，由財政撥款維系，高階人員薪水低于市場，低階人員薪水高于市場。此舉導致人力資源錯配，高階人員流出。目前臺灣正在檢視該制度。

因此，醫療保險經辦市場化改革路徑在理論與實踐層面都行不通，上述改革思路和案例的根本問題是基金所有權和管理權不在成員共同體，本應所有人行使的管理權由政府代為行使，引起管理體制運行不順，才是導致醫保經辦能力和動力不足問題的根本原因。

1.3 醫療保險經辦法人化

目前，學界通過對醫療保險經辦法人化的充分探討，在經辦法人化方面達成一定共識。鄭秉文從社保經辦機構的定性角度分析，認為應實行法人化治理。[12]胡川寧和孫淑云，郎杰燕基于法律角度深刻探討了社會保險經辦機構的性質及法律定位，認為社會保險經辦機構應被賦予法人地位。[13,14]建立法人化的醫療保險經辦制度不僅是“去行政化”，而是政府對醫保經辦機構讓利放權，使醫保經辦機構實現真正的獨立。[15]因此，法人化的醫療保險經辦機構核心內涵是使決策、執行、監管職能相互平衡與制衡，政府承擔決策制定、舉辦、監管職能，賦予執行機構更大的自主權利。[16]另外，鑒于各地社會保險事業的發展水平不一，有學者建議先開展法人化改革試點，再將成功的經驗推廣至全國。[17]

綜上所述，已有文獻重點探討了我國醫療保險治理主體多元化和醫療保險經辦的改革道路，并就治理主體多元化和經辦法人化改革達成了一定共識。然而，仍存在以下共性不足：一是缺乏對醫療保險法人治理體制“如何治理”的制度內容探討；二是集中于借鑒德國的醫保治理體制改革我國的醫保經辦制度，缺乏對構建本土化醫療保險法人治理體制框架的深入探討。因此，本文在中國特色社會主義邁入新時代的背景下，從多元治理理論的角度檢視現行的醫療保險運行機制，重點厘清政府的責任邊界，提出創新醫療保險公法人治理體制，明確 “誰治理”及“如何治理”兩個基本問題，不僅有利于基本醫保制度的可持續發展，而且符合十九大提出的“共建共治共享的社會治理格局”理念。

2 現行的醫療保險運行機制：老問題與新挑戰

中國的基本醫療保險制度自建立以來，制度的覆蓋范圍、資金籌集、經辦水平和待遇給付水平均有了長足的發展，為改善中國人民的健康狀況做出了突出貢獻。然而在現行的醫療保險運行機制下，由于基本醫保基金所有權與管理權的分離，出現了一系列問題，且在新時代背景下將面臨更多困難與挑戰。

2.1 目前存在的老問題

我國現行的醫療保險運行機制，由于醫療保險基金所有權和管理權分離、改革只能“做加法”不能“做減法”，其他相關利益主體缺位、改革無法滿足多方訴求，醫保經辦主體缺乏動力和能力等嚴峻問題。

2.1.1 醫保基金所有權與管理權分離，改革只能“做加法”不能“做減法”

基本醫療保險基金所有權和管理權的分離造成了政府責任的幻覺。醫療保險基金的產權應該屬于成員共同所有，自求平衡，但由于政府一手操辦，政府管理者和公眾都認為醫療保險基金產權是政府的，所有兜底的責任也是政府的。我國實施社會保險預算管理，具體采用的是復式預算管理，醫療保險基金預算與政府一般預算的邊界是清楚的。由于決策與經辦基金都只與政府有關，這種錯位使人產生錯覺，模糊了政府和醫療保險的責任邊界。這種情況可能產生兩種負面的影響：一是政府官員傾向于擴展醫療保險福利；二是被保人反對任何福利調整的改革，一些必要的改革選項被撂置和延誤。比如，政府增加醫保目錄的“做加法”決策得到了公眾的普遍支持，卻未考慮到對醫保基金帶來的沉重負擔；而三明醫改打破舊制，控制藥品目錄的“做減法”改革措施，盡管成效顯著，節省了6 000多萬元藥費，卻難以得到公眾支持。

2.1.2 其他相關利益主體缺位，改革無法滿足多方訴求

我國基本醫療保險領域的責任和利益主體是多元的，包括雇主、參保人、醫療服務供方、需方、醫保支付方等主體。然而，現行的醫療保險運行機制的決策環節中其他相關利益主體是“缺位”的。改革是由政府單一的自上而下的決策產生的，雇主和雇員這兩個最重要的責任主體未能有效參與醫療保險決策。縱觀2018年社會保險“費”改“稅”的政策變遷歷程，企業作為社會保險費的最大“埋單人”，卻在政策改革中沒有任何話語權，不能參與政策的制定，只能履行執行的任務。當政策改革帶來的負擔難以承受時，唯有采取紛紛宣布裁員、倒閉的措施來向政府施加壓力，迫使政府暫停改革。職工醫保，作為我國基本醫療保險制度的重要組成部分，是在經典就業關系下形成的與就業相關聯的俾斯麥模式，最后的埋單人不是政府，而是作為雇主代表的企業，企業在盡繳納保費義務的同時，有權利參與醫療保險政策制定的過程，表達他們的利益訴求。對于政府而言，各方利益主體共同參與決策，在談判和協商的過程中將沖突與矛盾內化，對醫療保險政策最后的推行與全面實施是十分有利的，顯著減少了阻礙因素。

2.1.3 醫保經辦主體缺乏動力和能力

從職工醫保改革開始，我國以政事分開為原則建立了醫保經辦機構，脫胎于舊有職工或公費醫療的管理機構，發展成為隸屬于醫療保險行政機構的參公管理單位，經費由財政安排，工作人員是政府的雇員而非醫保基金的雇員，醫療保險管理費用與業務績效不掛鉤，經辦機構無法依據民眾需求及時調整人力、物力、財力配備。加之薪酬體系僵化，經辦機構難以招收和留住專業化經辦人才。其結果是，經辦隊伍人員和投入不足，系統更新緩慢，管理相對粗放，專業化、規范化程度亟待改善。

2.2 新時代背景下的新挑戰

目前，我國基本醫療保障體系由城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險構成。城鎮職工醫保實行強制性參保，包括城鎮內單位職工與退休人員，繳費來源為用人單位(6%)和職工個人(2%)，企業繳費的2/3進入社會統籌賬戶，1/3進入個人賬戶，個人繳費進入個人賬戶，退休人員不繳納保費。城鄉居民醫保于2016年建立，由原新農合與城鎮居民醫療保險兩個制度合并成立，實行非強制性參保，繳費來源于政府補貼和個人繳費，基金結構以統籌基金為主，不設個人賬戶。隨著中國經濟的高速發展與社會保障制度的日趨完善，基本醫療保障制度實現了從“極少數人享有”到“人人享有”全覆蓋目標，為“健康中國”戰略的實施奠定了堅實的基礎。然而，從全民統一醫療保障制度的長期目標來看，現行的基本醫保制度面臨著職工醫保個人賬戶存在制度性缺陷，居民醫保籌資機制不完善，兩種制度發展不平衡、不充分的嚴峻挑戰，迫切需要改革。但是，任何一項改革一定會改變現有的利益格局，遭受利益受損方的強烈抗議，尤其是政府完全代理基本醫療保險的決策權與行政權機制下，許多改革將因公眾的反對而被束之高閣，從而與全民統一醫保制度的道路背馳而行。

2.2.1 取消職工醫保的個人賬戶被提上改革日程

目前，取消職工醫保的個人賬戶不僅成為學界共識[18-20]，醫保局也已經出臺了關于居民醫保個人賬戶的改革意見，逐步取消個人賬戶已是大勢所趨。然而，盡管職工醫保的個人賬戶存在制度性缺陷，改革已經被提上日程，但是取消個人賬戶的改革一定會觸動現有的利益格局，使包括退休職工和少數年輕職工在內的部分被保人的利益受損而遭到反對，迫使改革受阻并將矛頭指向政府。

2.2.2 居民醫保籌資機制亟待調整

我國的居民醫保憑借著社會經濟的快速增長迎來了制度發展的繁榮期，政府為提高城鄉居民的健康水平逐年增加了財政對居民醫保基金補貼，致使制度內部衍生了政府責任補貼與個人繳費責任不平衡，整體籌資水平較低且無穩定的籌資增長機制的問題(表1)。而且，人民對醫療服務的需求是具有剛性的，會隨著收入的提高而增加。因此，在我國經濟發展和政府財政收入雙雙步入“新常態”發展模式的背景下，政府補貼的增長速度必定會低于居民醫保參保人的需求和預期，必須建立穩定的籌資增長機制，解決居民醫療保障不充分問題。然而，在醫療保險基金所有權和管理權分離造成政府責任幻覺的情況下，公共財政與醫保基金之間的界限越來越模糊，財政投入缺乏退出機制，強制性提高繳費水平必然會遭到大部分人的反對，改革將難以推進。

表1 2014—2019年城鄉居民醫保人均籌資和財政補貼標準變化情況

2.2.3 職工醫保與居民醫保的融合發展

以黨的十九大精神作為指南來檢視：我國基本醫療保障體系的主要矛盾是居民醫療保險與職工醫療保險發展的不平衡和居民醫療保險提供的保障不充分的問題。在全民統一醫療保險制度的背景下，學者們雖對如何實現“全民醫保”的具體主張不同，但對實現”全民醫保“的目標已達成共識。無論是選擇職工醫保和居民醫保直接整合路徑還是漸進融合路徑，在職工醫保與居民醫保人均投資水平差距較大的現狀下，居民醫保的參保人群的繳費率都將會有大幅提升。因而不愿提高繳費率的參保人將會成為改革的反對方，政府成為詬病對象，改革可能因輿論反對而放緩步伐。

圖1 2003—2018基本醫療保險人均投資

2.2.4 新時代對醫保經辦機構的高要求

在新時代背景下，國家醫保局的成立為醫療保障制度可持續發展提供了制度性保障。國家醫保局被賦予了協調多層次醫療保障不同主體功能定位的責任；國家醫保局整合了分散在不同部門的基本醫療保險的管理職能并被賦予了戰略購買者角色和助推三醫聯動的職能，迫使醫保經辦機構必須是與其談判對象地位平等的法人組織，并具有內生的動力和能力代表參保人與醫療服務供方就服務的價格、質量及數量進行談判和博弈。

綜合上述討論，在現行的醫療保險運行機制下，由于基本醫保基金所有權與管理權分離、醫療保險決策的民主性、包容性及透明性不足等問題導致醫保政策改革舉步維艱、只能“做加法”不能“做減法”，迫使醫保基金的可持續性面臨挑戰。因此，只有明確醫療保險基金是成員的共同財產，醫療保險機構享有內部自治權利、政府僅負責監督管理事務，才能使各相關利益主體參與到改革的決策過程中，將矛盾與分歧內化于協商和談判之中，減少改革的阻力，使改革順利實施，為未來“健康中國”戰略和全民統一醫療保險制度的實現奠定堅實的基礎。

3 醫療保險公法人治理體制的創新路徑

中國采用的社會保險制度，是德國模式。從組織法角度看，基本醫療保險是成員共同體；從產權角度看，醫療保險基金是其成員的共同財產。因此，醫療保險機構享有內部自治權利、醫療保險基金自求平衡是理所當然。從多中心治理的理論角度檢視，社會保險組織屬于介于政府與市場的社會治理主體，應該參與政府對社會醫療保險的治理，通過共治達成社會醫療保險的善治。

3.1 醫療保險公法人治理體制的構建

“法人治理體制”本質上是一種委托—代理的合同關系。公法人是與“私法人”相對的稱謂，指完成公益職能的法人，包括公法社團、公法財團、公共營造物和行政法人四種類型。其中，公法上的社團法人是指以人為組成基礎的、以完成公法規定任務為成立目的的公法人。根據社會保險所賴以建立的風險分擔原則和輔助性原則的要求，社會保險經辦機構在本質上應為公法上的社團法人。[13]因此，我國醫療保險制度的治理體制應該遵循法律原則，構建醫療保險公法人治理體制。其體制構建具體可分為宏觀層面的外部治理和微觀層面的內部治理。

3.1.1 外部治理

在宏觀層面，立法機關通過立法賦予醫療保險社團法人組織獨立的法人地位。各地社團法人組成省級和中央層面的協會組織，參與各省和國家醫療保險政策的決策，實現政府與社會在醫療保險領域的共治。協會成員應包括代表各方利益的雇主代表、雇員代表、醫療服務供需雙方、醫保支付方及專家學者。成員共同就費率調整、醫保目錄調整、醫療服務價格協商、藥品價格協商等重大問題進行公開博弈、平等協商，最終達成政策共識。這種制度安排不僅實現醫療服務供方、需方、醫保支付方、政府之間的外部平衡機制，也促成了醫療保險領域的“善治”。

3.1.2 內部治理

在微觀層面，賦予醫療保險法人經辦機構獨立的法人地位及人權、事權和財權。醫療保險經辦機構內部由成員大會決定管理經費、人事等事宜，實現內部自治。醫療保險社團法人經辦機構與該地區的醫院協會、醫生協會就支付方式改革等細節性問題再進行協商。如果考慮到單一社團法人可能造成壟斷，可以建立多元社團法人，形成良性競爭。德國在這方面為我們提供了一些經驗，為控制日益增長的醫療費用打通不同行業、區域間的疾病基金會的壁壘，使得參保人能夠自由選擇疾病基金會參保。引入競爭后，疾病基金會的數量大幅下降，只有管理效率高、服務好的疾病基金會能夠生存下來。該措施效果顯著，在人口老齡化趨勢日趨嚴重與醫療技術更新進步的20世紀90年代，德國醫療保險平均繳費率僅增長了1%，個別年份甚至出現下降的情況；其次，德國醫療保險的平均管理成本自1996年以來一直保持平穩狀態。

3.2 醫療保險公法人治理體制創新的可行性

新時代背景下，我國創新醫療保險公法人治理體制的主要障礙之一是缺少社會自治的土壤，人民的決策參與意識相對薄弱，但是隨著國際上公共管理理論的發展與我國政府職能的轉變，多元主體協同治理理念和多中心治理理論已經被廣泛應用于城市治理、環境治理等諸多社會事務領域，社會組織在社會公共事務治理中的重要作用被反復強調。與此同時，新成立的國家醫療保障局的成立與醫療相關職能的重新整合也為醫療保險治理體制的創新提供了契機。習近平總書記在十九大報告中指出，“創新是引領發展的第一動力”，“制度創新”更是黨領導下的國家機構順應歷史規律的必然選擇。[4]黨的十八大直至十九大以來，反復強調創新社會治理，提升國家治理能力。因此，立足于新時代下的基本國情，創新并構建我國的醫療保險公法人治理體制是符合中國現實和未來發展趨勢的最優路徑。從內容來看，我國醫療保險公法人治理體制的創新是德國“政府+社會”自治治理模式的本土化，建立公法上的社團法人醫療保險基金會，作為介于政府與市場之間的社會治理主體，參與醫療保險政策的制定。該模式的本質在于沖破政府與市場非A即B的固化思維，使政府、市場與社會在社會公共事務治理中各歸其位，并達成“善治”，與十九大報告提出的“打造共建共治共享的社會治理格局”戰略一致。[4]

3.3 醫療保險公法人治理體制創新的意義與緊迫性

我國醫療保險公法人治理體制的創新可實現政府的歸政府、社會的歸社會。政府可從經辦事務中分身，只管政策與監督。醫療保險社團法人即為保險人，醫療保險基金的所有權與管理權高度統一，醫療保險基金自求平衡，基金收支責任明晰。醫療保險社團法人內部平衡的治理結構以及醫療決策的民主化、透明化可消減醫療保險中的各種利益沖突。醫療保險基金中支付管理費順理成章，經辦人員是社團法人的雇員，薪水與福利可與績效掛鉤，經辦動力和能力得以提升。此外，本文也希望醫療保險公法人治理體制創新改革能引領社會保險治理體制的整體改革，成為一個典型的“社會公共事務交由社會治理”的案例，促進政府、市場與社會之間的協同與配合，最終實現2035年國家現代社會治理格局基本形成、構建中國特色社會主義和諧社會的宏偉目標。

而且，就目前醫療保險機制運行的現實情況來看，我國醫療保險公法人治理體制的創新的緊迫性日益凸顯。截至 2016 年底，全國醫療保險經辦機構實有人員數 49 833人[21]，現階段推行醫保經辦的法人化改革只會使約5萬人的利益受損，改革阻力相對較小。而一旦商業保險開始介入基本醫保的經辦事務，再想退出進行法人化改革就很困難，商業保險會想方設法維持目前的已有利益，阻礙改革的順利進行。因此，當前我國醫療保險公法人治理體制的創新正面臨重要戰略契機和時間窗口，時代呼喚創新，形勢有利創新，問題倒逼創新，醫療保險公法人治理體制的創新不但具有緊迫性，而且必須實施一步到位的改革。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。