北京市醫藥分開綜合改革對服務利用的影響
——以缺血性心臟病住院患者為例

王俊鋒 崔 斌 魏 霞 楊 莉

北京大學公共衛生學院 北京 100191

2017年4月8日，北京市所有公立醫院實施醫藥分開綜合改革，改革主要內容包括：(1)取消藥品加成 (不含中藥飲片)，取消掛號費、診療費，增設醫事服務費；(2)實施藥品陽光采購，藥品采購全部在政府搭建的網上藥品集中采購平臺上進行，藥品采購價格實現與全國省級藥品集中采購最低價格動態聯動；(3)規范醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查項目價格，提高中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值和技術難度高、執業風險大的醫療服務項目價格；(4)改善醫療服務；(5)加強成本和費用控制；(6)完善分級診療制度；(7)建立財政分類補償機制，對積極參加醫藥分開綜合改革且效果良好的醫療機構給予適當補助；(8)加大醫保保障和支付方式改革力度。

基于全國范圍的研究多集中在基層醫療機構和縣級醫療機構[1-5]，由于北京市全面實施醫藥分開改革時間較短，目前相關研究較少。莊昱等發現三級醫院和二級醫院費用均較歷史同期水平低，能夠有效控制門急診費用的過快增長。[6]冷家驊等認為實施改革后，案例中的腫瘤專科醫院藥占比下降，減輕了醫院對藥品收入的依賴。[7]許欣悅等研究發現2017年全面改革后門急診人次增長0.85%，門急診費用下降0.54%。[8]

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究數據來源于“全國基本醫療保險參保患者醫療服務利用調查”。該調查以統籌地區為單位，用機械抽樣方法按比例抽取各樣本統籌地區醫療保險經辦信息系統中享受過待遇的城鎮職工和城鎮居民參保者；每省抽取1個省會城市、1個地級市和2個縣級統籌地區，分別按前一年度所有享受過待遇參保者的2%、5%和10%抽取調查對象；提取當年樣本調查對象的所有門診、門診大病和住院醫療服務利用明細數據。分別從住院、門診醫療服務利用數據庫中提取2016—2017年北京市所有公立醫院缺血性心臟病就診患者的病例基本信息與患者費用清單信息數據。

1.2 分析方法

本研究采用有干預的時間序列研究設計，由于北京市各參與改革的醫院在2017年4月8日零時即進行信息系統切換，調整了藥品、醫事服務費、435個服務項目的價格，直接影響了藥品、服務項目等費用的變化，所以在本次研究中認為政策實施點4月8日以后政策即開始發揮影響，時滯較短，故在模型分析中不考慮時滯的影響。本研究中以半月為單位，分析北京市醫藥分開綜合改革醫院2016年1月1日—2017年4月7日、2017年4月8日—2017年12月31日缺血性心臟病患者住院、門診醫療費用和服務利用的變化。時間序列是指一段時間區間內有規律的采集的具體測量數值序列。有干預的時間系列也可叫做中斷時間序列。時間序列的中斷是指某個時間隔點前后這個具體測量數值的序列被分為兩個或多個部分。在本次分析中統計學模型如下：

yi=β0+β1*time+β2intervention+β3*timeafterintervention+βiXi+ei

yi是指時間單位i點時的患者費用水平，time是從觀察期的開始到時間t點的以半月份為單位一個連續性時間變量(2016年1月前半月為1，2016年1月后半月為2，以此順序計量，到2017年12月后半月為48)；intervention表示從時間t點開始實施干預措施，干預前為0、干預后為1；time after intervention是在時間t點干預后月份數量的一個連續性變量，干預前為0、干預后為(t-開始干預時間)。β0是結果基線水平的估計值，β1是基線趨勢的估計值，β2是干預措施實施后，實施后時間分段起始處與實施前時間分段末端處的指標水平值的差值，即水平瞬時變化的估計值，β3是干預措施實施后患者結果指標變化斜率與干預前斜率差值的估計值，ei為誤差項。回歸方程中Y變量如表1所示。

本次研究中以中斷時間序列回歸為主，但由于數據獲取限制，改革后分析的時間長度相對改革前較短，為進一步驗證改革效果，采用歷史對照雙重差分法(DID)回歸分析，假設在沒有外部政策(醫藥分開綜合改革)干預下，2017年北京市缺血性心臟病患者住院、門診費用、服務利用的變化趨勢與2016年的變化一致，在此假設前提下，以2016年1月—2016年4月、2017年1月—2017年4月分別為對照組和干預組的基線期，以2016年5月—2016年12月、2017年5月—2017年12月分別為對照組和干預組的干預期，用歷史對照雙重差分法，綜合判斷改革后的凈效應，對比中斷時間序列回歸分析中費用、利用量水平和趨勢變化的結果，使得整個研究的結果更具有說服力。DID回歸模型如下：

yi=β0+β1group+β2time+β3group*time+βiXi+ei

其中，yi為被解釋變量，group為分組變量(group=1表示屬于干預組)，time為干預期虛擬變量(time=1表示屬于干預期)，group*time為group和time的交互項，系數β3為政策效應，Xi為其他解釋變量，代表患者的個人及就診特征，包括保險類型、年齡、性別、就診醫療機構、住院天數等信息。ei為擾動項。

表1 中斷時間序列回歸指標變量

2 研究結果

2.1 患者基本特征

表2為改革前后同期(改革前為2016年4月8日—12月31日；改革后為4月8日—12月31日)缺血性心臟病患者住院和門診單次就診情況。改革前后缺血性心臟病患者住院就診人次分別為1 269人次和1 411人次，缺血性心臟病住院患者主要就診于三級醫院，改革前后就診占比均達78.0%以上，次均住院天數分別9.1天、9.6天；門診就診人次分別為191 771人次和211 172人次。門診就診主要集中于基層醫院，改革前后就診分別占比46.6%和56.1%。無論是住院還是門診患者，改革前后基層的就診次數增加具有統計學意義。

表2 改革前后缺血性心臟病患者基本特征

2.2 服務利用變化

改革前后缺血性心臟病患者住院費用分別為28 722.6元和30 492.1元，上升6.16%，其中次均基金支付費用增長6.69%，個人自付費用增長14.00%，個人自費費用降低23.65%。改革前后患者次均西藥費用分別為4 621.0元和3 514.0元，降低23.96%，次均中藥費用分別為1 412.0元和1 201.2元，降低14.93%，改革前后差異有統計學意義。次均醫療耗材花費增長11.97%，除耗材費用外，檢查、服務項目費用前后差異有統計學意義，次均影像檢查費用降低13.62%，次均化驗檢查費用增長5.08%，次均服務費用增長45.03%。

改革前后各項門診費用均有顯著變化。次均門診費用分別為600.9元和540.5元，降低10.05%，其中醫療保險基金支付費用降低9.92%，個人自付費用、自費費用均降低。在改革前后，患者次均西藥費用分別為321.1元和288.1元，降低10.28%，次均中藥費用分別為233.3元、204.6元，下降12.30%，而門診的醫用耗材費用、影像檢查費用、化驗檢查費用、醫療服務費用均較低(表3)。

表3 改革前后缺血性心臟病患者住院、門診費用情況

注：*對費用取對數后，進行均值t檢驗。

門診患者主要以用藥為主，故以住院患者的耗材、檢查等服務利用為例進行分析，改革前后缺血性心臟病住院患者的次均高值耗材使用費用分別為11 599.4元和13 548.4元，增加16.80%，用量增加8.05%。非高值耗材使用量在改革后大幅降低，達45.05%，與改革前差異有統計學意義。改革后次均支架費用、用量分別增加18.79%和13.16%，球囊擴張導管次均使用費用、數量分別增加20.93%和16.13%(表4)。

改革前后高值影像檢查費用分別為1 105.04元和838.26元，降低了24.14%，使用數量降低36.11%，差異有統計學意義。非高值影像檢查費用上升了5.69%。在高值檢查項目中，改革后核磁共振檢查、CT檢查費用大幅降低，分別降低51.68%和73.42%，與改革前相比差異有統計學意義，而核磁共振檢查、CT檢查項目的數量也有不同程度的降低。

表4 缺血性心臟病住院患者服務利用變化

注：*對費用、數量取對數后，進行均值t檢驗。

2.3 醫藥分開綜合改革對服務利用的影響

根據中斷時間序列回歸結果表明，對于缺血性心臟病住院患者來說，改革后住院總費用、醫保基金支付費用、個人自費費用瞬時水平略有下降，長期趨勢略有上升(圖1)，變化沒有統計學意義(P>0.05)。改革后西藥費用的瞬時水平下降(P<0.001)，長期略有上升趨勢(P>0.05)，服務費用瞬時水平增加(P<0.001)，長期有持續上升趨勢(P>0.05)(圖2)。醫療耗材費用，影像檢查費用、化驗檢查費用在改革后的瞬時水平和長期趨勢變化沒有統計學意義(圖3)。

對于門診患者，改革后門診總費用、醫保基金支付費用、自付費用瞬時水平均有明顯降低(圖4)，結果具有統計學意義(P<0.001)，長期變化趨勢呈下降趨勢(P<0.05)，自費費用在改革后的瞬時水平變化不具有統計學意義，但長期具有下降趨勢(P<0.001)。

圖1 患者住院費用變化

圖2 患者住院藥品、服務費用變化

圖3 患者住院耗材、檢查費用變化

圖4 患者門診費用變化

改革后門診西藥費用、中藥費用瞬時水平均有明顯降低(P<0.001)，長期變化趨勢呈下降趨勢(圖5)。如圖6所示，醫療耗材費用、影像檢查費用、化驗檢查費用在改革后的瞬時水平變化均有下降，差異有統計學意義(表5)。

表5 缺血性心臟病患者費用變化ITS回歸結果

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

根據ITS回歸結果，改革后高值醫用耗材費用上升，但不具有統計學意義，非高值耗材的費用、使用量均下降(P<0.05)。高值耗材中，次均支架使用費用、數量均上升，但沒有統計學意義。改革后高值影像檢查費用瞬時水平、用量均顯著下降，結果具有統計學意義(P<0.05)，長期趨勢變化不顯著。非高值影像檢查費用瞬時水平有所增加，結果具有統計學意義(P<0.05)。在高值檢查項目中，CT檢查費用的瞬時水平降低，結果具有統計學意義(P<0.001)(表6)。

2.4 醫藥分開綜合改革對服務利用的影響——DID回歸結果

根據歷史對照DID回歸結果，與2016年相比，2017年改革后住院患者的總費用無顯著變化，西藥費用、中藥費用、影像檢查費用顯著下降(P<0.05)，服務費用顯著增加(P<0.05)，與ITS回歸結果一致。2017年改革后門診患者的總費用、保險費用、自費費用、西藥費用、中藥費用、醫用耗材費用、影響檢查費用均顯著降低(P<0.001)，服務費用顯著增加(P<0.001)(表7、圖7)。

表6 缺血性心臟病住院患者耗材、檢查利用變化ITS回歸結果

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

圖5 患者次均門診西藥、中藥費用變化

圖6 患者門診耗材、檢查、服務費用變化

圖7 住院患者不同耗材費用變化

圖8 住院患者不同檢查項目費用變化

表7 缺血性心臟病住院、門診患者費用DID回歸結果

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001，費用取對數后進行回歸。

與2016年相比，2017年改革后住院患者高值耗材費用有顯著增加(P<0.05)，數量雖然略有增加，但變化不顯著，非高值耗材的使用數量降低(P<0.001)。高值影像檢查的費用有所下降，但變化不具有統計學意義，使用數量下降(P<0.001)，主要以核磁共振檢查費用、CT檢查費用的下降(P<0.001)為主，其中，CT檢查使用數量也有明顯下降(P<0.001)，與ITS回歸結果基本相一致(表8、圖8)。

表8 缺血性心臟病住院患者服務利用DID回歸結果

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001，費用、數量取對數后進行回歸。

3 討論與建議

3.1 藥品費用下降，服務費用上升，符合改革預期

改革后藥品費用下降明顯，取消藥品加成策略效果顯現，取消藥品加成后，無論是從醫院還是患者的角度來看，藥品方面的收入和支出都明顯降低。[9,10]醫藥分開首要任務就是取消原來醫院銷售西藥的加成，所以直接導致了藥品費用的降低。此次改革調整了435項醫療服務項目價格，提高中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值和技術難度高、執業風險大的醫療服務項目價格，整體上增加了醫療服務的價值，在一定程度上提升了醫師診療的服務價值。將診療行為模式由“以藥養醫”轉化為以價值為導向的服務，進一步加深對醫療服務價值的認可，并提高醫療服務收費，一方面可以增加醫務人員的價值認同感，提高醫務人員的積極性，另一方面可以通過逐步降低因藥品、檢查、耗材等收費導致的過高醫療費用。

3.2 醫藥分開綜合改革對控制費用增長作用有限

從住院費用上來看，缺血性心臟病住院患者次均費用有小幅上升，根據患者的費用構成比例，該疾病以耗材費用占比高達50%以上，且在改革后有持續增高的趨勢，對患者影響較大。患者的次均門診費用在改革后顯著降低。醫藥分開改革以后，患者自付費用出現小幅降低，說明改革后患者的個人疾病經濟負擔有所減輕。在現有逐利機制作用下，公立醫療機構仍舊以增加收入為主要目標，從而導致不合理的診療行為。醫藥分開改革對醫療費用增長的控制作用有限，應強化公立醫療機構內部績效考核，衛生行政相關部門要強化對服務質量、患者滿意度、成本控制等方面的考核，與收入分配辦法相協調，保持醫療機構人員薪酬合理增長。

3.3 檢查費用下降，耗材費用出現預期外的上升

有研究表明在醫藥分開改革中，耗材費用以及檢查費用會增加。[11]本次研究中，缺血性心臟病患者改革后住院耗材費用相對改革前有較大幅度上升，且支架次均使用費用、數量均上升，與此一致。醫藥分開改革對診療費用的影響較為復雜，一方面需考慮藥品費用占比，對于藥品費用占比較少的疾病，取消藥品加成對總費用的影響較小，另一方面，耗材費用本身有所增長，耗材費用占比越高，支架費用對治療費用的影響就越顯著，最終帶動總費用上升，這也是缺血性心臟病住院患者在改革后總費用仍持續增加的原因之一。

綜合改革調整了影像檢查項目的價格，調低了大型醫用設備檢查收費，所以患者的影像檢查費用降低，高值影像檢查、非高值影像檢查項目的費用同步下降。有研究認為，醫療機構會通過檢查等項目來彌補藥品費用的降低[12]，但在本次研究中檢查診次的數量減少了，并未出現增加檢查項目數量彌補收入的現象，可能原因包括：(1)與選取病種相關，改革后檢查項目的利潤率大幅下降，根據McGuire和Pauly的理論[13]，缺血性心臟病診療服務中，耗材利用的收入利潤率更高而產生的替代效應，所以檢查項目數量下降；(2)檢查項目的利用需要結合病情嚴重程度等實際情況，由于在醫保數據中無法觀測到這一結果，可能存在一定程度的偏倚。未來需要對醫療耗材的合理利用加強監測，尤其是高價值醫療耗材，北京市目前已經啟動醫耗聯動綜合改革，進一步取消醫用耗材加成，規范更多醫療服務項目。

3.4 歷史對照雙重差分回歸和中斷時間序列回歸結果一致

通過中斷時間序列回歸結果和歷史對照DID回歸結果的比照，發現歷史對照DID回歸對中斷時間序列回歸的結果提供了有力的證據補充支持。在中斷時間序列回歸中，門診總費用、醫保付費等費用的瞬時水平、趨勢均下降，DID回歸則進一步印證了這個結果；門診服務費用瞬時水平變化不具有統計學意義，但趨勢增長具有統計學意義，通過DID 回歸結果則進一步提供了綜合證據，發現改革后服務費用顯著增加。

中斷時間序列回歸表明改革后住院患者西藥費用瞬時水平顯著下降，服務費用瞬時水平顯著上升，這一結果在DID回歸結果中再次得到印證，改革后總體上西藥費用降低、服務費用上升。高值影像檢查利用、耗材利用的中斷時間序列回歸結果和歷史對照DID回歸結果結合起來看，能更好地解釋相應服務利用項目在改革后的變化。

3.5 政策環境影響與研究局限性

本研究基于中斷時間序列的研究設計，對北京市醫藥分開綜合改革的效果進行探究，深入分析對患者醫療服務利用和費用的影響。由于研究限制，只能獲取到改革后8個月患者醫療資源服務利用的數據，在這一階段，雖然可以看出改革后短期內患者費用、用藥、耗材、檢查結構的變化，但是無法看出患者醫療服務利用的長期變化，不能得到短期效應與長期效應的關系，所以難以評價醫藥分開綜合改革對公立醫院改革的長期作用，需要進一步的研究。由于在醫藥分開綜合改革前，北京市已先后展開支付方式改革、醫院治理結構改革和醫藥分開改革試點，所以在分析醫藥分開政策產生的影響時，不能排除上述改革所造成的潛在影響。所以對北京市醫藥分開綜合改革的效果研究在一定程度上也反映了北京市公立醫院相關改革措施的潛在影響。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。