新中國70年初級衛生保健回顧與展望

秦江梅 林春梅 張艷春 張麗芳

國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044

新中國成立70年以來，我國一直在豐富著初級衛生保健(PHC)的內涵和實踐，始終將“人人享有健康”作為奮斗目標，在向實現全民健康覆蓋(UHC)方面迅速邁進，用較小的投入取得了較好的健康績效。本文通過收集文獻，結合歷年衛生統計年報表數據分析，梳理總結我國初級衛生保健70年來的發展。

1 我國初級衛生保健發展歷程

我國初級衛生保健的發展歷程分為四個階段：初級衛生保健前期(1949—1978年)、人人享有衛生保健階段(1978—2000年)、全面落實農村初級衛生保健發展綱要階段(2000—2009年)和城鄉統籌推動建立基本醫療衛生制度階段(2009年至今)。

1.1 初級衛生保健前期

我國初級衛生保健實踐始于新中國成立初期，1951年頒布的《農村衛生基層組織工作具體實施辦法(草案)》已體現了初級衛生保健的基本思想和內容。我國逐步建立健全農村三級醫療預防保健網、鄉村醫生隊伍、農村合作醫療制度，被稱為農村衛生事業的三大支柱。[1]WHO在學習和總結我國農村衛生工作經驗的基礎上，經過調查研究制定了2000年人人享有衛生保健的宏偉目標。我國為發展中國家實施初級衛生保健提供了豐富的實踐經驗，對初級衛生保健概念的提出做出了重要貢獻。[2]

1.2 人人享有初級衛生保健階段

1978年改革開放以來，隨著社會主義市場經濟體制的建立，衛生籌資機制發生了變化。為進一步加強農村衛生和預防保健兩個戰略重點，1990年，五部委聯合出臺了《我國農村實現“2000年人人享有衛生保健”的規劃目標》，強調把初級衛生保健納入經濟社會發展規劃。在各級政府、各部門的組織和全社會的積極參與下，至2000年，絕大部分農業縣達到或基本達到規劃目標要求。[3]

1.3 全面落實農村初級衛生保健發展綱要階段

為推動新一輪全國農村初級衛生保健工作的開展，2002年國家頒布了《中國農村初級衛生保健發展綱要(2001—2010)》。各地按照國家的總體部署，深化農村衛生改革，積極推進農村初級衛生保健。評估顯示，中國農村基本醫療衛生工作取得積極成效，東、中、西部差距明顯縮小，公共衛生服務取得一定進展，農村基本醫療服務質量進一步提升。

1.4 城鄉統籌推動建立基本醫療衛生制度階段

2009年起，將加強基層醫療衛生服務能力、基本公共衛生服務均等化、建立健全基本醫療保障制度、建立基本藥物制度等列入深化醫改的重點任務。中央財政投資近500億元人民幣支持縣級醫院和基層醫療衛生機構基礎設施建設、人均基本公共衛生服務的經費由2009年的15元提高至2019年的69元、基本建立起覆蓋城鄉的基本醫療保障制度、國家基本藥物制度從基層起步逐步實現了各級公立醫療衛生機構全面配備優先使用基本藥物。

2 我國初級衛生保健取得的成效

2.1 基層醫療衛生服務體系不斷完善

我國已經建立了由醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構等組成的覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系。基本實現鄉鄉有衛生院、村村有衛生室(圖1)，每個街道有社區衛生服務中心，80%以上的居民15分鐘內能夠到達最近的醫療點。

圖1 1985—2018年中國村衛生室數量及村衛生室覆蓋率

2.2 實現了基本醫療保險全覆蓋，健康公平充分體現

新中國成立以來，我國經歷了公費醫療、職工勞保醫療、農村合作醫療，以及20世紀90年代后期的城鎮職工基本醫療保險和21世紀初期的新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險。目前，基本建立起全民覆蓋的基本醫療保險、補充健康保障和醫療救助多層次醫療保障制度體系，基本醫療保險參保率穩定在95%以上，覆蓋城鄉居民人數超過13億。

2.3 基層衛生人員數量和質量得到較大提升

2018年，我國基層衛生人員數達398.11萬人，較1985年的283.22萬人增加了40.6%。2011年我國開始建立健全全科醫生制度，培訓合格的全科醫生從2012年的10.98萬人增加至2018年的30.87萬人，每萬人口擁有全科醫生從0.81人增加到2.21人(圖2)。

圖2 2012—2018年我國全科醫生總數及每萬人口全科醫生數

我國村衛生室衛生人員隊伍質量和能力有了很大提升，中專及以上學歷達到80%以上。村衛生室的執業(助理)醫師占比從2010年的13.4%增加至2018年的26.1%(圖3)。

圖3 2010—2018年我國村衛生室的執業(助理)醫師數量及占比

2.4 實施國家基本公共衛生服務項目，推進服務均等化

我國2009年開始免費向居民提供基本公共衛生服務，服務項目由最初的9大類22項擴展到2017年14大類55項。2019年，又從重大公共衛生服務和計劃生育項目中劃入了19項為基本公共衛生服務項目。高血壓和糖尿病規范化管理人數與2009年相比增加近6倍。3歲以下兒童系統管理率從2008年的75.0%擴大到2018年的91.2%，孕產婦產前檢查率從91.0%擴大到96.6%(圖4)。不同經濟發展地區的兒童系統管理率差距逐步縮小。

圖4 2008—2018年我國3歲以下兒童系統管理率和產前檢查率

2.5 將婦女和兒童健康作為初級衛生保健工作重點

我國實施了以降低孕產婦和嬰兒死亡率為核心的母嬰安全五項制度，對孕產婦進行妊娠風險篩查和評估，對高危孕產婦進行專案管理，加強危重孕產婦和新生兒救治，實時報告孕產婦死亡個案，強化對各地和醫療機構的約談通報，打出了一套孕產婦安全管理的“組合拳”。經過不懈努力，中國被世界衛生組織列為144個中低收入國家前10位“婦幼健康高績效國家”。[4]

2.6 積極推進健康扶貧工程，減少因病致貧因病返貧

建立兜底保障機制，讓農村貧困人口“看得起病”；實施疾病分類救治，保障貧困人口“看得好病”；推進貧困地區縣、鄉、村三級醫療衛生機構標準化建設，讓貧困人口“方便看病”；加強貧困地區的公共衛生和疾病防控工作，讓貧困人口“少得病”。經過幾年的合力攻堅，農村貧困人口醫療費用個人自付比例從2016年的43%下降到目前的11.9%，累計900萬患者得到分類救治。[5]

2.7 居民主要健康指標優于中高收入國家平均水平

2018年，我國嬰兒死亡率為7.4‰，低于中高收入國家(10.8‰)；從2005年起，嬰兒死亡率始終低于中高收入國家；從1990年開始我國孕產婦死亡率一直低于中高收入國家。居民主要健康指標優于中高收入國家平均水平，用較小的投入取得了較好的健康績效。

3 中國初級衛生保健經驗

3.1 堅持把人民健康放在優先發展的戰略位置

我國政府在經濟社會發展各個時期都始終不渝地堅持和維護人民健康權益。2009年4月，中共中央 國務院印發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確提出要“把維護人民健康權益放在第一位”。2016年召開的全國衛生與健康大會，提出“要把人民健康放在優先發展的戰略地位”。

3.2 堅持政府主導，將健康融入所有政策

我國在實現“人人享有衛生保健的目標”過程中，一直實行政府主導，各部門協同推進，全社會積極參與策略。2016年召開的全國衛生與健康大會，將“健康融入所有政策”列入新形勢下衛生與健康工作方針，中國政府從供給和需求兩端發力，建立了由衛生健康、農業、教育、環境、人力資源社會保障等多部門參與的公共健康治理協調機制。

3.3 堅持以基層為重點的衛生健康工作方針

我國衛生工作方針從新中國成立初期“面向工農兵”到1997年的“以農村為重點”到2016年“以基層為重點”始終以人民群眾、以基層為重點。2009年以來，中國政府按照“保基本、強基層、建機制”的原則，采取多種措施加強基層衛生服務體系建設，完善基層管理和運行機制。

3.4 堅持不斷提升基層衛生工作者的能力

我國政府一直高度重視人才工作，近年來，通過全科專業住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、轉崗培訓、農村訂單定向醫學生免費培養、基層衛生人員崗位培訓等途徑，加強以全科醫生為重點的基層衛生人才建設，并完善相關激勵和保障機制。2010—2018年，中央財政累計投入近14億元，為中西部鄉鎮衛生院招收培養了5萬名定向本科醫學生。

3.5 堅持新技術在基層衛生工作中的應用

通過建立智能化慢性病管理信息平臺、應用家庭醫生與簽約居民互動信息平臺、推廣可穿戴設備、開展遠程醫療等信息化技術，實現遠程醫療支持、自我健康管理、危險因素干預、健康教育等服務。基層衛生工作人員借助信息化和智能手段對高血壓和糖尿病患者進行管理，通過上級專科醫生遠程診斷、遠程會診和遠程教學培訓助力了醫療服務能力提升。

3.6 注重國際合作，參與全球衛生治理

我國政府承諾通過初級衛生保健的途徑實現“人人享有衛生保健”的全球策略、“婦女兒童發展綱要”、“聯合國千年發展目標”等，積極參與世界衛生組織、聯合國兒童基金會、世界銀行等國際組織合作。在實現本國人人享有健康的同時，我國積極參與全球衛生治理、推動構建人類命運共同體，助力廣大發展中國家實現全民健康覆蓋。

4 面臨挑戰及展望

我國在初級衛生保健領域取得的成效為實現全民健康覆蓋奠定了堅實的基礎。目前，中國及世界各國都在為實現全民健康覆蓋(UHC)和三個“10億人”目標而采取積極行動，但仍面臨一些共同挑戰，如城鎮化進程加快、老齡化加速、慢性病的高發等，這些趨勢的疊加效應也使得居民的健康需求出現新的變化[6]，需要更加有力的基層醫療衛生體系提供優質、安全、綜合一體化以及可負擔的醫療衛生服務。

我國仍需要在現有基礎上持續不斷地努力：一是繼續加大對基層醫療衛生的投入，完善以強大的基層醫療衛生服務體系為重點的一體化整合型的服務提供體系。二是采取積極有效激勵措施，增加基層醫務人員崗位吸引力，加強以全科為主體的基層衛生隊伍建設。三是改進醫療服務方式和質量，對全體居民提供覆蓋全生命周期的、連續的、綜合的初級衛生保健服務。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。