國家慢性病綜合防控示范區多部門合作現狀研究

姜瑩瑩 齊 力 毛 凡 董文蘭 楊 藝 施 燕 董建群

1.中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心 北京 100050 2.北京市疾病預防控制中心 北京 100013 3.寧夏回族自治區疾病預防控制中心 寧夏銀川 750004 4.上海市疾病預防控制中心 上海 200336

慢性病的預防與控制是一項社會性的系統工程，需要依靠包括衛生在內的多個部門的積極參與才能保證工作的有效開展。[1-2]芬蘭和澳大利亞政府在多部門合作促進健康方面具有成功經驗，他們從政府層面建立了跨部門的委員會或健康促進辦公室，在這一機構的指導下，由政府統籌協調跨部門政策的制定與實施并取得良好效果。[3]在我國，多部門合作在艾滋病、突發公共衛生事件的應對領域得到了相對廣泛的應用。[4-7]但在慢性病防控領域，多部門合作仍然是一個薄弱環節。2010年起，“慢性病綜合防控示范區”建設項目在國家衛生健康委員會的領導下正式啟動，并逐漸覆蓋至全國各省區。[8- 9]截至目前，全國已經分四批次建立起366個國家慢性病綜合防控示范區。為了掌握示范區多部門合作的現況，中國疾控中心慢病中心在世界衛生組織支持下，于2014—2015年選擇上海市普陀區和寧夏回族自治區利通區[10]開展了國家慢性病綜合防控示范區慢性病防控多部門合作現狀研究。上海市普陀區和寧夏回族自治區分別代表了我國東部沿海地區經濟較發達的和西部經濟欠發達的地區，普陀區下轄8街道2鎮，常住人口128.47萬人，2017年地區生產總值933.46億元[11]，利通區轄8鎮4鄉，總人口41.48萬人，2018年地區生產總值194.7億元[12]。通過對上述兩區慢性病防控多部門合作情況進行調查研究，以期初步掌握我國不同經濟發展水平地區示范區的建設和管理工作的內容和特點，并為各地慢性病防控工作提供可借鑒、可參考的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用典型調查的方法選擇上海市普陀區和寧夏回族自治區吳忠市利通區開展研究。選取參與示范區建設和管理工作的負責人(包括示范區建設領導小組組長各1人)和區政府各相關部門的工作人員作為本研究的訪談對象。根據《中國慢性病防治工作規劃(2012—2015)年》中的工作分工和職責有關規定，本次研究的訪談對象來自于財政、民政、人力資源與社保、體育、衛生、發改、教育、廣電新聞出版、商務、科技等部門。要求訪談對象參與、熟悉示范區工作。

1.2 研究方法

采用關鍵人物深入訪談和專題小組訪談方法，于2014年10月—2015年1月在兩區分別對示范區建設領導小組組長進行深入訪談，對各相關部門的負責人/工作人員進行專題小組訪談。本項研究的研究組組長主持了訪談工作。在訪談前，研究組圍繞對慢性病綜合防控工作的知曉和理解、多部門合作開展工作的方法、各部門的具體職責、如何保障多部門合作工作的落實以及工作落實情況、效果、優勢、存在困難以及解決辦法擬定了訪談提綱。本次研究采用了半開放訪談法，主持人可根據訪談時的實際情況靈活地做出必要的調整。在訪談的基礎上，采用問卷對多部門合作的方式、內容、信息共享、合作意愿等內容進行問卷調查。每次訪談研究組均指定專人進行記錄，包括對訪談對象基本情況和訪談內容的的筆錄以及錄音記錄。每名訪談對象在接受訪談前均閱讀并簽署知情同意書。訪談提綱及問卷的編制依據衛生部辦公廳印發的《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區管理辦法》和《中國慢性病防治工作規劃(2012—2015)年》中對多部門合作開展慢性病防治工作的要求。

1.3 數據收集與分析

研究組指定的記錄員和研究組成員對訪談錄音進行逐字轉錄，對轉錄后形成的文字材料進行核查以確保無誤。通過NVivo 10定性分析軟件對訪談資料進行整理，采用主題框架分析法結合扎根理論對材料進行深入、詳細的分析。[13-16]分析結果交付研究專家組成員進行咨詢和討論，進而得到最終分析結果。問卷的數據錄入采用EpiData 3.1軟件并進行了一致性檢驗，數據的統計描述分析采用SAS 9.3軟件。

2 結果

2.1 主題編碼框架

研究人員對訪談所得原始資料進行分析、比較和縮編后，初步確定慢性病綜合防控多部門合作工作的概念，然后進行開放式編碼。根據開放式編碼所抽取的概念進行歸類，形成了14個范疇，分析各范疇的內在聯系后，提煉出5個主范疇，構建出多部門合作主題編碼框架(圖1)。進一步梳理5個主范疇之間的邏輯關聯，最終構建了慢性病綜合防控多部門合作工作現狀的脈絡。

領導與組織設置范疇的內涵是指在建設慢性病綜合防控示范區的過程中，建立獨立的議事協調機制、成立示范區建設領導小組并承擔統籌、協調、保障功能。部門職責的內涵是指為了實現多部門合作綜合防控慢性病的目的，明確各部門的職責分工，職責分工應及時界定和因地制宜。合作意識的內涵是指各部門理解慢性病綜合防控工作的意義、樹立防控慢性病、維護健康的意識，對示范區建設目標達成共識。信息共享的內涵是指各部門通過聯席會議、專家資源共享、慢性病相關數據信息共享、科研合作、聯合開展培訓、指導、督導評估以及硬件設施資源共享的方式參與到慢性病防治和示范區建設的過程中來。激勵、問責與督導的內涵是指在實施多部門合作綜合防控慢性病時將各部門工作內容和職責納入各部門年度目標管理和績效考核，開展多部門聯合督導，對多部門合作工作效果進行問責與激勵。

圖1 慢性病綜合防控示范區多部門合作訪談分析主題編碼框架

2.2 調查對象基本情況

本次研究深度訪談對象為示范區建設小組組長2人(每區1人，一般為區長或分管副區長)。專題小組訪談3組，訪談對象26人。面向利通區和普陀區衛生健康、教育、體育、民政等部門發放問卷36份并全部回收，問卷的有效應答率為100%。

2.3 示范區多部門合作現狀

2.3.1 領導與組織設置

在創建慢性病綜合防控示范區過程中，普陀區和利通區均建立了獨立的議事協調機制，成立了慢性病綜合示范區領導小組，由區長擔任領導小組的組長，起到統籌協調作用，各相關部門成員單位積極配合。同時成立技術指導組，從技術上把關。為了更好的推進工作，兩區將慢性病防治工作列入社會與國民經濟發展總體規劃，政府辦印發了慢性非傳染性疾病防治規劃、制定創建慢性病防控示范區實施方案。

上海市普陀區多部門合作開展慢性病防控工作采用了“自上而下”的工作模式。 “公共衛生聯席會議”機制是上海市多部門合作的一個頂層式設計，在上海市各區普遍推開。寧夏利通區的多部門合作是一種“自下而上”的合作，該區衛生健康部門為推動慢性病綜合防控示范區的建設在區政府相關委辦局中進行了大量的、積極主動的宣傳和動員工作，在區委區政府的支持下，促成了利通區衛生健康部門與其他部門的合作。從調查結果來看，盡管兩區都已經建立起領導小組和多部門合作制度，但各部門間的溝通協調仍缺乏主動性，多部門合作開展的形式較為單一，缺乏合作常規工作制度。有訪談對象認為“(慢性病工作)首先要有組織或領導網絡，或者有一定的工作機制……(但是)慢性病工作沒有很強的法律法規制約性，不像傳染病防治法，慢性病還沒有什么法律、法規”。

2.3.2 部門職責

在示范區建設和慢性病防控多部門合作的過程中，政府主導開展慢性病綜合防控工作的職責體現在發改部門將衛生事業發展納入區國民經濟和社會發展規劃、制定健康城區行動計劃；財政部門為示范區建設投入專項經費、逐年提升社區人均預防保健經費、增加轄區疾控中心慢性病防控業務經費。與慢性病防控相關的多個部門，包括但不限于衛生、民政、發改、財政、科技、商務、食品藥品監督管理、環保、文化體育旅游、宗教、工信、勞動和社會保障、經濟發展、農牧、宣傳、城鄉環保綜合管理、公共衛生機構、鄉鎮街道、社區村委等，在政府的領導和協調下界定和開展了一系列的工作(表1)。

表1 普陀區和利通區慢性病綜合防控工作開展情況

(續)

2.3.3 合作意識

慢性病綜合防控示范區工作的領導層(慢病綜合防控領導小組組長、副組長)認為多部門合作防控慢性病十分必要，各部門要明確各自的職責、樹立密切配合的意識，政府層面可以協調、統籌區域內的資源，整合各部門的力量，進而提升慢性病防控工作的效果和效率。在被調查的36個部門中，有21個部門認識到了慢性病造成的危害并認為多部門合作開展慢性病綜合防控工作很重要，他們認為合作開展慢性病防控工作不但可以促進人群健康，也可以為本部門的工作帶來收益。如環保部門認為“空氣質量、飲用水，特別這兩項關系到每個人的身體健康。空氣質量越好的話，這樣慢性病的發病率至少要越低一些”；“ 很多慢性病和我們這塊工作有聯系，整個大環境，空氣、水啊，有內在或間接的聯系，作為我們環保局，我們整個工作可能是相關的，我們是以改善大氣、水環境質量作為主線來開展工作的”。工信局和安檢局對粉塵污染導致的職業危害的認知加強；教育部門開展慢性病防控工作的經驗較為豐富，他們承擔了健康促進學校建設工作，他們表示在示范區建設過程中，學校日益認可并支持學生健康促進工作的開展。發改委、經濟發展局已經將慢病防控工作納入國民和社會經濟發展規劃中。有32個部門的受訪者(32/36)表示目前已經就慢性病防控建立了合作關系，并希望未來開展更多的合作。

2.3.4 信息共享

信息共享是保障慢性病防控多部門合作順利進行的必要條件，多數訪談部門負責人(19/26)認為溝通協調與信息資源共享十分重要。有訪談對象表示“我們定期召開工作協調會，由區政府召開的，每兩個月1次，一年6次，各部門的領導小組參會，即各部門的分管人員參與會議。”“ 我們還有一個健康促進委員會……在健康促進委員會的框架下，我們區里面每年召開會議。”但僅少數部門建立了溝通協調機制(3/26)，部分部門(10/26)表達了希望實現各部門間數據的共享。有訪談對象指出“我們這里信息化集中度很高，在區層面只是執行，在市層面有一個中心的管理數據庫……數據對接方面我覺得還有很多值得做的地方。”下發或轉發文件、工作會議、培訓成為各部門信息共享的主要途徑，占比分別為94%(34/36)、89%(32/36)和58%(21/36)。其他信息獲得途徑還有電話溝通、網站宣傳等。

2.3.5 激勵、問責和督導

各部門工作人員若能采取積極主動的工作態度，將有利于部門間的信息交流，及時收集工作進展信息、發現工作存在的障礙、通過上報途徑獲取上級單位的支持和解決辦法，因此在兩區開展慢性病綜合防控工作中，政府領導層面均認為有必要建立督導和激勵問責機制，通過鼓勵措施來提升各部門的工作積極主動性。督導和機制激勵的建立，也有助于把上級的工作要求及時布置給執行單位。普陀區和利通區設立了由多部門成員構成的工作督導小組，通過定期召開工作協調會和聯合督導的方式來推進慢性病綜合防控工作的開展，各成員單位內部也會進行分部門的監管督查工作。盡管兩地政府均有對各部門履職情況的考核機制，但缺少相應的獎懲機制，制約力有限。相關問責機制和激勵機制尚未建立或不完善。有訪談對象表示“我們也沒有相關的獎勵獎金，考核好的開會的時候給予表揚鼓勵，不好的在會上提出批評，然后讓他們表態下一步工作怎么開展……(對于不完成工作的部門)我們就給他做工作。”“政府比較重要的職責就是對部門的考核，但是還沒有納入到真正的個人的績效，或者和部門的績效掛是掛了，但是掛的額度、分值，這一塊我覺得還是要進一步探索。”

3 討論與建議

本研究通過對原始訪談記錄資料的整理、分析、比較、歸納和總結，輔以問卷調查的結果分析，發現多部門合作開展慢性病綜合防控工作的前置條件和組織要素是領導與組織設置，明確部門的職責、合作意識和信息共享是實施多部門合作的技術和能力要素，激勵、問責和督導是確保多部門合作順利運行的制度要素。

3.1 構建慢性病綜合防控多部門合作工作機制

本次調查結果顯示，在示范區的建設中，上海市普陀區和寧夏吳忠市利通區在慢性病防控多部門合作領域做出了有益的探索和嘗試，依托于國家慢性病綜合防控示范區建設項目這個工作平臺，初步建立起了“政府主導、多部門參與”的合作模式。

兩區均以公民健康需求為導向、各部門樹立了為轄區居民提供慢性病防控服務這一共同的合作目標。研究發現兩區推動慢性病綜合防控示范區多部門合作的模式各有特點。上海市普陀區是一種自上而下的模式。早在2004年上海市建立了公共衛生工作聯席會議制度[17]，成立了市級、區級的健康促進委員及相應的技術指導委員會。這種頂層設計強力推動了上海各區多部門合作工作的開展，為慢性病綜合防控示范區建設提供了良好的工作基礎。寧夏利通區多部門合作的建立更多的體現了自下而上的、基于部門間信任而建立的多部門合作模式，這種多部門合作的建立是以示范區建設為契機、針對這一特定問題而推動的多部門合作建設。這種以項目開展為主的多部門合作具有資金支持、合作工作列入工作計劃的優勢[18]，但也面臨著因項目結束、不再投入資金、人員調離等因素而中止合作的風險。

國家層面政策的出臺為各地示范區多部門合作的可持續發展營造了有利的支持環境。《國民經濟與社會發展“十三五”規劃綱要》、《健康中國2030規劃綱要》、《“十三五”衛生與健康規劃》、《中國慢性病防治中長期規劃(2016—2025年)》、《國家衛生計生委辦公廳關于印發國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法的通知》、《國家衛生計生委疾控局關于開展2016—2017年度國家慢性病綜合防控示范區建設工作的通知》[19-24]等重要文件為慢性病綜合防控的支持、保障和組織實施提出了戰略謀劃，為多部門合作機制的落實和可持續發展提供了有力的政策保障，還需要各地繼續挖掘當地的資源、樹立合作意識才能解決多部門合作的持久性問題。

3.2 促進多部門的合作技術和能力提升，推動多部門合作可持續發展

多部門合作技術和能力的提升是部門合作可持續發展的基礎。盡管慢性病綜合防控多部門合作機制已經初步建立，但是合作意識仍然有待提升。應注重對健康融入萬策[25]的理解和廣泛宣傳，健康是促進人的全面發展的必然要求，理應處于優先發展的戰略地位，在制定和實施公共政策時全過程的融入健康促進理念，力爭通過示范區建設多部門合作過程，實現合作各方的“共贏”[26]。此外，如何將多部門合作意識轉化為有效的合作，也需要相應的技術和能力。從本次調查結果來看，當前慢性病綜合防控多部門間的合作仍有很大拓展空間。例如衛生、財政、社保、民政、教育、體育、發改、能源、城建部門可以廣泛參與到醫養結合、兒童青少年健康、醫保、人群身體活動促進、衛生發展規劃制定、環境與城市建設等工作中來。在多部門合作時，暢通各部門間的信息共享十分必要，慢性病防控工作基本概念界定、數據統計方法、信息解釋方面的一致性有助于有效的溝通。衛生健康部門應該以非衛生專業人士能夠接受的語言解釋慢性病的潛在風險，明確相關部門對慢性病的認知，并與其分享對慢性病防控工作的理解，充分運用風險溝通手段[27]，實現不同部門之間的信息交換和工作開展。為了有效落實多部門合作，也應將健康指標納入各部門工作考核，完善考核機制和激勵、問責機制，建立系統的監測評價，對多部門合作的實施進度和效果進行評估。

綜上所述，在國家慢性病綜合防控示范區的建設和管理過程中，多部門合作的機制已經初步建立起來，政府主導下的多部門合作范圍覆蓋了轄區衛生健康、民政、發改、財政、科技、商務、食品藥品監督管理、環保、文化體育旅游、宗教、工信、勞動和社會保障、經濟發展、農牧、宣傳、城鄉環保綜合管理、公共衛生機構、鄉鎮街道、社區村委等部門。為加強多部門合作的可持續性和合作效果，建議：第一，加強各部門的“健康融入萬策”理念的樹立，拓寬合作領域的同時做到合作各方的“共贏”。第二，促進多部門的合作技術和能力的提升，培養人員風險溝通能力。第三，建立有督導、有考核、有評估的多部門合作防控慢病的工作機制。

本次研究僅選擇了普陀區和利通區進行慢性病綜合防控多部門合作現狀的研究，所得結論無法推斷我國總體的慢性病綜合防控多部門合作現狀。為促進和加強各部門各行業的溝通協作，形成促進健康的合力，有必要針對慢性病防控議題盡快開展政策評價和干預項目的實施評價工作。

致謝

感謝顧學琪、李新建、何群三位教授作為訪談主持人全程參與了兩區的訪談工作，并對訪談結果進行了科學、細致的分析評價。感謝上海市疾控中心、寧夏回族自治區疾控中心對本次現場研究的大力支持。感謝上海市普陀區、寧夏吳忠市、寧夏吳忠市利通區各相關部門及人員的積極參與。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。