經(jīng)陰道單孔腹腔鏡婦科手術的術前準備及圍術期護理

吳春蘭, 陳繼明, 劉俊玲, 曹 穎, 張 洪

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 常州, 213000)

經(jīng)自然腔道內鏡手術(NOTES)主要是指通過患者膀胱、胃、肛門和陰道等臟器的合適位置進入腹腔后，借助腔鏡對病灶進行觀察并采取合適的治療手段的方法[1]。該方法除了具備癥狀診斷功效以外還能夠進行治療，是一種全新的外科手術，具有美容效果好、術后無痕、手術損傷小、患者疼痛輕、恢復快等優(yōu)點[2-3]。NOTES手術在外科領域已得到廣泛應用，其范圍包含膽囊切除術、胃空腸吻合術、腎臟和腎上腺及闌尾切除術等[4-7]。本院在使用傳統(tǒng)腹腔鏡手術器械完成大量腹腔鏡手術基礎上，2018年3月—2019年1月成功完成10例經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術，對這些患者進行了完善的術前準備和精心的圍術期護理，臨床效果滿意，現(xiàn)將相關結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例患者均為已婚女性，年齡30～55歲，均行經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術，體質量指數(shù)(BMI) 19～22 kg/m2, 術中出血量5～50 mL, 手術時間70～230 min, 術后住院時間3～7 d。術前患者血紅蛋白108～143 g/L, 術后為94～118 g/L。其中左側輸卵管妊娠6例，右側輸卵管妊娠4例。本組患者手術均成功，臨床結局較好，術后腹部無手術切口，除1例有陰道傷口感染外，其他患者無明顯并發(fā)癥，患者及其家屬對治療效果及護理十分滿意。

1.2 手術方法

對所有患者行全麻、氣管內插管，麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，助手對患者行留置尿管。生理鹽水注射陰道前壁黏膜下，弧形切開宮頸表面陰道黏膜，上推膀胱至腹膜，打開腹膜進入腹腔后，置入切口保護圈，固定橡膠手套，充入二氧化碳(CO2)氣體至15 mmHg, 行經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下手術。

1.3 評價指標

記錄并觀察手術時間、術中出血量、術前及術后血紅蛋白水平、術中及術后相關并發(fā)癥、術后患者預后及滿意度。

2 護理護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理: 有學者[8]指出，患者的情緒會對其自身免疫功能有很大影響，尤其是當患者情緒較差時，機體免疫功能就會下降，進而影響患者康復。術前充分告知該術式的安全性和可能并發(fā)癥對于患者認知疾病起著關鍵性作用，務必做好患者及家屬的心理疏導，講解NOTES術式的優(yōu)劣。針對手術產(chǎn)生的問題醫(yī)護人員會采取積極的應對措施，以打消患者顧慮。向患者解釋手術費用情況，幫助獲得家屬支持。增強患者安全感和對抗疾病的信心，有助于降低患者應激反應，促使手術順利進行[9-10]。本組患者經(jīng)心理疏導后對該術式信心增強，與醫(yī)護配合度高。

2.1.2 術前準備: ① 皮膚準備。手術前1 d 腹部常規(guī)備皮，以順毛、短刮的方式進行手術區(qū)備皮，范圍是自劍突下至兩大腿上1/3處及外陰部以上區(qū)域。剃除陰毛，備皮完畢用溫水洗凈、拭干，檢查術區(qū)皮膚完整性。② 陰道準備。據(jù)相關資料[11-12]顯示，一般情況下行陰式手術后患者發(fā)生切口感染的概率為4%～9%。術前給予陰道護理管理有助于手術順利進行，同時還起到預防陰道切口感染和盆腔感染的效果。為了阻止陰道細菌進入患者腹腔，通常需要在術前對患者的陰道分泌物進行檢查。對于患有陰道炎癥患者，應待治愈后再實施手術治療。術前 1 d、手術當天用蘸取5%碘伏消毒液的棉球對患者外陰、宮頸和陰道進行擦洗。術日晨陰道擦洗完畢后，用3%雙氧水進行陰道灌洗消毒。③ 腸道準備。常規(guī)術前晚進食易消化半流質食物，術前8 h禁食、4 h嚴格禁飲，術日晨禁食，術前1 d口服福靜清[博福-益普生(天津)制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20110092], 將2包藥粉置入容器中，加入2 L溫水，攪拌均勻后，在2 h內服完，以清潔患者腸道。術晨再進行清潔灌腸處理，將患者腸道排空，盡量避免腸道脹氣導致手術受到影響，同時避免了腸道損傷以及術后各種原因導致的腸蠕動受到抑制進而導致患者發(fā)生便秘和腹脹等不良癥狀[13]。④ 常規(guī)宣教準備。為了避免術后患者肺部感染以及出現(xiàn)其他一些并發(fā)癥，應根據(jù)情況給予患者深呼吸和有效咳嗽訓練指導。

2.2 手術日晨的護理管理

手術日晨，護理人員應掌握患者基本生命體征，了解其心理狀況和生理期。術前工作準備充分，填寫相應手術交接單并做好交接工作。注意核對信息完整性，并當面交接，核對無誤后在交接單上簽字，將患者送至手術室。依照患者麻醉和手術方式的差異，在患者的床邊鋪好麻醉床，準備好相應術后物品和設備。

2.3 術后護理

2.3.1 體位護理: 患者實施全身麻醉處理后行常規(guī)護理，麻醉清醒前確保患者保持平臥姿勢，待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后可取舒適臥位。術后給予患者常規(guī)護理，維持6 h給氧處理，控制氧流量在2 L/min, 確保將CO2排出。該過程中注意密切觀察患者生命體征，術后連續(xù)對患者進行體溫測量。

2.3.2 飲食護理: 術后6 h禁食、禁飲, 6 h后可進食溫水，術后第1天進食溫水和米湯，待患者肛門排氣后可食米粥，隨后根據(jù)患者情況逐漸過渡至高蛋白、高維生素、含鐵豐富的易消化食物。住院期間禁食甜食、牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物及油膩難消化食物，以防發(fā)生腹脹等不適，影響腸道功能的恢復。

2.3.3 生命體征觀察: 手術完成后，嚴格對患者生命體征進行觀察，術后應給予患者不少于6 h的心電監(jiān)護，同時密切觀察患者脈搏、血壓和呼吸等指標。密切觀察患者面色及精神狀況，直至病情平穩(wěn)，保持呼吸道通暢。對有痰液者，教會患者有效咳嗽，鼓勵患者及時咳出，不易咳出者，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用化痰藥物，鼓勵患者多飲水。

2.3.4 導尿管護理: 將患者的導尿管妥善固定好，同時進行病房巡視，保證導管通暢。蘸取適量消毒液(如醋酸氯已定)的棉球清理患者會陰，頻率控制在2次/d, 預防逆行感染，術后3～5 d拔除尿管，鼓勵患者多飲水，勤排尿，關注排尿情況，防止尿潴留發(fā)生。

2.3.5 術后活動指導: 多給予患者術后運動鼓勵，協(xié)助其在床上做翻身運動，同時對患者下肢進行按摩，防止患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓。術后第1天晨，取半臥位，鼓勵患者逐漸過渡到下床活動[14], 以促進腸蠕動恢復。活動時間及活動量應視患者情況而定，不宜勞累。

2.3.6 術后并發(fā)癥觀察和管理: ① 術后出血。手術完成后，醫(yī)護人員隨時掌握患者陰道出血情況，因為其陰道后穹窿是患者腹膜腔的最低部位，因此術后應該協(xié)助患者行半坐臥位，同時鼓勵患者下床運動。本組患者術后1 d將覆在陰道內的凡士林紗布取出，若發(fā)現(xiàn)所有受試對象的內褲上均沾有一些血漬，此時按常規(guī)方法處理即可。② 腹脹。手術完成后，在患者體內殘留的CO2會引發(fā)腹脹，另外行全麻處理后腸蠕動恢復慢也會引發(fā)腹脹現(xiàn)象，因此建議患者多下床活動，教會患者臥床時做抬臀運動從而加快腸蠕動，并做好飲食指導。本組10例患者術后均第1天開始下床活動和肛門排氣，無明顯腹脹的情況。③ 肩部疼痛。大多都患者肩部疼痛是因為體內殘留的CO2氣體對膈神經(jīng)反射產(chǎn)生刺激所致[15]。體內CO2氣壓過高、術后氣體未排盡、過長手術時間等都會導致患者肩部出現(xiàn)酸痛癥狀，因此術后應該給予患者低流量吸氧處理，同時按摩患者肩部，輔助患者翻身，指導患者多做深呼吸，將CO2氣體排出即可。本組患者均未發(fā)生肩痛情況。④ 高碳酸血癥。當患者體內殘留的CO2氣體通過腹膜吸收后進入血液中，此時會經(jīng)過人體疏松組織導致患者體內CO2分壓上升，呼吸減慢。所以手術完成后必須對患者生命體征進行監(jiān)測，給予必要心電監(jiān)護，切實掌握患者呼吸、血壓和心率狀況。給予患者低流量吸氧，氧流量控制在2 L/min, 提高血氧飽和度。患者完全清醒后，指導做有效深呼吸，促進CO2的排出，促進機體恢復[16]。必要時做血氣分析，判斷有無高碳酸血癥發(fā)生。本組患者均未出現(xiàn)意外情況，生命體征平穩(wěn)。⑤ 臟器損傷。手術操作最容易導致胃腸道、泌尿生殖道損傷。經(jīng)陰道途徑行NOTES手術，最易造成膀胱損傷[17], 術后護士要加強觀察患者有無腹痛、腰酸、發(fā)熱等癥狀，注意觀察尿色、尿量，有無漏尿，若出現(xiàn)異常情況立即匯報醫(yī)生及時處理。本組患者術后均未發(fā)生意外情況。

2.3.7 術后舒適的護理管理: 1998年，有學者首次提出舒適護理的概念，主要目的是確保患者達到心理、生理上的愉悅，降低不愉快程度。國內有學者[18]通過對舒適護理研究成功將其應用到NOTES圍術期護理，通過給予患者針對性心理疏導，構建和諧醫(yī)患關系，提供安靜舒適的環(huán)境，增強與患者間的溝通。手術完成后密切注意患者術后疼痛情況，同時給予必要手術過程詳解。本組患者視覺模擬量表(VAS)評分 1～2分，均未使用鎮(zhèn)痛藥。另外，治療和護理操作時應注意對患者私密部位的遮蓋，盡量避免身體過度裸露。本組患者不僅手術效果比較滿意，同時對住院診療過程也感到非常滿意，能積極配合醫(yī)護人員的治療。

2.4 出院指導

給予患者愈后指導，告知注意事項。多食用富含蛋白、維生素、礦物質和纖維素的食物。適度鍛煉，維持機體正常代謝，并注意個人衛(wèi)生。定期復查，若出現(xiàn)腹痛、陰道出血等不明癥狀時，應及時立即來院就診。

3 結 果

本組10例患者手術順利完成，手術時間70～230 min, 術中出血5～30 mL, 其中1例絕經(jīng)后患者陰道傷口感染，予以換藥，并給予口服補佳樂1 mg、地屈孕酮5 mg, 每日1次，持續(xù)2個月，患者最終傷口愈合良好。其他患者術后無陰道大出血、臟器損傷等相關并發(fā)癥。通過規(guī)范的護理管理方法，本組患者均恢復良好，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，臨床效果較好，住院3～7 d后均順利出院。定期復診時，患者及其家屬對療效和護理的滿意度較高。

4 討 論

NOTES手術作為一種全新觀念的外科手術方法，具有術后腹部無疤痕、疼痛輕、恢復快、美容效果好的優(yōu)點，在臨床上頗受患者歡迎。因NOTES手術術式新穎，需加強術前溝通和心理護理，更需有經(jīng)驗的醫(yī)護團隊的密切合作，在闡明術式優(yōu)越性的同時也需加強醫(yī)患溝通，充分告知可能發(fā)生的并發(fā)癥。醫(yī)護人員還需加強自身學習，提升自我能力，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

本組NOTES手術均為經(jīng)陰道手術，術前、術后密切關注陰道有無感染發(fā)生。本組患者術后發(fā)生1例陰道殘端感染，在分析原因的同時也總結了以下圍術期管理經(jīng)驗: 術前加強對陰道分泌物的檢查; 術前進行有效的陰道消毒(3%過氧化氫溶液沖洗聯(lián)合5%碘伏消毒陰道); 本組1例陰道殘端感染患者為絕經(jīng)后女性，所以建議術前使用雌激素軟膏以提高陰道局部抵抗力，術后可口服雌孕激素。本組NOTES手術為經(jīng)陰道前入路手術，術中需前推膀胱，對術者要求高，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，術中更易發(fā)生膀胱損傷并發(fā)癥。術后需加強該并發(fā)癥的護理觀察，觀察尿量及尿色; 術中需認真仔細檢查膀胱等臟器情況，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。 經(jīng)陰道NOTES手術需用到特殊器械專用PORT，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術比較并未明顯增加患者費用，可能因為術中雖然使用了專用的PORT入路平臺，但省去了trocar的消耗。由于本組手術例數(shù)少，對于該術式的衛(wèi)生經(jīng)濟學的評價有待進一步研究與分析。

隨著腹腔鏡設備及操作技術的普及與發(fā)展, NOTES手術作為一種全新理念的外科手術，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比, NOTES主要優(yōu)點為術后腹部無疤痕、疼痛輕、恢復快、美容效果好，可以更好滿足外科手術微創(chuàng)化的臨床需求及人文關懷，取得更好的社會效益，這是對傳統(tǒng)腹腔鏡手術的進一步發(fā)展和有益補充。實施經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術，護理管理上應重點加強會陰部、腸道、陰道的術前準備工作，密切觀察術后出血、腹脹、肩痛、高碳酸血癥、臟器損傷等并發(fā)癥，重視導尿管的護理管理及患者心理護理，采取有效護理管理措施，做好出院指導，以促進患者早日康復。