婦科手術后早期炎性腸梗阻患者的臨床特征及治療策略

孫桂芳, 黃永生

(江蘇省蘇北人民醫院 婦產科, 江蘇 揚州, 225001)

術后早期炎性腸梗阻(EPII)是腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因引起腸壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性并存的粘連性腸梗阻，是婦科手術后較為常見的并發癥，也是早期腸梗阻的一種特殊類型[1]。EPII的病因及治療有一定的特殊性，若認識不夠，處理不當，可能會造成腸壞死、腸瘺等嚴重并發癥。本研究對15例婦科EPII患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討該疾病的臨床特征，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2018年6月在本院婦科住院的15例EPII患者的臨床資料，患者平均年齡52.2歲，其中卵巢癌6例、宮頸癌4例、子宮內膜癌2例、子宮腺肌癥3例。15例患者的手術方式均為經腹手術，其中卵巢癌患者行卵巢腫瘤細胞減滅術，宮頸癌患者行廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，子宮內膜癌患者行全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結切除術，子宮腺肌癥患者行全子宮切除術。

1.2 臨床表現及輔助檢查

15例患者中, 7例在術后2～4 d出現腸梗阻癥狀, 4例在術后5～6 d出現, 4例在術后8～12 d出現癥狀，其中8例是術后肛門排氣進食后出現腸梗阻癥狀。15例患者不同程度表現為腹痛、腹脹及肛門停止排便、排氣。查體示: 患者腹部柔韌，未見腸型及蠕動波，壓痛、反跳痛明顯，聽診腸鳴音減弱或消失，未聞及金屬音及氣過水音。輔助檢查示: 白細胞及中性粒細胞升高。腹部平片示: 立位明顯液平，臥位明顯腸脹氣。腹部CT示: 小腸內有多處不同程度的積氣、積液或氣液平面。

1.3 治療方法

在排除其他疾病并明確腸梗阻后, 15例患者接受以下治療: 禁食、持續胃腸減壓、維持水電解質及酸堿平衡，早期應用生長抑素及腎上腺皮質激素，盡早應用抗生素減輕腸壁炎性反應、水腫及感染; 糾正低蛋白血癥，促進傷口愈合; 以溫鹽水或肥皂水或中藥湯劑灌腸，刺激胃腸蠕動; 肛管排氣，胃管內間斷注入石蠟油稀釋腸內容物，減輕局部水腫，潤滑腸道，緩解梗阻等; 四磨湯、針灸刺激腸蠕動等輔助治療。

2 結 果

本組15例患者經保守治療后均痊愈出院，無中轉手術病例，無感染、腸瘺、腸壞死等并發癥出現，其中7例在保守治療后1周內癥狀緩解, 6例在10 d內緩解, 2例在2周內緩解。

3 討 論

EPII是術后早期腸梗阻的一種特殊類型，與其他原因所造成的術后早期腸梗阻不同，于1998年由黎介壽院士[2]首次提出概念，隨著臨床醫師對該疾病認識程度的加深, EPII的臨床報道病例越來越多，目前EPII約占術后腸梗阻的20%。EPII的發病原因主要為手術創傷大、長時間腸管暴露、盆腹腔粘連行腸粘連分離、腸壁漿膜受損、術中失血多導致腸壁血液灌注不足、腸黏膜發生缺血及再灌注損傷[3], 另外，術后盆腹腔積液、腸壁水腫、炎性滲出、腸管相互粘連、壞死組織和異物等刺激引起腹膜及腸壁炎癥導致腸蠕動減弱也可引發EPII[4]。本組病例多數為婦科腫瘤患者，手術操作范圍廣，手術時間長，失血量多，腹腔內創面大，炎性滲出多，容易出現內環境失衡及低蛋白血癥，術后易發生早期炎性腸梗阻。另外，部分患者需同時行淋巴結清掃術，淋巴液滲出較多，出現腹腔無菌性炎癥，術后易發生早期炎性腸梗阻。有學者[5]認為，術后1個月內發生的炎性腸梗阻均屬于早期。

EPII除表現為一般腸梗阻癥狀外，還有其特有表現[6]: ① 發生在術后早期，多發生于術后3～10 d; ② 術后早期可能會有少量的通氣排便，一旦進食，馬上出現腸梗阻，此為炎性腸梗阻的典型癥狀; ③ 腹脹明顯，腹痛相對較輕; ④ 腹部體征無腹部局限性隆起，無明顯壓痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失，聽診無氣過水聲及金屬音; ⑤ 常有發熱，高熱少見; ⑥ 立位腹部平片見明顯液平，腸管呈均勻性擴張; 雖有腹腔炎性機械因素所致廣泛粘連引起的腸梗阻，但較少發生腸絞窄; ⑥ 保守治療大多有效。本組15例患者的EPII均發生在手術后早期，多于術后1周內開始出現梗阻，癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕，其中8例先出現肛門排氣，進食后即出現腹痛、腹脹等癥狀，腹部柔韌，壓痛、反跳痛明顯，聽診均未聞及氣過水聲, 7例出現發熱，以低熱為主，體溫最高38 ℃。腹部平片提示立位明顯液平，臥位明顯腸脹氣。所有患者均經藥物治療好轉后出院。

目前多數學者[7]認為, EPII宜采用保守治療，保守治療率為87.5%～98.0%。臨床主要處理方法包括: ① 禁食、胃腸減壓。胃腸減壓的目的是減少胃腸道氣體和液體蓄積，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環的恢復，減輕腸壁水腫。胃腸減壓還可減輕腹內壓，改善因膈肌抬高而導致的呼吸與循環障礙。② 給予廣譜抗生素加強抗感染和營養支持治療，維持水電解質及酸堿平衡。抗感染治療可有效控制炎癥反應，營養支持治療則能保證能量供給，促進創傷修復，必要時應用白蛋白提高血漿膠體滲透壓，以利于腸壁水腫消退，糾正水電解質與酸堿失衡則可促進胃腸功能恢復。③ 早期應用生長抑素抑制胃腸道消化液的分泌，從而減輕腸道負擔。④ 必要時可早期應用糖皮質激素，如地塞米松等，可有效抑制腸道的炎性反應。EPII的治愈標準: 腹脹癥狀消失，恢復排氣、排便; 胃液明顯減少、變清且不含膽汁; 腹部由堅韌變得柔軟; 腸鳴音由稀少轉為活躍; 停用藥物后癥狀沒有反彈; 恢復飲食后梗阻癥狀不再出現。本研究中, 6例患者使用地塞米松治療后治愈時間明顯短于未使用地塞米松的9例患者。本組15例患者均在治療后3周內完全緩解。由于胃腸道炎癥反應高峰期多出現于術后2～4周，早期主要表現為腸管粘連，此時手術難度較大，故早期不宜行手術治療。盲目的積極手術探查不但不利于疾病恢復，反而會加重病情，故應慎重選擇。1993年, Bondarenko曾對306例EPII患者施行手術治療, 90例死亡(29.4%), 22例進行了多次手術方治愈。此后有許多研究[8-11]報道，非手術方式治療炎性腸梗阻的效果更好。

研究[12-14]結果顯示，術中出血量、手術時間、既往手術史等都是術后發生EPII的影響因素。婦科惡性腫瘤選擇開腹手術、盆腔淋巴結清掃、較長手術時間、合并盆腹腔粘連、腸壁漿膜受損、術后應用鎮痛泵、合并低鉀血癥等因素都與術后發生炎性腸梗阻有一定關系。盆腔淋巴結清掃也是發生EPII的危險因素之一，術中切除淋巴結，術后淋巴液由斷裂的淋巴管滲出，淋巴回流障礙導致局部區域產生組織水腫，繼而造成局部炎癥反應，引發術后腸梗阻。腹腔鏡手術則因較小的腹壁切口，腹膜損傷小，進入腹腔異物減少，腸管暴露及干擾時間縮短，故炎性腸梗阻發生率明顯降低。

預防婦科手術后EPII, 首先要加強對本病的認識。由于婦科手術后發生EPII的患者相對較少，婦科醫師對本病常缺乏相應認識，應加強對相關知識的學習，有助于對該病進行診治及預防。EPII是全身和局部多種因素造成的，術前應糾正水電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥等; 術中減少異物帶入腹腔，進入腹腔前必須洗手，將手套上的滑石粉徹底洗凈，手術操作時注意盡可能保護腸管，縮短腸管暴露時間，可用溫鹽水墊覆蓋腸管或將腸管放置于內含低分子右旋糖酐的保鮮袋中予以保護，防止漿膜干燥，術中操作手法宜輕柔，盡可能減少對腹腔及腸管的刺激，減少腸管漿肌層損傷，充分止血; 術畢按照解剖位置將腸管回納入腹腔，應用大量無菌等滲鹽水沖洗腹腔，減少異物、細胞因子及炎性介質等殘留于腹腔，并酌情使用防粘連材料預防腹腔粘連[15-16]。術后維持內環境穩定。對于術后很早出現肛門排氣的患者，應注意適當延長禁食時間，避免進食過早而引起腸梗阻。手術范圍、手術時間及失血量等都可能影響術后腸梗阻的發生率。鼓勵患者術后盡量早翻身、早活動、早下床，盡量少用阿片類止痛藥，同時加強抗感染、營養支持、維持水電解質平衡等相關治療，待腸道排氣排便后循序漸進地恢復正常飲食，逐漸進行流質-半流質-普通飲食的過渡，不可操之過急。此外，囑患者避免進食高蛋白、高脂肪食物，以免誘發EPII。

綜上所述，婦科手術后EPII多繼發于創面較大的開腹惡性腫瘤手術后，一般發生于初次手術后2周內，醫護人員應引起足夠重視，加強圍術期管理，鼓勵患者術后盡早下床活動，以利腸功能恢復。經積極的對癥支持治療，患者一般預后良好。