1型糖尿病患者視網膜病變與腎功能的關系

萬貝貝，高永杰，徐 軍

0引言

隨著醫療技術的不斷發展，糖尿病已經成為第3位慢性常見病、多發病，僅次于心血管疾病、惡性腫瘤，且患病人數仍呈不斷增加趨勢。據統計，中國的糖尿病患者人數位居世界首位。1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)患者胰島素絕對缺乏，其胰島β細胞被破壞，多數發生于兒童和青少年，病程發展快，血糖水平高且常有酮癥傾向，全身合并癥重[1]。長期高血糖導致血管內皮被破壞，微循環異常，會引起全身組織器官發生多種并發癥，如視網膜、腎臟、心臟及血管病變等[2]。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)可導致不可逆性盲，嚴重影響患者的生活質量，增加社會負擔。研究表明[3-4]，糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)與DR均為微血管病變，具有相似的發病機制，但關于1型糖尿病患者視網膜病變與腎功能的關系研究較少，目前仍不明確。本研究通過分析二者之間的關系，探討其相關性，以期為DR的早期診斷和治療提供理論依據，降低DR的發生率和致殘率。

1對象和方法

1.1對象隨機選取2016-09/2018-05于我院眼科和內分泌科門診及住院的T1DM患者110例，根據眼底情況分為無糖尿病視網膜病變(NDR)組35例、非增生期糖尿病視網膜病變(BDR)組35例和增生期糖尿病視網膜病變(PDR)組40例。納入標準：(1)T1DM診斷標準符合1999年WHO和IDF公認的糖尿病診斷和分型標準，即伴有典型“三多一少”癥狀，發病時間較短，空腹血糖高于7.0mmol/L，隨機血糖高于11.1mmol/L，胰島素水平和血清C肽低下，可檢出血清谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體和(或)蛋白酪氨酸磷酸酶(IA-2)抗體；DR的診斷標準參照2002年16國相關學者制定的DR分期標準[5]；(2)年齡10～35歲；(3)彼此無血緣關系。排除標準：(1)其它類型糖尿病患者；(2)分型不能明確的糖尿病患者；(3)原發性及繼發性非糖尿病腎功能不全者；(4)角膜疾病、白內障等無法清晰觀察眼底者；(5)眼外傷、內眼手術及其它活動性眼部疾病者；(6)青光眼眼壓高無法散瞳檢查眼底者；(7)嚴重的心腦血管疾病及患有全身嚴重疾病者。同時隨機選取同期健康體檢者40例作為對照組。納入標準：(1)年齡10～35歲；(2)無全身及眼部疾??；(3)彼此無血緣關系。排除標準：(1)患有全身及眼部疾病者；(2)不能明確眼底情況者。本研究已通過醫院倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1指標測量分別記錄四組受檢者的姓名、性別、年齡、糖尿病病程、高血壓病、體質量指數(BMI)、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)等一般情況，并檢測尿白蛋白/尿肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio，UACR)、腎小球濾過率(glomeruar filtration rate，GFR)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、胱抑素C(Cys C)、尿α1-微球蛋白(α1-MG)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)等指標。

1.2.2眼底檢查散瞳后行間接檢眼鏡、彩色眼底照相檢查，同時行眼底熒光血管造影檢查，觀察微血管瘤、視網膜出血點、靜脈串珠樣變、視網膜內微血管異常、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血情況，確定是否發生DR，并根據病變程度進行分期。

2結果

2.1四組受檢者一般情況比較四組受檢者性別構成比、年齡、BMI差異無統計學意義(χ2=0.731，P=0.866；F=1.904，P=0.099；F=0.008，P=1.931)，三組糖尿病患者糖尿病病程、高血壓患者例數、空腹血糖及HbA1c差異無統計學意義(H=0.501，P=0.778；χ2=4.565，P=0.102；F=1.128，P=0.339；F=2.266，P=0.123)，見表1。

2.2四組受檢者腎功能比較四組受檢者UACR、GFR、Scr、BUN、Cys C、尿α1-MG和尿β2-MG檢測值差異有統計學意義(均P<0.05)；與對照組相比，NDR組、BDR組、PDR組患者UACR、Scr、BUN、Cys C、尿α1-MG和尿β2-MG顯著升高，GFR明顯下降，差異有統計學意義(均P<0.05)；NDR組、BDR組、PDR組患者UACR、GFR、Scr、BUN、Cys C、尿α1-MG和尿β2-MG差異有統計學意義(均P<0.05)，視網膜病變越嚴重，腎功能損害越重，見表2。

2.3糖尿病患者UACR和GFR比較不同視網膜病變組糖尿病患者UACR、GFR不同，差異有統計學意義(P<0.05，表3)，組間兩兩比較，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。Spearman秩相關分析顯示，糖尿病患者視網膜病變程度與UACR呈正相關(rs=0.498，P<0.05)，與GFR呈負相關(rs=-0.481，P<0.05)。

3討論

糖尿病是一種糖代謝異常疾病，發病人數逐年增加。研究表明，中國成年人糖尿病患病率可達11.6%[6]，已經成為嚴重的公共衛生問題。T1DM現狀尤為嚴重，患者血糖控制差，生活質量下降，多伴有全身并發癥，DR是其常見的微血管并發癥，致盲率高，T1DM病程超過15a的患者DR患病率高達98%[7]。糖尿病患者常伴有不同程度的腎功能損害，DN與DR均為微循環異常導致，發病機制相似，常同時出現，故DN可預測DR的發生發展。既往研究的研究對象多為2型糖尿病患者，T1DM患者發生視網膜病變與腎功能損害的研究較少[8-10]。本研究以T1DM患者為研究對象，同時選取同期健康體檢者作為對照組，不同組患者性別、平均年齡、BMI差異均無統計學意義(P>0.05)，不同糖尿病患者糖尿病病程、高血壓情況、空腹血糖及HbA1c均無差異(P>0.05)，具有可比性。

臨床評價腎功能的指標常用Scr和BUN，但這兩項指標并不敏感，只有腎小球率過濾下降2/3以上，腎實質損傷嚴重時才會急劇升高，而Cys C在早期診斷方面比較敏感，且特異度高[11-12]。研究表明，同時檢測Scr、BUN、尿α1-MG、尿β2-MG、Cys C能夠更加準確、可靠地判斷腎功能損害情況[13-14]。大量研究顯示，腎臟病變能夠評估視網膜病變，二者具有相關性。曾希云等[15]認為2型糖尿病患者視網膜病變與尿蛋白呈明顯正相關，尿蛋白陽性的患者視網膜病變發生率高。趙慶芳等[16]研究發現，尿蛋白、Scr、Cys C 升高和GFR下降是2型糖尿病視網膜病變發生的高危因素。本研究檢測四組受檢者UACR、GFR、Scr、BUN、Cys C、尿α1-MG和尿β2-MG，分析后發現四組受檢者腎功能有明顯差異，糖尿病患者比對照組受檢者腎功能損害重，糖尿病各組患者間UACR、GFR、Scr、BUN、Cys C、尿α1-MG、尿β2-MG均不相同，差異有統計學意義(均P<0.05)，視網膜病變越嚴重，腎功能損害越重。相關性分析顯示，視網膜病變程度與UACR呈正相關(rs=0.498，P<0.05)，與GFR呈負相關(rs=-0.481，P<0.05)，DR越嚴重，UACR越高，GFR越低。PDR組患者大量尿蛋白(UACR>300mg/g)發病率為67.5%，腎功能不全(GFR<60mL/min)發病率高達65.0%。上述結果表明，DR與腎功能損害之間關系密切。

表1四組受檢者一般情況比較

組別例數男/女(例)年齡(x±s,歲)糖尿病病程[M(P25,P75),a]高血壓(例)BMI(x±s,kg/m2)空腹血糖(x±s,mmol/L)HbA1c(x±s,%)對照組4019/2116.5±4.5--22.5±2.24.5±1.24.5±0.6NDR組3517/1815.3±5.16.0(3.5,10.0)621.8±3.68.4±2.07.9±1.0BDR組3518/1716.7±5.48.0(3.0,11.5)722.0±2.57.9±2.58.5±0.7PDR組4020/2017.1±4.89.5(4.0,12.0)623.1±1.88.9±1.88.4±0.8

注：對照組：健康體檢者。

表2四組受檢者腎功能檢測指標比較

組別UACR[M(P25,P75),mg/g]GFR[M(P25,P75),mL/min]Scr(x±s,μmol/L)BUN(x±s,mmol/L)Cys C(x±s,mg/L)尿α1-MG(x±s,mg/L)尿β2-MG(x±s,mg/L)對照組25(14,27)112(105,120)56.2±10.84.2±1.00.58±1.023.51±0.481.57±0.41NDR組180(26,196)a82(68,102)a69.4±14.6a6.8±0.8a1.75±0.44a6.85±0.78a2.45±0.85aBDR組260(80,342)a,c78(55,83)a,c75.6±13.5a,c7.7±1.2a,c1.98±0.56a,c7.56±0.58a,c3.56±0.78a,cPDR組330(285,380)a,c,e55(33,68)a,c,e91.8±15.1a,c,e8.9±1.1a,c,e2.86±0.78a,c,e9.85±1.22a,c,e4.87±1.05a,c,e F/H45.03412.879108.94142.0525.02416.93314.247P<0.0010.005<0.001<0.0010.002<0.001<0.001

注：對照組：健康體檢者。aP<0.05vs對照組；cP<0.05vsNDR組；eP<0.05vsBDR組。

表3 糖尿病患者UACR和GFR比較 例

糖尿病患者長期處于高血糖狀態，高血糖常引起微循環血管、血液成分及血液動力學異常，視網膜病變和腎臟損害均為微血管病變。研究表明，長期高血糖、多元醇通路異?；钴S、氧化應激、糖基化終末產物(AGEs)增加、蛋白激酶C通路表達增強、血管內皮生長因子和抑制因子表達失調、炎癥反應過度激活、遺傳因素等可能為二者共同的發病機制[17-18]。視網膜是形成清晰物像的重要組織，其結構復雜，細致且脆弱，嚴重受損后可導致不可避免盲，嚴重影響患者的生活質量，增加社會負擔。T1DM患者視網膜病變與腎功能關系密切，腎功能變化可反映DR的發生，應引起眼科醫生重視。另本研究尚有不足之處，研究樣本較少，尚需多中心大樣本長期研究來分析二者的相關性。