延伸護理服務實踐對腫瘤放療出院患者自我效能及生活質量的影響

張梅

【摘?要】 目的：探索延伸護理服務實踐對腫瘤放療出院患者自我效能及生活質量的影響。方法：選取本院放療科2016年1月至2018年12月腫瘤放療出院患者87例，按照出院順序先后均分為觀察組（n=44）和對照組（n=43）。對照組給予出院指導和定期電話跟蹤隨訪，觀察組給予延伸護理服務實踐工作模式，實施出院患者出院前實踐指導，包括PICC帶管出院護理、陰道沖洗和灌腸等。干預周期6個月，對比兩組患者自護能力（ESCA）和自我效能及生活質量（EROTCQLQ-C30）評價結果。結果：出院當天，兩組ESCA和自我效能及生活質量評分比較無明顯差異（P>0.05）;干預6個月，觀察組ESCA總評分、自我效能評分及生活質量各項功能評分及總評分均明顯高于對照組，對照組出院后6個月內并發癥發生率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：延伸護理服務實踐模式有助于提高腫瘤放療出院患者自我護理能力、自我效能和生活質量，促進患者出院后康復效果。

【關鍵詞】 延伸護理;服務實踐;腫瘤放療; 出院患者;自我效能;生活質量

文章編號：WHR2019045030

[Abstract] Objective：To explore the effect of extended nursing service practice on self-efficacy and quality of life of patients discharged from tumor radiotherapy. Methods：Eighty-seven patients with radiotherapy from January 2016 to December 2018 in our hospital were enrolled. The patients were divided into observation group （n=44） and control group （n=43） according to the order of discharge. The control group was given follow-up guidance and regular telephone follow-up. The observation group was given the extended nursing service practice mode， and the pre-discharge practice guidance of the discharged patients was implemented， including PICC tube discharge care， vaginal irrigation and enema. The intervention period was 6 months， and the results of self-care ability （ESCA） and self-efficacy and quality of life （EROTCQLQ-C30） were compared between the two groups. Results：On the day of discharge， there was no significant difference in ESCA and self-efficacy and quality of life scores between the two groups （P>0.05）. After 6 months of intervention， the ESCA total score， self-efficacy score and quality of life scores and total scores of the observation group were significantly different. Compared with the control group， the complication rate of the control group was significantly higher than that of the observation group within 6 months after discharge， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：The extended nursing service practice model can improve the self-care ability， self-efficacy and quality of life of patients discharged from tumor radiotherapy， and promote the rehabilitation effect of patients after discharge.

[Key words]Extended care; Service practice; Tumor radiotherapy; Discharged patients; Self-efficacy; Quality of life

延伸護理服務通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診，患者回歸家庭或社區的持續隨訪與指導[1]。2011年衛生部頒布的《中國護理事業發展規劃綱要（2011～2015年）》中指出：“增強醫療機構長期護理服務能力，將護理服務延伸到家庭和社區，注重患者的延續性護理和康復，拓展護理服務領域”[2]。新醫改形勢下，延伸護理服務的開展既可以縮短患者住院治療時間，減少醫療支出，又可以改善患者自護能力和自我效能及生活質量[3]。本科為放療科，收治病人多數為腫瘤患者，其中，PICC帶管出院患者、放療后需陰道沖洗患者、盆腔放療后放射性腸炎需保留灌腸患者較多，近幾年，通過開展延伸護理服務實踐活動，取得了一定的成效，現匯報如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取本院放療科2016年1月至2018年12月腫瘤放療出院患者87例，按照出院順序先后均分為觀察組（n=44）和對照組（n=43）。其中，對照組男14例，女29例，年齡33～86歲，平均年齡（55.24±10.32）歲;病例組成：腸癌8例，宮頸癌患者19例，子宮內膜癌16例。發生放射性腸炎19例，其中包括腸癌8例，宮頸癌8例、子宮內膜癌3例。觀察組男15例，女29例，年齡34～85歲，平均年齡（54.74±10.14）歲;病例組成：腸癌7例，宮頸癌患者20例，子宮內膜癌17例。發生放射性腸炎21例，其中包括腸癌7例，宮頸癌9例、子宮內膜癌5例。兩組患者出院時均為PICC帶管，置管1～2月。宮頸癌和子宮內膜癌患者均行直線加速器體外放射治療，照射劑量45～50Gy/25Fx。患者均從放療第1天開始陰道沖洗每日2次，出院后需要繼續陰道沖洗至6個月。盆腔放療后發生放射性腸炎的患者出院后需繼續行保留灌腸，每晚睡前保留灌腸至癥狀完全消失。兩組一般資料比較有可比性（P>0.05）。

1.2?方法

1.2.1?對照組?對出院患者實施出院前指導和出院后定期電話回訪制度，出院指導包括護理知識講解、復診日期，建立電話回訪登記本，登記本上記錄患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷、出院日期。回訪時間為出院后第1個月內每周回訪1次，第2個月2周回訪1次，第3個月起每月回訪1次，回訪內容詳細登記。

1.2.2?觀察組?給予患者延伸護理服務實踐工作模式：1）出院前給即將PICC帶管出院的患者發放宣教手冊，出院前1周再次向患者講解帶管回家注意事項，包括導管保護、術肢活動、沐浴、換藥時間、自我觀察等，并讓患者復述能達80%以上內容為止;并在周一、四科主任專家門診日安排專人PICC置管維護，方便患者在復診的同時可以換藥，減少患者往返;同時對帶管患者進行電話回訪，了解患者導管維護情況，對于外地患者聯系當地醫院有資質的護士對其進行導管維護[4]。2）在出院前1周給予出院后需繼續陰道沖洗患者教學指導，指導患者或家屬配制溶液和沖洗方法及注意事項，并在護士指導下由患者或家屬給予沖洗至完全掌握方法后出院。3）發生放射性腸炎需出院回家繼續保留灌腸患者，護士于患者出院前1周給予教學指導，指導患者家屬溶液配制，灌腸方法，并在護士指導下由家屬進行操作直至完全掌握后出院。4）患者出院后，在電話隨訪基礎上，護理小組定期入戶提供護理和指導評價，記錄PICC帶管患者回訪至再住院或拔管自我護理內容，內容包括長度、位置、通暢、局部情況、有無并發癥等;對陰道沖洗患者回訪至再住院或出院后6個月進行自我效能評價，評價內容包括依從性、有無不適、陰道分泌物情況等;對保留灌腸者回訪至再住院或停止保留灌腸后1個月進行護理評價，評價內容包括依從性、有無不適、排便次數、大便性狀等[5]。

1.3?觀察指標

1）分別于出院時和出院6個月后，采用自護能力測定量表（ESCA）[6]測定患者自護能力，內容包括健康知識水平、自護責任感、自我護理技能、自我概念等4個維度，共計43個條目，總分為172分，分值越高代表患者自護能力越好。2）分別于出院時和出院6個月后采用《疾病自我管理效能測量表》[7]進行自我效能測量，共11個條目，總分為各條目分數相加，總分越高則代表患者自我效能越理想，總分在28～35分表示高自我效能，總分在19～27表示中等自我效，總分在18分以下表示低自我效能。3）采用歐洲癌癥研究與治療生活質量（EROTCQLQ-C30）[8]量表測定患者出院時和出院6個月后生活質量，量表包括5個維度共30個條目，分別為軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能。總分為各條目總分之和，分值越高表示患者生活質量越高。

1.4?統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以例（率）表示，無序變量連續校正卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

出院后6個月內，兩組PICC帶管出院患者中，對照組1例發生堵管，因患者未按時維護;1例過敏癥狀嚴重，給予消毒后用0.9%的氯化鈉溶液沖去消毒液，更換抗過敏敷料等處理后效果不佳，只能拔管; 1例發生術肢遠端靜脈血栓，考慮與患者血液黏度高有關，觀察組患者均按時維護，未發生并發癥。兩組陰道沖洗患者在護士指導及鼓勵下均沖洗至6個月，對照組有6例發生陰道炎，堅持沖洗后癥狀逐漸減輕并消失，觀察組患者未發生陰道炎。兩組保留灌腸患者在護士指導及鼓勵下保留灌腸至癥狀消失，出院后平均灌腸時間2個月，灌腸停止后繼續回訪1月，均無復發。對照組并發癥發生率為20.93%（9/43），明顯高于觀察組（0/44），差異有統計學意義（χ2=4.779，P=0.029，P<0.05）。

出院當天，兩組ESCA和自我效能評分比較無明顯差異（P>0.05）;干預6個月，觀察組ESCA總評分、自我效能評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

出院當天，兩組生活質量評分比較無明顯差異（P>0.05）;干預6個月，觀察組生活質量各項功能評分及總評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2和表3。

3?討論

經外周靜脈置入中心置管（PICC）在臨床上廣泛運用，置管和維護技術已日臻成熟，但在PICC帶管期間常發生各種并發癥，出院后由于各種原因并發癥更容易發生。而延伸護理可以提高患者PICC知識掌握情況，從而減少并發癥的發生，即使發生了并發癥，患者也能及時發現并尋求解決方法，從而減輕對患者生活的影響[9]。

宮頸癌和子宮內膜癌患者放療后從開始到結束后數月都需要堅持陰道沖洗[10]，因為陰道沖洗可以清除壞死脫落癌組織，減輕由于放療引起的陰道炎，堅持6個月以上的陰道沖洗可有效預防和降低此并發癥[11]。患者放療結束后如果因為需要繼續行陰道沖洗而住院，勢必增加了經濟負擔，也占用了醫療資源，而教會患者或家屬自行陰道沖洗可以解決此問題;陰道沖洗簡便易學，患者為減輕經濟負擔和能盡早出院回家也愿意學習，并很快掌握，但出院后是否能堅持沖洗需要護士的回訪和督促，部分患者因為癥狀有所減輕而停止沖洗，經護士的宣教和鼓勵又能繼續堅持沖洗，提高了患者的依從性，降低了陰道炎的發生。

隨著放療技術的進步，精準放療的應用，放療后放射性腸炎的發生率進一步下降，但仍有部分患者會發生放射性腸炎。目前治療放射性腸炎最常用的方法是藥物保留灌腸，少部分癥狀較重患者放療結束后仍需繼續行藥物保留灌腸治療[12]。同樣，為了減輕患者經濟負擔，合理利用醫療資源，仍然采用家庭自助模式。保留灌腸相比陰道沖洗要復雜，患者不易自行操作，主要教會患者家屬進行操作。在指導過程中還要進行心理護理，向患者及家屬講解保留灌腸的重要性，以取得合作，克服患者及家屬心理障礙。最重要的還是出院進行回訪，詢問患者癥狀緩解情況，以及堅持保留灌腸依從性，鼓勵患者及家屬保留灌腸至腸炎癥狀完全消失。所有患者在護士定期隨訪指導下都能堅持至腸炎癥狀消失，減輕了不適，提高了生活質量[13-14]。

綜上所述，延伸護理服務就是優質護理服務從院內延伸到院外，走向患者家庭。對于慢性病患者，出院并不意味著治療結束。對于這類需要連續性治療的患者，延伸護理為患者解決了實際問題，使患者能放心出院，對醫院降低了平均住院日，對患者減少了醫療費用支出，減輕了經濟負擔，對醫護人員提高了滿意度，增加了成就感。

參考文獻

[1] 楊玉紅，李惠聰.肝硬化消化道出血患者延續服務的護理干預[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S2）：254-255.

[2] 趙燕平，王春秀，王筱紅，等.臨床護士深入社區實施護理延伸服務的做法與體會[J].中國臨床護理，2014，06（02）：163-164.

[3] 秦潔丹，蔣蘭芳.延續護理對子宮頸癌患者術后自護能力及自我效能的影響[J].山西醫藥雜志，2016，45（02）：221-223.

[4] 盧佳美，曾小芬，潘冬梅，等.行為回放式宣教對PICC帶管出院鼻咽癌患者導管維護依從性的影響[J].廣西醫學，2018，40（21）：122-125.

[5] 王貞.多模延續護理對PICC帶管腫瘤患者導管維護依從性和并發癥的影響[J].當代護士（中旬刊），2018，25（05）：138-140.

[6] 高春紅，梅克文，胡曉琳.知信行模式對老年高血壓患者自護能力及疾病認知水平的影響[J].中華現代護理雜志，2017，23（14）：1867-1871.

[7] 李夏，楊麗.鼻咽癌患者出院后抑郁與自我效能的相關性研究[J].護士進修雜志，2015，30（07）：590-592.

[8] 徐慧.按摩護理支持對食管癌病人圍術期應激反應及負性情緒的影響[J].全科護理，2015，13（34）：3488-3489.

[9] 蔡賽紅，謝浩芬，陶慶松.追蹤方法學在放化療經外周靜脈置入中心靜脈導管置管患者維護的臨床實踐與效果[J].中華臨床營養雜志，2017，25（06）：387-390.

[10]張愷鑠，劉孜，汪濤，等.子宮頸癌根治性放療后陰道放射性損傷的發生及其影響因素[J].中華婦產科雜志2018，53（04）：257-262.

[11]周聰，熊英，王平.觀察子宮內膜癌介入治療前后的病理學改變[J].中國性科學，2019，28（01）：66-68.

[12]陳健鈴，張靜，陳炬輝.直腸癌術前采用調強放療技術和常規放療技術對放射性腸炎的影響[J].中外醫學研究，2018，16（18）：60-61.

[13]王磊，王英杰，秦瑛.婦科手術患者對陰道沖洗的體驗及需求的質性研究[J].現代臨床護理，2017，16（01）：48-52.

[14]張春花，王翔，康林.心理結合健康指導提高子宮內膜炎患者治療過程中的依從性及生存質量研究[J].海軍醫學雜志，2017，38（03）：261-263.