體外膜肺氧合聯合俯臥位通氣治療重癥人感染H7N9禽流感3例護理

(皖南醫學院弋磯山醫院重癥醫學科，安徽 蕪湖 241001)

人感染H7N9禽流感是近年來新發的呼吸道病毒性感染，起病急，并發癥多，病死率高，多迅速發展為重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)可部分或完全取代心肺功能，使心肺得到充分休息，為原發病的救治和心肺功能的恢復贏得時間[1]。當使用高濃度氧療、高強度正壓機械通氣仍無法滿足機體氧合需求或有較嚴重的肺部并發癥，如氣壓傷時，使用ECMO技術可部分或全部代替肺的功能，滿足機體重要臟器和組織的氧合需求，同時可緩解高濃度氧吸入所造成的氧中毒和高強度機械通氣所帶來的氣壓傷，為治療肺部原發病爭取時間。重度ARDS時因肺部液體積聚并具有重力依賴性，隨著時間推移，肺底部容易出現肺實變，研究表明ECMO聯合俯臥位通氣可改善通氣/血流比，緩解低氧血癥，防止肺實變[2]。我院重癥醫學科運用ECMO及俯臥位通氣技術救治了重癥人感染H7N9禽流感患者3例，經精心護理，均成功治愈出院。現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

2016年12月至2017年3月，我科收治3例經CDC報告H7N9病毒核酸陽性的重癥人感染H7N9禽流感患者。其中男性2例、女性1例，年齡分別為65、62、59歲，3例均符合重度急性呼吸窘迫綜合征診斷標準，采用ECMO聯合俯臥位通氣救治成功。行ECMO治療前2例患者接受有創機械通氣、1例無創機械通氣，機械通氣時間分別為1、2、2d，通氣模式為壓力控制輔助通氣，吸入氧濃度為100%，呼氣末正壓(PEEP)12～20cmH2O，患者仍出現嚴重的低氧血癥。3例ECMO均采用肝素涂層ECMO專用動、靜脈17F、19F導管及穿刺包(美國，Medtronics)，由我科醫生采用Selding法床旁置入患者頸內靜脈與股靜脈，置管成功后連接血管套路包(德國、Maquet)。選擇靜脈-靜脈(V-V)轉流模式，轉流途徑為：股靜脈—離心泵—氧合器—頸內靜脈。ECMO轉流血流量3～5L/min，氧流量與血流量保持(0.8～1)∶1比例，并根據血氣分析結果調整血流量和氧流量。ECMO治療同時采用保護性肺通氣策略，通氣模式為壓力控制輔助通氣，吸入氧濃度30%～50%，PEEP 5～10cmH2O, VT 6mL/kg。均于ECMO治療后第2天開始啟動聯合俯臥位通氣，每日1次，每次維持時間12h。患者經治療肺功能改善后按照撤機程序撤離ECMO，撤離后仍根據肺部改善情況保持俯臥位通氣，其ECMO治療時間分別為11、15、9d，俯臥位通氣次數分別為21、24、14次。3例患者均經積極治療，病毒核酸轉陰后痊愈出院。

2 護理措施

2.1 ECMO治療的護理

1) ECMO管路的管理。①3例患者在置入右側股靜脈及右側頸內靜脈導管后，均在導管穿刺處皮膚及距離穿刺處10～15cm處對導管進行外科縫線固定，并用泡沫敷料及高粘性無菌敷料覆蓋，遠端沿腿外側繞過膝關節后再次固定，使用3M黏膠型加壓固定帶，管道下方有泡沫敷料墊起保護，避免器械性壓瘡。成立專門的ECMO護理小組，專人護理，責任護士進行床邊交接班時，認真檢查導管的位置、測量導管外露長度和固定情況，以防止脫管的發生。②患者更換體位前先檢查導管固定情況，再由3～5名護士及呼吸治療師協作進行軸性翻身，并注意保護管路防止脫出；如患者出現躁動，可使用約束帶對患者雙上肢及置管側下肢進行保護性約束，同時給予鎮靜治療。③3例患者均常規置入股動脈、鎖骨下靜脈導管，利于血流動力學監測、輸液及抽血，避免在ECMO管路中連接輸液管路進行輸液、抽血等操作，以保持管路的密閉性，防止出現出血或空氣栓塞。該組3例均未出現導管脫落或移位。

2) ECMO壓力及血流量監測。①泵前壓力：測量由股靜脈導管將血液引出體外的壓力，反映靜脈引流是否通暢，如出現導管位置不當、導管打折，或者血容量不足等情況，負壓將會增大。如出現引出血流不暢，一般可見管路抖動、血流量下降，負壓大于30mmHg時常可引起溶血。出現壓力報警應立即查找原因。②氧合器前壓力：測量氧合器前的壓力，一般應不超過300mmHg，壓力過高提示氧合器內有血栓形成可造成溶血，應考慮更換氧合器。ECMO治療開始后由床位護士和ECMO團隊醫生分別每小時記錄1次泵前與氧合器前壓力變化，運行超過1天以后每3h記錄1次。該組患者中有1例出現泵前負壓增加，ECMO血流速下降，引出血端管路抖動，提示引血不暢，經ECMO團隊醫生檢查后發現導管位置不當，調整置管深度后情況改善。

3)抗凝監測。進行ECMO治療時因血液引出體外后需與管路、氧合器等大量非生理性的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法進行抗凝治療。在進行抗凝治療的過程中應密切監測活化凝血時間值，并及時調整肝素用量，以預防血栓形成或出血。具體方法為：置管前靜脈注射負荷劑量肝素25U/kg，ECMO運行期間持續靜脈泵入肝素每小時15～30U/kg，同時每4h監測1次ACT或APTT，并根據ACT或APTT值調整肝素用量，使ACT維持在180～220s，APTT維持60～80s，有活動性出血時，將ACT控制在140～160s，APTT控制在40～60s。采用多功能醫用凝血自動測定儀進行床邊ACT檢測，以便立刻確定調節肝素的劑量。凝血監測由經嚴格培訓后的責任護士按照操作流程操作。

2.2 機械通氣及氣道監護

ECMO治療可滿足機體重要臟器和組織的氧合需求，為了讓肺休息，ECMO治療期間采用保護性通氣肺復張策略。盡量降低機械通氣參數設置，同時充分發揮自主呼吸的生理優勢保持呼吸功能鍛煉，減少機械性肺損傷和發生氧中毒，條件允許盡早停用鎮靜藥，以利于患者痰液引流及防止肺不張。機械通氣盡量采用保留自主呼吸的模式，如雙水平氣道正壓通氣，壓力支持通氣。保持吸氧濃度盡量低于50%，氣道峰壓不超過30cmH2O，控制通氣頻率在10～12次/min，并依照PEEP遞增法調節最佳PEEP。治療過程中由責任護士和呼吸治療師共同密切監測患者呼吸、血氧飽和度變化情況，開始每6h監測血氣指標，根據血氣分析結果調整呼吸機及ECMO參數設置,同時密切監測并記錄患者潮氣量、氣道峰壓、平臺壓、氣道阻力和呼吸系統順應性等，如出現氣道峰壓大于30cmH2O、呼吸頻率大于30次/min，立即通知ECMO團隊醫生，遵醫囑給予鎮靜或肌松處理，以預防氣壓傷等并發癥的發生。本組2例均采用壓力控制輔助通氣，吸氧濃度35%～50%，PEEP為6～12cmH2O，其中1例出現呼吸40～50次/min，遵醫囑聯合應用鎮靜藥(丙泊酚注射液持續靜脈泵入30～50mg/h)和肌松藥維庫溴胺10mg靜脈注射，半小時后患者呼吸頻率控制在30次/min以下。

2.3 ECMO治療過程中俯臥位通氣的護理

重癥人感染H7N9禽流感患者早期肺部病變本質屬于ARDS，早期俯臥位通氣可有效預防肺實變，改善通氣/血流比[3]。但ECMO輔助下患者身體導管繁多，患者均有氣管插管，鎖骨下靜脈導管，股靜脈、頸內靜脈ECMO導管，導尿管，鼻胃管，其中1例還包括胸腔穿刺引流管。因此采取俯臥位通氣難度極大。該組患者在進行俯臥位通氣時均由至少4名護士及1名呼吸治療師共同進行。俯臥位前需準備充分，移除心電圖電極，檢查各管道情況并設計翻身途徑。翻身時，由呼吸治療師負責經口氣管插管及頸內靜脈ECMO導管，1名護士負責ECMO股靜脈引流導管，將患者平移至床單位一側，平行托起，并傳遞給對側護理人員，整個體位軸向轉動在對側護士手臂進行。待患者俯臥位后，平行托起患者，在胸部，雙側髂前上棘位置各放置軟枕，頭部墊軟枕，檢查各導管位置并重新固定。為減少患者不適所有操作在鎮靜狀態下進行。3例患者在俯臥位過程中均未發生壓瘡、管道移位或脫落等并發癥發生。

2.4 基礎護理

為保證ECMO血流量維持在3～5L/min，ECMO治療期間置管側肢體需盡量保持伸直并減少運動，俯臥位時須有專人負責右下肢并妥善放置。為預防壓瘡發生，采取：①于術前給予骶尾、足跟、肩胛、肘關節等骨突及受壓處皮膚用增強透明貼保護。②使用防壓瘡氣墊床，在不影響患者血流動力學穩定及ECMO血流量的情況下，每4h進行1次交替輕度翻身，并用軟枕單側交替墊高。③治療期間保持床單整潔、干燥，防止皮膚潮濕。ECMO治療期間需全身肝素化抗凝，為預防口腔、鼻腔出血和感染，每天2次由責任護士進行患者鼻腔和鼻腔護理，使用復方氯己定漱口液進行口鼻腔沖洗與擦拭。操作時動作輕柔，防止損傷鼻腔、口腔黏膜。④使用多功能口咽通氣道固定氣管插管，以減少對口腔黏膜及舌的損傷。3例均未發生壓瘡，無口腔、鼻腔出血和感染發生。

2.5 并發癥的監測與護理

1)出血的監測與護理。ECMO期間常見的出血部位包括插管部位、手術切口等[4]。該組有1例出現胸腔穿刺后胸腔內出血，予以調整肝素用量，維持ACT在130s后觀察，同時加大ECMO血流量以減少凝血發生，約1d后出血自行停止。因此，在ECMO運行期間，應盡量減少有創操作，防止出血發生，如發生其他部位出血，應嚴格按照出血流程管理，必要時通知醫師，考慮輸血或使用止血藥。

2)栓塞的監測與護理。①每日交接班時檢查并記錄患者的生命體征、肢體狀況等，注意觀察有無缺血、僵硬、皮膚發涼發白等。②每日交接班時使用GCS評分量表評估患者意識狀況，及時發現顱腦并發癥。③每4～6h觀察ECMO循環系統內有無血栓形成，用聽診器聽泵的異常聲音，用手電照射整個體外循環管路，目視下，血栓表現為管路表面顏色深暗且不隨血液移動的區域[5]。該組3例均未出現體內血栓及管路內嚴重血栓形成。

3)溶血的監測與護理。①每4～6h檢查患者尿的顏色，如出現肉眼血尿應立即通知醫生。②監測血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血應立即更換氧合器及管路，嚴重溶血時可行血漿置換。該組3例患者均未出現溶血并發癥。

4)感染的監測與護理。感染是導致ECMO治療失敗的最常見因素，是導致患者死亡的重要原因之一。因此預防感染是ECMO治療期重要的工作。主要措施包括：①將患者置于單間病房，采用新風裝置保持空氣清潔；加強消毒隔離措施，限制人員進出。避免交叉感染。② ECMO管路預沖、穿刺置管及其他各種有創操作時嚴格遵守無菌原則。導管穿刺部位每天使用聚維酮碘溶液消毒液以穿刺點為中心進行螺旋式消毒，消毒范圍大于15cm2，消毒液待干后以無菌透明敷料覆蓋，如有出血或滲出及時更換敷料，保持局部無菌干燥。③加強氣道管理，注意氣道濕化，及時清除呼吸道分泌物，如患者痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引時進行纖維支氣管鏡下吸痰，以防止痰液淤積和肺不張，預防肺部感染。④遵醫囑每日給予洗必泰擦浴2次并預防性應用抗生素，每日監測體溫及白細胞計數。另外，在H7N9病毒核酸未轉陰前，所有人員進出均穿防化服，帶防護目鏡及N95口罩，待病毒轉陰后穿隔離衣進入病房，防止交叉感染發生[6]。該組3例患者均未出現感染并發癥。

3 結語

重癥H7N9禽流感早期疾病進行性進展的本質是急性呼吸窘迫綜合征，VV-ECMO聯合俯臥位通氣可對呼吸功能進行較長時間的有效輔助，改善全身氧合狀況，從而使心肺得到充分地休息，為心肺功能的恢復贏得時間，并有效防治重力依賴區肺組織塌陷的病理改變，兩種治療方法聯合應用專業技術要求高，臨床護理難度大。在ECMO聯合俯臥位通氣治療期間，細化ECMO帶機狀態下俯臥位通氣的治療監測與護理管理，特別是重視并發癥的預防及基礎護理，可為提高重癥人感染H7N9禽流感患者救治率提供保障。